무려 만30이 넘은 나이에 필기-기능-도로주행까지 원트에 합격하고 후기를 남깁니다

기능, 필기는 각각 양재와 강남에서 보았으나 도로주행은 합격을 위해 부안까지 내려갔는데

결론부터 말하면 양재를 비롯한 서울에서 고난이도 코스를 4트-5트해서 할바에야 부안 내려가서 1박2일로 따는걸 강추 합니다! 

부안에 가게 된 계기는 1) 부안에 차가 없어서 2) 친구가 부안에 살아서 3) 서울에서 도로주행 예약을 하려면 적어도 일주일 이상 기다려야 해서 였는데

부안 참길 자동차 운전면허학원은 도로주행 보러 간다고 하면 그 주에 바로! 도로주행부터 시험까지 스케줄을 잡아주십니다

서울 고터에서 타시면 됩니다

참고로 학원은 매우 소수정예로 운영되고 있기 때문에

네이버 안내에 나온 사장님 연락처로 문자나 통화로 연락하셔서 스케줄을 잡으면 됩니다

보통 3시간 도로주행 / 3시간 도로주행 후 바로 시험 이렇게 이틀로 코스를 잡아주시기때문에 사고만 내지 않는다면 1박2일 가능합니다...! 도로에도 차가 없어서 좋습니다~~

홈페이지는 없고 셔틀은 사장님이 있는 곳으로 직접 픽업 오십니다 ^^ 저는 첫날 둘째날 모두 터미널 앞에서 차 탔습니다

운전면허 따는 비용 (6시간 연수 + 시험)은 여느 곳과 똑같은 것 같습니다

<연수>

처음 시작하면 기능시험장에 아무도 없어서 ㅋㅋㅋ 기능시험장을 1시간동안 돌며 좌회전/우회전 연습을 합니다

바로 도로에 나가는 것보다 감을 익힐 수 있어서 좋은 것 같아요!

도로에 나가면 정말 한적합니다~~ 서울과는 절대 비교가 안됩니다

사실 서울에서는 가르쳐주시는지 옆좌석에서 화만내시는지 ㅜ 이렇게 하면 안된다 만 하는데 도대체 어떻게 하라는지 좀 답답했는데 여기는 차도없고 여유로워서 그런지 도로연수 정말 잘 지도해 주십니다...!

서울보다 더 도움이 되는 말씀 많이 해주시고 방금 어떻게 해야했다 이렇게 구체적으로 알려주셔서 정말 도움 많이 되었습니다

<시험>

ABCD 코스가 있고 시험을 하게 되면 시험 직전에 코스 뽑기를 하게 됩니다. 그리고 안내 방송이 나오는데 이것에 맞추어서 운전하시면 됩니다! 길안내/차선 변경 안내도 나옵니다

서울과 다른 점은,

보통은 교차로에 다 횡단보도가 있는데 여기는 없는 코스가 많습니다 ㅜㅜ 일단 시작부터 학원 앞에 교차로를 지나는데 차가 오는지 확인하고 가야합니다

유두리있게 눈치껏 해야해서 오히려 신호알못이고 눈치없는 저는 이부분이 힘들었습니다

코스는 당연히 서울에 비해서 매우 쉽고 무엇보다 도로가 넓고 차가 없어서 운전 자체는 큰 부담없이 할수있습니다. 거대한 기능시험장 안에서 주행하는 기분...

다만 도로에 나와서 꼬리흔드는 강아지 때문에 중앙선 침범해서 가야하거나 갑자기 등장하는 무단횡단러에 당황하실 수는 있습니다 ㅎㅎ

시험 중간중간에 길 모르면 채점관 선생님께 물어보면 되고 유두리...가 필요한 부분도 물어보면 잘 대답해 주십니다. 시골길이라.... 

<총평>

양재 포함해서 서울에서 따시는 분 자꾸 도로주행 떨어져서 여러번 시험보시는 분 많은데...

그냥 맘편하게 한번에 따고 싶으시면 부안에 내려가서 따시는 것 좋은 것 같습니다...!

