1. 정의

불임의 정의는 1년동안 정상적 부부생활을 해도 임신이 안 되는 것이다.

불임은 두 가지로 나누는데, 원발성 불임과 이차성 불임이 있다.

원발성 불임 (primary infertility)는 처음부터 임신이 안되는 것,

이차성 불임 (secondary infertility)는 아이를 가진 적은 있으나 그 뒤로 불임이 생긴 경우이다.

불임의 빈도는 나이가 많아질수록 높아진다.

실제로 20-24세에는 1년내 피임하지 않을 경우 임신할 확률이 86%에 이르지만, 25-29살에는 78%, 30-34살에는 63%, 35-39살에는 52%로 급감한다.

당연한 이야기처럼 들리지만 이는 35세 이후에는 반절은 불임이 된다는 매우 심각한 이야기이다.

2. 불임의 원인

- 남성 요인

        정자가 수정능이 떨어지거나 수가 적거나 기형이 있는 경우 등. 역류사정의 경우도 해당된다.

- 난소 기능의 저하

난소 기능저하는 어느 나이에나 올 수는 있지만 나이가 많아질수록 오는 것은 너무나 명백한 사실이다.

호르몬 검사를 낼 때, 월경 사이클에 따라서 해석이 상이할 수 있지만 다행히도 AMH (anti-mullerian hormone)은 월경 주기와 관계없이 난소력을 평가하는 좋은 마커이다. 좋다고 말할 수 있는 수치는 3.5 ng/mL 이상, 나쁜 경우는 1ng/mL 미만인 경우이다.

- 배란 요인 (대부분 무배란이 원인이 된다.) 

- 나팔관 요인 (tubal factor)

고위험 : 나팔관 수술을 받았던 경우, 자궁외임신(especially tubal) 과거가 있는 경우

- 자궁 요인

고위험 : 과거에 골반 감염 (PID)으로 치료받았거나, septic abortion 전력이 있거나, 맹장염인데 터졌던 경우

이 외에에도 자궁내막에 용종, 근종, 유착, 기형이 있는 경우. 정말 드물게 생식기 결핵이 있기도;;;

- 자궁 경부 요인 (5% 미만)

- 골반 요인

자궁내막증 (endometriosis) : 자궁 바깥에서 자궁내막 조직이 자라는 것. 복강경으러 진단할 수 잇다.

* endometriosis : presence of endometrial tissue growing outside the uterine cavity, on the peritoneum, ovaries, and rectovaginal septum

- 면역 요인 

여성이나 남성에서 생식기 손상 (여성의 경우 질, 남성의 경우 testes) 원래는 면역작용이 일어나야 하지 않을 곳에 면역 작용이 일어나게됨 (blood-testis barrier 깨지는 경우)

chlamydia, mycoplasma가 일으키는 경우 doxycycline으로 치료하면됨

여성이 불임에 기여하는 비율은 40-55%로 반절, 그리고 남성이 기여하는 비율은 20-30%, 둘 다인 경우는 10-40%에 육박한다.

물론 설명되지 않는 경우도 10-20%정도 존재한다.

여성이 불임의 원인을 제공하는 경우, 배란 기능 이상 또는 나팔관/복막 요인이 가장 많이 기여한다.

따라서 방문시 불임의 원인을 찾기 위한 검사를 필요로 한다.

3. 검사

- 남성

남성의 경우 정액 검사를 하게 된다. 이 경우 2-3일동안 사정을 하지 않고 병원에 방문하여 정액을 제공하게 된다.

건강한 정액의 기준은 다음과 같다.

부피가 1.5ml 이상, ml당 1500만개의 정자수, 32% 이상 운동성(progressive), 4% 이상 정상 형태, WBC는 백만/ml 미만, 면역반응 검사상 반응성 50% 미만 (immunobead or mixed antiglobulin reaction test)

- 여성

여성의 경우 질식 초음파, HSG(hysterosalphingography, 자궁조영술), 호르몬 검사 (FSH, LH, E2를 하고 AMH도 가능할듯), 갑상선 기능검사, GH(성장호르몬), ACTH(부신피질호르몬)

난소 기능의 저하를 살피기 위하여 월경 주기에 따른 여러 검사를 시행할 수 있다.