마지막날 터미널에서 버스 기다리다가 잠시 나와봤는데 온몸에 빨간옷을 입은 분을 만났습니다

현지인 친구한테 물어보니 유명한 분이라고 하더라구요 ㅋㅋㅋ

마지막으로 휴게소에서 만난 고양이와 제친구~

즐거운 부안 여행이었습니다 ^^

Chat GPT가 뛰어난 성능을 보여주면서, chat GPT를 사용한 논문 작성이 늘어나고 있다

나도 영어 첨삭 정도는 chat GPT를 사용했을 때 편하다고 생각하나, 조금 부자연스럽게 말을 하는 경향도 있어서 결국 인간이 검토하는 작업은 중요하다고 생각한다

오늘 친구에게 제보받은 내용인데, chat GPT가 써준 그대로 논문이 발간된 사례를 나에게 공유해 주었다

이미 publish 된 논문이고, 인터넷에 버젓이 나와있는데 아무도 수정하지 않았음에 경악을 금치 못하였다...

reviewer와 editor가 있을텐데...도대체 어떤 수준의 리뷰를 하고 있기에 이런 수준으로 전락한 것인가...

끝까지는 읽어보아야 하는 것 아닌가?.....

거짓말 하는 것이 아니니 아래 링크로 확인해 보아도 좋겠다....

Successful management of an Iatrogenic portal vein and hepatic artery injury in a 4-month-old female patient: A case report and literature review - ScienceDirect

오스트리아 비엔나로 학회를 오게 되어서 학회장 근처인 코트야드 메리어트 프라터/메세에서 하루 머물게 되었다

처음 왔을 때의 룸 컨디션
골드 멤버임에도 룸 업글 대상이 아니라고 사전에 통지받았고
제일 코너쪽 방으로 주셨다

전경이 베스트인지는 모르겠으나 일단 창이 제일 넓은 것으로 이해하기로했다 ㅋㅋ

욕조도 있는데
칫솔이나 다른 어메니티가 하나도 없다 ㅎㅎㅎ
샴푸...린스랑 바디워시만 벽에 걸려있다

그리고 대망의 조식

인당 24유로이고, 신청을 안 해도 가서 룸차지로 올리라고 하고 먹을 수 있다.
1층 구석에 식당이 있다

단촐해 보이지만 하나하나 맛있고 저 삼겹살 모양 햄이 진짜 맛있다

와플 구웠고

다음날 또와서 와플을 구웠는데 잼을 한가득 다 받았다
꿀도 옆에 있으니 다 시도해볼 수 있다

그리고 가장 중요한 뷰!

이런 뷰를 보면서 조식을 먹을 수 있어서 너무 만족스러웠다 ㅎㅎ
같은 메뉴지만 두 번 먹을 정도로 좋았다

저희는 6년 사귄 장수 커플입니다
마침 혼담도 오가고 있고, 결혼을 알아보고 있는데
7주년이 되어가서 커플링을 새로 맞추면서 웨딩반지로도 쓰기로 하였습니다
어차피 맞춰도 장롱으로 간다길래 ㅎㅎ 부담없이 사서 커플링처럼 끼자! 가 되었네요

저희가 처음 맞춘 커플링입니다
그때도 금광에서 우연히 맞추었는데
예쁜 반지 저렴하게 잘 해주셔서 이번에도 다시 맞추러 갔네요 ㅎㅎ

생각보다 반지 종류가 많아서 한참 고민했습니다
저번 커플링은 실반지 같은데 좀 불편하니 잘 안끼게 되더라구요~
나이도 더 들었으니 볼륨있는것으로 알아보기로 했습니다

저희가 1차로 추린 것인데 ㅎㅎ 저기서도 마음에 꼭 들어오는것이 없어 한참 고민했답니다 ㅠ
그러자 사장님이 어디선가 숨겨둔 다른 디자인을 꺼내주셨는데!

이 디자인인데 맘에 들어서 바로 계약해버렸습니다!
착용감도 편하고 데일리로 끼기에도 부담스럽지 않더라구요
저희가 어떤 스타일을 좋아하는지 눈치채시고 추천해주시는 모습이 참 인상깊었습니다  ㅎㅎ

가게에 있던 다른 반지들..
오빠는 제가 이거 끼는동안 처음 맞춘 커플링이 더 예쁘다며 툴툴댔는데
다행히 저희가 고른것은 매우 좋아해주었네요 ㅎㅎ

아직 결혼은 준비단계도 되지 못해서 지금은 커플링겸 웨딩링으로 하려고 하는데
혹시 또 예물을 하고싶으면 다시 방문하게 될지도 모르겠습니다~
저희는 정말 싸게 해주셔서 무게도 꽤 나가는 18k인데 80만원대에 진행했어요!
14케이는 60만원대까지 깎아주셨지만 할인해주셔서 그냥 18로 했습니다

커플링으로도 좋고~
100만원 이하 웨딩밴드 웨딩반지 찾는 커플들에게도 추천입니다!

저는 만족스럽게 진행했는데 블로그 글도 없고 아무도 광고하지 않길래 ㅎㅎ
사장님께서 잘 해주셔서 감사한 마음에 블로그에 올려서 보답해봅니다~

파고다 귀금속 상가의 '금광' 애용해주세요♡♡

1. DSC and DCE (조영제 사용 기법)

DCE는 Dynamic Contrast Enhanced MRI의 약자, DSC는 Dynamic Susceptibility Contrast의 약자이다. DCE는 조영제를 넣고 T1 weighted image에서 밝은 것을 정량화하는 기법이고 DSE는 T2/T2* weighted image를 얻은 후 signal이 얼마나 까맣게 변하는지를 보고 정량화한다. MRI에서는 조영제 concentration과 Signal intensity가 정비례하지는 않는다. CT에서 정량화된 값을 구할 수 있으나, MRI는 상대적인 값을 구하여 해석해야 한다. DCE는 정량화된 값을 구할 수 있다. 조영제가 얼마나 밖으로 샜는지를 구할 수 있으나 blood perfusion에 대한 정량화된 값을 얻기는 어렵다. 

DSC와 DCE의 주요한 차이는 signal intensity의 차이가 있다. DSC는 T2 base image이고, 조영제를 얻은 후 signal intensity가 DCE에 비해 10배 차이가 난다. DCE는 굉장히 작은 신호 차이를 가지고 image 해석을 해야 한다는 의미이다. 보통의 MR scanner에서는 DSC는 routinely 제공하지만 DCE는 routinely 제공하지 않는다. 이는 작은 신호를 가지고 여러 맵을 만들어야해서 재현성과 오차 범위가 커지기 때문이다. DSC는 signal 차이가 커서 조영제가 다녀오면서 큰 signal gap을 보인다. 조영제가 새는 부분으로 contrast leakage가 되고, 얼마나 샜는지에 따라 이미지를 해석할 수 있다.

- DSC

조영제를 injection 후 GRE-EPI 기법을 사용하기는 하지만 spin echo 기법을 쓰기도 한다. 조영제를 넣고 조영제 농도가 우리가 보고 싶은 조직에 pass 하면서 어떤 signal change를 만드는지 본다. 이를 통하여 map을 만들게 된다. 조영제를 넣고 signal이 떨어지면 정상이고, 높아지면 병변(e.g. stroke)이다. 조영제를 넣고 signal이 많이 떨어지는 부분이 정상인데 이 부분을 까맣게, signal change가 안 떨어지는 부분을 하얗게 이미지에 넣는다. 

Tumor에서 DSC를 해석하는 방법을 알아보자. Glioma는 grade가 높아질수록 나쁜 질환이고, 그럴수록 perfusion이 증가하고 CBV 값을 중요하게 생각한다. 또 post RT change를 감별하는 데 DSC를 사용할 수 있다. Radiation에 의한 change일 경우 perfusion, 즉 CBV 값이 증가되는 정도가 적게 나타난다.

- DCE

DCE는 조영제가 BBB에 의해 vascular space에서 extravascular space로 얼마나 샜는지 보는 기법이다. 대표적 기법이 Ktrans, Ve, Vp가 있다. Ktrans는 volume transfer constant between the plasma and extravascular extracellular space(즉 평형상수)를, Ve는 extravascular extracellular space per unit volume of tissue and is also known as leakage space(바깥에 조영제가 얼마나 존재하는지 퍼센트), Vp는 blood plasma volume per unit volume of tissue, which may be a marker of angiogenic activity in a tumor(혈관 안 조영제)라고 생각하면 된다. BBB가 깨지면 Ktrans, Ve가 증가한다.

DCE는 작은 signal로 해석해야 한다는 단점이 있다. 따라서 기본적으로 조영증강이 잘 되는 portion 위주로 해석해야한다. Glioma 같은 tumor에서는 Ve Vp가 둘 다 증가한다. 이에 반해 stroke 같은 경우는 Ve가 증가한다. 