생리가 시작하자마자 호르몬 검사를 할 수 있다. (serum FSH, MCD 2-3)

ovarian reserve, 폐경에 얼마나 가까운지, 아니면 호르몬 이상이 있는지 확인

생리가 끝나자마자 (MCD 6-13) 자궁난관 조영술 (HSG)를 시행할 수 있다.

자궁 요인 확인. 자궁내막에 용종, 근종, 유착, 기형이 있는 경우 감별

* 자궁내 유착으로 인한 asherman's syndrome

배란기 때에는 성교후 검사를 할 수 있다.

자궁 경부 요인 확인. 자궁 경부의 점액, 얼마나 활동성 있는 정자가 있는지, 그리고 점액과 정자의 상호작용이 올바른지 확인

정상적인 경우 (에스트로겐이 잘 분비되는 경우) 현미경에서 나뭇잎 패턴을 보임 (ferning pattern, 나뭇잎은 그냥 내가 붙인말...)

비정상적인 결과를 보이더라도, 제때 검사를 받지 못해서 검사결과가 이상이 있는 경우가 많으니 재검!

정말 이상이 있는 경우 호르몬 때문인지, 점액 때문인지, 해부학적 요인인지, 감염이 있는지, 약물 때문인지 감별해야함

배란 후에는 배란이 되었는지 확인하기 위해 소변검사 (urine LH) 검사를 할 수 있다.

배란 후 1주일 후에 배란이 되었는지 확인하기 위해 피검사로 황체호르몬을 확인할 수 있다. (serum Progesterone)

생리 거의 직전에 자궁내막 생검을 시행할 수 있다. (MCD 24-28), 배란후 7-12일째

       문제가 있는 이유:  inadequate  FSH secretion, inadequate  follicular  development, abnormal LH secretion, an abnormal  effect  of  progesterone on  the  endometrium 

4. 치료

- Intrauterine insemination (자궁내 정액을 주입하는 방법)

  정자가 약하거나 부족해서 ... 하여튼 특별한 이유로 난자에게 뛰어갈 수 없는 정자를 생성하는 경우 시행

  다만 엄청 적어도 해줄 수 있는 것은 아니고 정자수가 적어도 500만이 넘어야함. 200만 미만일 경우 ICSI로 넘어감.

- intracytoplasmic sperm injection (ICSI)

   정자수가 200만 이하인 경우 (Very  low  numbers  of  motile  sperm)

   정자가 난잦를 뚫을 수 없는 문제가 있는 경우. 정자에 대한 항체가 있는 경우 (antisperm antibody), 수정을 위한 이전의 노력 또는 의료적 행위가 반복적으로 실패한 경우, 사정관이 기형이거나 이상이 있는 경우에 ICSI의 적응증에 해당한다.

- cryopreservation : embryo / oocyte

- gamete intrafallopian transfer: 채취한 난자를 정자와 혼합한 후 즉시 복강경을 이용하여 난관에 넣어준다. 복강경을 이용해야하므로 침습적이어서 잘 안 되는 경우도 있다.

- ZIFT (zygoe intrafallopian transfer) : 난자와 정자를 체외에서 하루 배양해 수정이 되었는지 확인하고 수정란을 복강경을 이용해 난관에 넣어준다. 복강경을 사용해야하므로 침습적이어서 잘 안 되는 경우도 잇다.

- In Vitro Fertilization - Embryo transfer (IVF-ET) 

     시험관 아기의 적응증은 : 나팔관으로 인한 불임, 남성 요인으로 인한 불임, 자구내막증, 면역 요인으로 인한 불임, 설명 되지 않는 불임, 자궁 경관 요인의 불임이 있다.

     Indications for IVF-ET includes : Tubal factor infertility,  Male infertility,  Endometriosis,  Immunologic infertility,  Unexplained infertility,  Cervical factor infertility

     시험관 아기의 과정은 먼저 난소를 자극해서 난소를 채취하고 정액을 체취한뒤 실험실에서 수정을 시켜 자궁에 넣는 것이다.