2. ASL(arterial spine labeling) tecnhique

ASL은 우리 몸의 spin을 labeling하여 이미지를 만드는 테크닉이다. Brain으로 가는 모든 혈과는 목을 지나는데, 목의 혈관에 energy를 주면 에너지를 받아서 labeling이 되는 효과를 받는다. water가 brain으로 올라가서 signal을 만들게 된다. 따라서 두 번 스캔하면 CBF를 구할 수 있게 된다. 이 techinique은 T1 based image이고 tissue당 brain T1 계산값이 들어가있다. 따라서 이 수식을 다른 장기에 쓸 수 없다. ASL technique이 쓰이는 이유는 조영제를 쓰지 않아서 같은 환자에서 여러 번 사용할 수 있다는 장점이 있기 때문이다. 신기능이 떨어진 환자에서는 ASL을 사용할 수 있다. 또 ASL은 절대치를 계산할 수 있다는 장점이 있다. 

ASL은 single measurement를 바탕으로 결과가 나오기 때문에 해석에 주의해야 한다. 대표적인 것이 delayed transit time이다. 조영제 injection 후 curve를 만드는데, 어떤 경우에는 brain 혈관에 협착이 있으면 천천히 perfusion이 될지언정 전체적 perfusion volume은 큰 변화가 없을 것이다. 그러나 ASL의 기본 가정은 downslope의 특정 point가 blood flow를 반영하는 시점이라고 대전제를 한다. 따라서 peak가 늦게 나타나는 경우 circulation이 천천이 되는 부위가 perfusion이 더 많이 되는 것처럼 오류를 일으킨다. 이것이 delayed transit time effect이다. 따라서 DSC와 mismatch가 있을 수 있다.

3. SWI (hemorrhage가 까맣게 보인다)

SWI는 이전의 gradient imaging의 upgrade 버전이다. bleeding을 보는 데 sensitive한 technique이다. iron, heme 이외에 calcification도 positive 나올 수 있으나 어느 정도 구분이 된다. SWI는 high resolution 3D gradient echo 기법을 기반으로 한다. phase image + magnitude를 합쳐 만든다.

SWI의 clinical application에는 traumatic brain injur, stroke, neurodegenerative disease, multiple sclerosis, vascular malformation and venous disease, brain tumor가 있다. 그러나 주로 hemorrhage 평가에 많이 이용된다. 특히 brain injury에서는 diffuse axonal injury를 보는 데 이용되는데, multiple microbleed가 SWI에서 쉽게 detection 된다. Amyloid angiopathy는 lobar type bleeding이 성인에서 발견되었을 때 진단하고, SWI가 이를 detection 하는데 유용하다. Venous malformation도 SWI에서도 잘 보인다. Tumor의 경우 GRE에서 small amount of bleeding을 보기 어려우나 SWI에서 쉽게 볼 수 있다. RT change vs. tumor recur를 감별할 때에도, recurred tumor의 경우 내부 bleeding을 갖는 경우가 많이 없다. high-grade tumor라도 dot-like microbleed가 있는 수준이나, RT change에서는 큰 hemorrhage를 관찰할 수 있다. 

이 포스트는 이전에 작성된 MR physics 기초에 대한 포스트에 이어 작성된 글입니다. 1편을 못 보신 분은 아래 글을 참조하세요. 

goldenduck.tistory.com/329

3. FLAIR

FLAIR는 90도 앞에 180도 inversion pulse를 때려준다. 90도에서 180도 pulse까지의 시간을 inversion time (TI)라고 하는데, 이 inversion time을 조절하여 CSF signal을 억제하는 FLAIR 또는 지방을 억제하는 영상을 얻을 수 있다. 180도 inversion pulse를 때리면 vector 방향이 정 반대로 크기는 같은 -Mz 자화의 방향이 생긴다. 이 상태에서 T1 이완이 일어나게 된다. 억제하고자 하는 tissue가 있다면, 해당 조직의 T1 이완을 하다가 Mxy가 생기고 Mz가 0인 시점에 inversion time에 반영을 해주면 해당 조직을 억제할 수 있다. 

4. Gadolinium enhancement

gadolinium을 이용한 조영제를 MR 조영제로 쓴다. gadolinium은 7개의 unpaired electron을 가지고 있는데, 이는 물리학적으로 강한 paramagnetic 을 띤다고 한다. Paramagnetic은 주변 수소의 T1, T2 이완을 단축시키는 효과가 있다(단축되면 T1 high, T2 low로 보인다). 그러나 조영제 농도가 상대적으로 낮은 농도에서는 T1 이완효과가 T2 효과보다 크다. 이 경우 BBB 파괴로 인한 조영제 유출되어 증강되는 경우는 저농도에 해당한다. 고농도의 조영제의 경우(혈관으로 지나가는 고농도) T2 이완효과가 커서 perfusion 영상을 얻을 수 있다. 