     Procedure : Ovarian  stimulation -> Ultrasound  guided  egg  retrieval ->   Semen  collection ->  In  vitro  fertilization ->  Embryo  transfer -> Additional  procedure

     * Follicle stimulation : natural cycle, clomiphen citrate, HMG, hCG, pure FSH 등 약물을 사용하여 호르몬 조작으로 난자 배란 유발

     * 합병증 : ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS, 난소 과자극 증후군), 다태임신,  자궁외임신, 골반 감염, Exposure  of  early  pregnancy  to  GnRH agonist

     - 난소 과자극 증후군이란 ?   난포가 너무 많이 성장하면 배란 후 난소에 신생혈관이 너무 많아지면서 혈관 투과성이 증가한다. 이 때 체액에 복강으로 나가서 복수가 차는 현상이 생기는데, 이 때 증상은 복수, 흉수, 호흡곤란 등이다. 체액이 나가면서 혈압 저하, 헤마토크릿 상승, 전해질 이상과 함께 때로 혈전증 증상이 나타날 수 있다. 이 경우 치료는 주의 관찰 (CBC, electrolyte, BUN/Cr), 수액 보충, 알부민 보충, 복수 천자, 혈전색전증(thromboembolism)을 예방하는 것이다.    

     *배란 유도 약제

       i) clomiphen citrate 

       - 시상하부, 뇌하수체의 에스트로젠 수용체에 작용하며, 신호를 원래 호르몬보다 적게 내보내 뇌에서 에스트로겐이 부족하다고 느껴서 FSH 분비를 증가시키게 된다.

       - hypothalamic-pituitary dysfunction

       - 방법 : 생리 2-5일 전에 시작하여 5일간 투여한다.

       ii) gonadotropins : hMG (human menopausal gonadotropin: FSH + LH), urinary FSH, recombinant FSH

       iii) urinary or remombinant hCG - hcG는 난포성장이 목적이 아니고, 충분히 성장시 LH surge를 유발하기 위하여 투여한다. LH와 hCG가 동일하게 작용하므로 값이 더 싼 hCG를 사용한다 - 시상하부-뇌하수체 부전일 경우 사용한다. 또한 클로피멘에 반응하지 않는 hypothalamic-pituitary dysfunction인 경우 사용한다.

- Assisted hatching : 

     indications for assisted hatching include Women  with  thick  zona  pellucidae , Women  who  have  failed  to  achieve embryonic implantation  after  several  IVF cycles,  Women  over  38  years  old,  Women  with  elevated  baseline  FSH levels

5. 난자 채취 과정 (ovum pick up)

   i) GnRH agonist long protocol : 황체기 중반에 GnRH agonist 투여를 시작하여 생리시작 이전에 GnRH 수용체의 하향조절 (down regulation)을 유도한다. 생리가 시작되면 생식샘 자극 호르몬 (FSH or hMG)를 사용한다. 

   ii) GnRH antagonist protocol : GnRH antagonist는 flare 없다는 것이 장점이고, 투여 즉시 FSH, LH를 억제한다는 것이 장점이다. 생식샘 자극 호르몬 투여 4-7일때부터 투여하여 초음파상 난포가 12-16mm에 도달했을 때부터 투여하면 황체호르몬 분비폭발을 받을 수 있다. 

   iii) 난포가 충분히 성장한 경우 (18mm정도) hCG를 투여한다. 또는 에스트로겐의 혈중 농도를 측정하여 난포가 충분히 성장하였는지 평가할 수 있다 (a serum estradiol concentration of 200 pg/mL). 이 때 자궁내막 두께도 8mm 이상이어야한다. hCG는 LH와 수용체를 공유하므로 LH 대신에 사용하여 LH surge를 유도할 수 있다.

   만약 3개 이상의 난포가 보이고 각 15mm 이상의 사이즈를 보일 경우, 난소 과자극 증후군 (OHSS)가 생길 수 있으므로 난소 자극을 멈추고 hCG 투여를 중지해야한다.   

* 과배란을 유도할 때 GnRH agonist를 사용한다. 이를 사용하는 이유는 난포가 성숙하기 전에 배란되는 것을 막기 위해서이다.

<자궁내막 증식증>

1. 정의

자궁내막이 비정상적으로 많이 증식한 상태이다.

2. 임상 증상

비정상 출혈, 특히 폐경기 여성에서 발생할 때 주의깊게 보아야 한다.

자궁내막증을 진단받은 환자는 DCB로 암이 없음을 확인해야한다.

3. 병리학적 분류

simple, complex, atypical-simple, atypical-complex의 네 가지 병리학적 분류를 사용하고 있다.

atypical-complex의경우 암이 될 확률이 29% 이므로 장단점을 따져서 폐경된 여성이거나 임신, 출산을 다 하여서 자궁이 더이상 필요하지 않은 여성의 경우 total hysterectomy를 권장하기도 한다.

4. 위험 인자

에스트로젠에 많이 노출될 모든 상황을 포함한다.

아이를 안 낳거나, 폐경이 늦게 되거나, 비만이거나, 당뇨, unopposed estrogen therapy, tamoxifen therapy (유방암에서), atypical endometrial hyperplasia, Lynch II syndrome 등도 포함된다.

5. 치료

가임력 보존을 위해서는 내과적 치료를 시행하게 된다. 이 때 progesterone을 많이 사용하고, 조직학적 악성도가 더 높을수록 progesterone의 사용 용량도 올라간다.

실패시 자궁 적출이 권고된다.

* progestin therapy : Megesterol acetate (40-60mg/day), 적어도 2-3달동안

<자궁내막암>

1. 정의

emdometrial hyperplasia가 전암 병변이며, 선진국에서 빠르게 증가중인 자궁 체부암의 한 종류이다.

Type 1, 2로 나뉜다.

- type 1은 젊은 가임기 여성에서, estrogen 노출력과 관계되어 생긴다. PTEN, K-ras mutation과 관련이 있다.

- type 2은 나이들고 폐경인 여성에서 더 생긴다. 에스트로젠과 관계 없고, p53 mutation이며 예후가 더 안좋다.

2. 위험 인자

아이 안 낳고, 늦은 폐경, 당뇨, 비만, unopposed estrogen therapy, tamoxifen therapy (유방암 항암화학요법), atypical endometrial hyperplasia, lynch II syndrome 등 estrogen, 즉 에스르토겐에 많이 노출되는 상황이다.

-> 결국 자궁내막 증식증의 위험인자와 동일하다.

3. 임상 증상

비정상 출혈, 특히 폐경기 여성에서 비정상 출혈일 때 주의깊게 보아야한다.

증상이 없는 경우는 5% 미만에 불과하다.

4. 진단

자궁내막 흡인 90-98%의 정확도이고, office에서 실행 가능하다. 

일반적인 자궁경부암 검사 (pap test)는 매우 신뢰도가 떨어진다.

5. Staging : surgical staging이 원칙이다.

stage 1: tumor confined to the corpus uteri

stage 2: tumor invades cervical stroma, bud does not extend beyond the uterus

stage 3: local and/or regional spread of the tumor

stage 4: tumor invades bladder and/or bowel mucosa, and/or distant metastases

수술적 병기설정에서 해야하는 것은, sampling of peritoneal fluid, extra-fascial hysterectomy + BSO, pelvic and paraaortic LND, exploration of the abdomen and pelvis with biopsy, excision of any extra-uterine lesions or metastatic cancer 이다.

그러나 stage 1에서 LN dissection을 광범위하게 해야하는지는 학계에서도 논란이 있다고 한다.

* Indications for selective pelvic and para-aortic LN dissection (꼭 림프노드 절제를 해야하는 경우에 대해서 나열해 보았다.)

- clear cell, serous, squamous, or grade 2-3 endometrioid (특정 조직학적 타입에 해당되는 경에는 LN dissection이 권고된다.)

- myometrial invasion 50% 이상 (invasion이 많을수록 dissection이 권고된다.)

- isthmus-cervix extension (위와 같은 맥락이다.)

- tumor size bigger than 2 cm (암의 크기가 클수록 invasion될 확률이 더 높을 것이다.)

- extrauterine disease

6. histololgy

- endometrioid 80%

- mucinous 5%

- papillary serous

- squamous

- clear cell

7. 치료

- 방사선 치료는 adjuvant treatment로는 가장 효과가 좋다. 또한 수술 불가능한 환자에서 매우 효과적이다.

Grade 3, deep myometrial invasion, lymph node metastasis는 EBRT 가 도움이 된다.

vaginal cuff 만 할수도, pelvic EBRT를 할수도 있다.

- 항암화학요법을 할 수도 있다.

- 관찰만도 가능한 경우가 있다. 1a G1, G2의 경우에 관찰을 할 수 있다.