조영증강 효과를 높이기 위해서는 이론적으로 (1) 조영제를 많이 주입한다 (2) field strength(Tesla)를 올린다. (3) 조영제의 relaxivity를 높인다 (4) 조영제를 주고 이미징을 하는 시간을 조절한다. 

5. Diffusion-weighted imaging

인체 내 물 분자의 확산 현상을 이용한 영상이다. 불규칙적인 물분자의 확산 운동은 MRI에서 신호 감소를 초래한다. 인체 내 물 분자의 운동 중 거시적으로는 blood flow, CSF motion이 있어 signal void가 나타나게 되고 microscopic하게는 diffusion, capillary perfusion이 있다. 

확산 MRI는 diffusion gradient라는 확산에 의한 신호 감소를 증폭시키는 gradient를 추가로 걸어주는 영상이다. 이 신호를 증폭시키기 위하여 90도, 180도 pulse를 주고 signal을 얻을 때 180도 앞뒤에다가 diffusion 경사자장이라는 강한 자장을 걸어주게 된다. 따라서 Diffusion MRI는 EPI, TSE에 많이 적용하여 쓰게 된다.

6. 기타 terminology

- b value

diffusion gradient의 세기이다. b value가 커지면 커질수록 신호 감소가 커지게 된다. diffusion이 강조되기 때문이고, 이는 diffusion에 의한 신호 감소를 증폭시킨다는 의미이다. Diffusion gradient를 쓰면 확산이 일어나는 모든 조직은 신호가 감소하게 된다. 특히 확산이 잘 되는 CSF가 제일 검게 된다.

- ADC

ADC는 감소를 수학적 계수에 의해 특정 pixel에서 signal을 재서 확산 계수를 계산하게 된다. 정상 brain의 확산 계수 값은 CSF와 뇌조직, 즉 두 개의 확산 계수만 가진다. 

- TRACE(isotropic) diffusion image

우리가 병원에서 흔히 접하는 diffusion image가 바로 TRACE diffusion image가 된다. GM, WM 사이에 확산 계수 차이는 없으나 확산 방향은 차이가 있다. WM는 물 분자의 확산이 fiber 배열 방향으로 일어나고, GM/CSF는 확산의 방향성이 전혀 없다고 알려져있다. 따라서 WM의 확산 방향성을 해결하기 위하여 x, y, z 세 방향으로 gradient를 걸어준다. 확산 운동이 방향성을 갇기 때문에 x, y, z 세 방향에서 걸어주고 averaging 하여 영상을 판독하는데 쓴다. 

diffusion MRI를 가장 많이 이용하는 경우는 acute infarction이다. acute cerebral infarction은 DWI에서 bright, ADC map에서 까맣게 보인다. 이렇게 되는 이유는, 뇌세포 차원에서 볼 때, ischemia가 되면 neuron으로 물이 들어가 cytotoxic edema가 생긴다. Neuron이 swelling 되면 물 분자가 확산할 수 있는 공간이 협소하여 확산이 잘 안되서 상대적으로 DWI에서 bright하게 보이게 된다. ADC는 확산이 잘 되지 않기 때문에 까맣게 보인다. 약 하루 정도까지의 infarction은 DWI, ADC가 정확히 반대로 보인다.

T2 shine through 현상을 알아야 하고, 이는 subacute stage에 잘 나타난다. infarct일어나고 6시간째에는 DWI, ADC가 흑백을 바꾸어 둔 것처럼 보이지만, 8일째 되면 ADC가 정상 조직과 비슷한 정도로 돌아오지만 DWI는 여전히 하얗다. 이 이유는 T2 shine through 때문이다. Diffusion MRI의 signal이 ADC에 의해서만 좌우되는 것이 아니라, T2 signal도 영향을 미치기 때문이다. 

조직 각각의 특성에 따라 T1 relaxation time, T2 relaxation time이 있는데, disease에 따라 이 신호가 바뀌게 된다. T1강조영상, T2 강조영상, Proton density 영상, FLAIR 등으로 이 신호 변화를 잡아내어 이미지화 하는 것이 MRI이다. 

1. T1, T2 relaxation time 

RF pulse를 가하여 proton의 종축 자기화 (Mz)를 횡축으로 눕히게 되면 Mxy라는 vector가 형성된다. Mz가 Mxy로 바꾸어야 MR 신호가 된다. 90도 펄스 직후에는Mxy가 100%, Mz가 0%가 되는 순간이 오는데, 이 순간 T1, T2 relaxation이 시작된다. Mz가 relaxation에서 회복되는 것이 T1이고, Mxy가 100%에서 relaxation 되는 것이 T2 relaxation curve 이다. 동시에 일어나고 서로 독립적으로 일어나고, T2가 T1의 대략 10배 빠르게 회복된다.

조직마다 이완되는 시간이 상이하고 이에 따라 이미지가 얻어지게 된다(fat이 가장 빠르고, 다음 brain tissue, 그 다음 CSF 이다). T1 relaxation time은 Mz가 63%를 회복하는데 걸리는 시간이다. 자장이 세질 경우 (1.5 T -> 3T -> 7T) T1 이완 시간이 길어지게된다.

T2 relaxation도 조직마다 다르다. T1 relaxation이 짧은 조직은 T2도 급격하게 curve가 감소하게 된다. T2 relaxation time은 Mxy(signal)이 37%까지 감소하는 데 걸리는 시간이다. 다만, T2는 자장의 세기에 별 영향을 받지 않는다. Fat이 가장 빨리 신호가 떨어지고, 그 다음 brain tissue, 그 다음 CSF 이다. 

이러한 T1, T2 relaxation time을 그대로 imaging에 반영하는 것이 아니라 scan parameter(TR- repetition time, TE - echo time, TI - inversion time) 등을 조절하여 MRI 영상에 반영하게 된다.

2. TR/TE vs. T1/T2 강조영상

90도 pulse, 180 pulse 주고 신호를 얻으면 이것이 spin echo 기법이다. 한 번으로 영상이 나오면 좋겠으나, 실제 영상을 얻을 때는 통상 수백 번의 RF pulse를 가해야 한다. 결국 수 백 번을 반복하는데 90도 pulse에서 다음 90도 pulse까지의 시간을 TR, 90도 pulse에서 signal 얻을 때까지의 시간을 TE라고 부른다.이렇게 반복하기 때문에 TR이라는 개념이 있는 것이지, 가슴 단순 촬영처럼 한 번에 발생한 RF로 신호가 나오면 TR 개념이 없다. 이 TE와 TR를 짧고 길게 조작을 하게 된다.

- T1

T1 강조 영상은 TR을 짧게 해주어서, T1 값의 차이가 영상에 영향을 미치게 된다(<600ms). TR이 충분하게 되면 Mz가 90도 pulse 회복을 다 하고 나서 pulse가 들어가기 때문에 T1 이완시간이 짧고 긴 것이 영상에 드러나지 않게 된다. 그러나 TR이 짧아져서 조직간 이완시간이 차이가 날 때 pulse가 들어가게 되면, 거의 회복이 다 된 경우에는 두 번째 pulse에 강하게 영향을 받지만 아직 이완이 덜 된 경우는 영향을 덜 받게 된다. 모든 tissue는 첫 번째 90도 pulse에는 강한 반응을 보이나, 두 번째 pulse부터는 T1 이완시간의 차이가 바로 반영이 되게 된다. 수 백번의 반복에 비슷한 현상이 이어진다. 

TE는 짧게 해주어야 T2 값의 차이에 영향을 못 미친다. Mxy가 시간에 따라 감소하는데, 조직간 신호의 차이를 영상에 반영하려면 TE를 길게 해 주어야 한다. 반영하지 않기 위해서는 짧게 한다. T1 강조 영상을 촬영하는 경우에는 짧게 해주어야 한다. 

조영제의 농도가 높아질수록 T1 T2 이완시간이 전부 짧아진다. 이완시간의 차이가 차이가 날 때, 즉 TR이 짧을 때 이미지를 얻으면 조직간 차이가 더 잘 나는 영상을 얻을 수 있다.

- T2

T1과 빈대이다. TR을 길게 하여 T1 값의 차이가 영향을 미치지 못하게 한다 (> 3000ms). TE는 길게 하여 T2 값의 차이가 영향을 미치게 한다. 이렇게 신호를 받으면 조직간 T2 값의 차이가 이미지에 영향을 미치게쯤 한다. TE가 길어야 T2 contrast가 가장 좋게 나온다. 

- Proton density 영상

말 그대로 proton density가 영상에 영향을 미친다. TR을 길게 하고 TE를 짧게 하여 T1, T2 모두 이미지에 영향을 못 미치게 한다. 이는 MSK 영상에서 유용하게 쓰이는데, ligament나 fibrous tissue는 proton density 영상에서 검게 보여서 유용하게 쓰인다. 

다음 내용은 아래 post에서 확인할 수 있습니다.

goldenduck.tistory.com/330

매우 행복한 판독실에 배정된 탓에 첫주는 이것저것 익히고 판독 수를 채울 필요가 없다고 하셔서 

출근하면 병원 시스템을 익히고, 고년차 선생님들과 펠로우, 교수님들이 판독하는 것을 참관하였다. 

모르는 단어가 생기거나 모르는 질환이 생기면 열심히 뒤져보기도 하고...

1년차가 담당한 하찮은 업무들을 힘겹게 하나하나 해보았다. 

아는 것이 너무 없어서 다음 주 정식 판독 루틴에 투입되는 것이 너무 두려웠다. 특히나 모르는 anatomy가 많은 파트는 어떻게 판독문을 준비해가야하나 막막하다.

판독이 의무가 아닌 1년차는 생각보다 널럴하고, 판독실 교수님과 고년차 선생님들도 정시 퇴근을 하는 편이어서 크게 눈치를 보지 않아도 되는 점이 매우 좋았다.

사실 1년차는 스케줄만 널럴하지 이 널럴한 스케줄에 얼른 공부를 해서 바쁘게 살라는 뜻 같다....

오늘은 첫주차의 마지막 날이기도 해서, 시험삼아 판독할 거리 하나를 잡고 교수님께 한 번 봐달라고 하였다. 그런데 내가 너무 판독에 익숙하지도 않고 교수님도 꼼꼼하게 잘 봐주시려고 하다 보니, 나는 판독 케이스 하나를 가지고 3시간이 훌쩍 넘게 붙잡고 있었다. 다행히 첫주는 판독 루틴에 투입되는 주가 아니어서 부담은 덜하지만, 오히려 이렇게 아는 것이 없이 판독에 투입되면 판독 하나를 준비하는데 얼마나 많은 시간을 쏟아야 하나 고민이 들었다.

사실 영상의학과는 몸으로만 따지자면 다른 1년차들, 다른 과보다는 편한 과가 맞지만, nonfunction 으로 졸국하고 싶은 것이 아니라면 이야기는 달라지는 것 같다....

1. 급성기 경색

- hypodense on CT

- DWI 신호증가(초보자도 감지쉬움)

- T1 low signal intensity, 부종, 고랑의 소실

- T2 high signal intensity (발견이 더 쉬운편)

혈관성 부종은 약 1일 후부터 나타나 3-7일 사이에 가장 심해진다. 

2. 아급성기 

1주일이 지나면서 종괴효과와 부종이 감소하기 시작하는 시기

- isodense on CT

- ADC 증가(가성 정상화)

- DWI 신호증가 (T2 신호가 확산강조영상에 영향을 미치기 때문, T2 shine through)

- T1: 출혈성 변환이 고신호

- gyral enhancement: BBB의 파괴로 조영제가 조직 내로 침투되는 것 

3. 만성기 경색

- 3-4주째부터 종괴효과와 부종이 더욱 감소

- 경색 부위에 신경교증(gliosis)나 낭성 변화 진행하며 뇌위축 또는 뇌경화증으로 진행 

- Wallerian degeneration: 근위부 신경세포 및 축삭의 경색으로 인해 나타남

                                  FLAIR상 추체로를 따라 고신호 병변을 볼 수 있다. 

암병동 당직을 맡을 때는유독 말기암 환자들의 경우, 사망선고와 임종에 대한 대비 등 죽음과 관련된 일을 많이 하게 되는 것 같다. 학생 때는 가족들을 다독이고, 진중하게 환자의 상태에 대해서 알려주면서 나쁜 소식을 전하는 교수님들을 보면서 의사라는 직업은 참 멋있다고 생각했는데, 이 역할을 내가 하려니 정말 쉽지 않았다. 

#. O월 O일 사망하였습니다.

당직 시간동안 콜을 받았을 때, 지체 없이 가장 빨리 가야 하는 업무 중 하나는 사망선고이다. 가족들 앞에서 환자가 이제 고인이 되었음을 공식적으로 선언해야 하는 자리이니만큼 언제 하더라도 긴장되는 순간이다. 동공, 호흡, 맥박, 심전도를 주로 확인하게 되는데, 당연히 동공 반사가 없음에도 환자에게 혹시라도 생명의 징후가 있을까 항상 긴장하며 검진하게 된다. 도시괴담 같은 일이지만, 가끔 영안실에서 환자가 깨어났다는 뉴스가 보도되기도 하니 말이다.

죽음에 대한 가족들의 반응은 다양한 것 같다. 죽음을 받아들이지 못하고 의료진을 원망하는 가족들도 있고, 정말 10명 이상의 가족들이 임종을 지키러 와서, 고인의 마지막 순간을 기리고 축복해 주는 경우도 있다. 임종의 순간들을 목격하면서, 많은 사람들이 슬퍼해주고 축복해주는 죽음은 행복한 죽음이라는 생각이 들었다. 유독 많은 가족들이 모여서 죽음을 애도하는 광경을 보면, 고인이 살아있을 적 참 좋은 사람이었겠다는 생각을 은연중에 하게 된다. 

#. 시간이 얼마 남지 않았습니다.

약을 최대 용량으로 쓰고, 산소를 최대 용량으로 틀어도 죽음이 점점 환자에게 다가오고 있다는 사실을 직감하게 되는 때가 있다. 사실 보호자들도 언젠가는 환자에게 임종이 다가올 것임을 알고는 있지만, 시간이 얼마 남지 않아서 임종 준비를 해야 겠다고 말을 하는 것은 정말 쉽지 않은 일이다. 환자의 병력을 대강 파악하고 가서 설명하려고 하지만, 가족들에게 정말 '마음의 준비를 하셔야겠습니다' 라고 입을 떼기까지는 정말 어려웠다. 가족들도 내가 무슨 말을 하려고 하는지 직감하였는지, 다른 가족들을 불러야할지 물어본다. 이렇게 미숙하게 환자의 상태에 대해 전하고 나면, 내가 누군가의 죽음에 대해서 과연 말할 자격이 있는 사람인지 정말 많은 생각이 든다. 한 번은 간호사 선생님도 많이 마음이 안 좋았는지, 안 좋은 소식을 전하고 병실을 나오는 나의 손을 꼭 잡아주었다. 

환자에게 시간이 얼마 남지 않았다고 말을 할 때, 많은 가족들이 '언제까지' 시간이 있는지 물어본다. 오늘 밤을 넘길 수는 있는지, 아직 가까운 가족이 오고 있는데 더 시간이 있는지... 항상 느끼는 것이지만 죽음의 시점은 예측하기 어려운 것 같다. 정말 시간이 얼마 남지 않아서 오늘밤을 넘기기 어려울 것 같은 환자임에도 낮까지 버티는 환자도 있고, 그래도 오늘밤은 넘기겠지 하는 환자가 갑자기 악화되어 임종의 순간을 맞이하는 경우가 있기 때문이다...

#. 더 편하게 해드릴걸

콜을 받고 처음 환자를 마주했을 때부터 이미 환자의 상태가 매우 좋지 않았던 경우가 있다. 간, 뇌로 전부 암이 전이가 되어 있는 환자로 간성 혼수인지 섬망인지, 이미 매우 괴로워하고 있는 환자였다. 옆에서 눈물을 뚝뚝 흘리고 있는 자녀에게 환자의 상태에 대해 설명하고, 심폐소생술 의향에 대하여 동의서를 받는 일은 정말 고역이었다. 나보다 어려보이는 친구가 '편히 보내드리고 싶어요' 라며 눈물을 뚝뚝 흘렸는데, 더이상 설명을 하는 것이 미안하다는 생각이 들었다. 환자가 발버둥치고 있는 모습이 보여서 morphine 5mg(마약성 진통제) 처방을 내고 돌아섰다. 이후에 담당 간호사 선생님께 morphine이 효과가 있었는지 물었으나 효과가 없다고 하셨고, morphine civ(마약성 진통제 지속주입) 또는 ativan(진정제)를 사용할지 고민하였으나 호흡 저하가 오면 사망 시간이 빨라질까봐 그만두었다. 환자의 배우자가 환자의 임종을 지키기 위해 달려오고 있는 중이었기 때문이다. 약 5시간 뒤, 환자가 사망한 것 같다는 콜을 받고 검진을 하러 갔을 때, 환자는 처음 봤을 때와는 달리 평안하게 누워있었다. 사망 선언을 하고 돌아서는데, 약을 더 드려서 가기 전까지 편하게 해드릴걸 하는 후회가 갑자기 들었다. 오늘 처음이자 마지막으로 만나는 사람에게도 이렇게 후회가 드는데, 주변 사람들에게 살아있을 때 잘 해드려야겠다는 생각이 드는 하루였다.