다만 관찰할 수 있는 조건은 다음과 같다. 다음 중 하나라도 해당하지 않는다면 관찰로 끝나서는 안된다.

no myometrial invasion, no cervix/isthmus invasion, negative peritoneal cytology, no lymphovascular invasion, no evidence of metastasis, 즉 LN dissection이 필요할 정도도 아니고 tumor 자체도 작아서 심각해보이지 않는 경우만 적극적인 치료보다는 경과관찰을 하는 것 같다.

alcohol : Fetal alchol syndrome과 관련.

ACEI : 일반적 고혈압약 성분에 많이 포함되어있음. 임산부는 hydralazine을 먹어야함.

aminopterin

androgens

bexarotene

bosentan

carbamazepine : 항간질약

chloramphenicol

chlorbiphenyls

cocaine

corticosteroids : 스테로이드

cyclophosphamide

danazole

Diethylstilbesterol(DES) : 조산의 위험성도 증가시킴

Efavirenz

etretinate

Isotretinoin : 자연적으로 섭취하는 (당근 등에서) Vitamin A는 기형을 일으키지 않는 것으로 알려져있지만, 영양제 등으로 보충할 시 과량 복용시 기형 유발함

Leflunimide

Lithium : 조울증 약

Methimazole

methyl mercury

MTX : 항암제, 류마티스 약제

mycophenolate

paroxetine

penicillamine

phenobarbital

phenytoin

radioactive iodine

ribavirin

streptomycin

tamoxifen : 유방암에서 항암치료제. 여성호르몬을 억제하는 것이 주 기전이다.

tetracycline

Thalidomide : 예전에 난리났던 입덧 치료제...

Tobacco

Tretinoin

Trimethadione

Valproic acid

Warfarin : 항응고제

약물이 태아 기형을 일으킬 수 있다는 사실은 잘 알려져 있지만

동시에 유산을 유발할 수 있다는 사실은 많이 알려져 있지 않은 것 같다

왜냐햐면 유산을 유발하는 시기는 수정 뒤 첫 2주 내이기 때문이다.

이 시기는 "all or none period"라고 불리며, 태아가 생존하거나/죽거나 둘중 하나라는 말이다.

약물이 위해를 가했을 때 그 위해가 심각하면 유산되며,

위해가 심각하지 않을 경우 도리어 재생되며 정상적으로 태아가 성장하게 된다.

따라서 임신 초기에 모르고 위해가 되는 약을 먹는 경우, 아기를 잃을 수 있다.

사실 감기약의 성분이 이전에 올린 리스트에 포함되어 있지는 않다... 실제로도 약으로 인해서 태아 기형이 생기는 경우는 1%도 안되므로 감기약 먹었다고 너무 걱정하지 않아도 될듯하다.

결론 : 임신 가능성이 있다면 약도 주의해서 먹어야한다.

1. 정의

단일 융모막 쌍둥이의 25% 이상에서 일어나는 현상으로, 공유하는 태반 내의 동맥과 정맥의 연결이 생겨 피가 한 태아에서 다른 태아로 향하는 불균형적인 현상이다.

2. 증상

피를 주는 아이에서는 빈혈과 성장 지연이 나타나고, 피를 받는 태아에서는 적혈구 증가증이 나타남. 따라서 주는 태아는 창백해 보이고, 받는 태아는 다혈성의 외관을 보인다.

피가 많으면 좋을 것 같지만 막상 예후는 받는 태아가 더 나쁘다.

3. 진단

- 1) 체중이 15-20% 차이날 때, 2) 혈색소치가 5g/dL 이상 차이날 때, 3) 작은 아이가 빈혈을 보일 때, 4)  양수량에 차이가 날 때 (받는 아이의 최대수직공간이 8cm 이상이거나 주는 아이의 수직공간이 2cm 미만인 경우) 의심할 수 있다.

임상적으로는 임신 중반기에 주는 아이에서 양수과소증이 발생하여 성장 지연, 폐형성증이 발생하고, 받는 아기에서는 양수과다증이 발생하 조기파수나 심장기능상실이 발생한다.

쌍둥이간 수혈증후군의 약 10%에서 주는 아이가 수종성 변화를 거친다.

4. 예후

예후는 매우 나쁘다.

TTTS가 있는 쌍둥이에서는 뇌손상(cerebral palsy, microcephaly, porencephaly, multicystic encepahlomalacia), 일측 태아의 사망, 조산으로 인한 신생아 사망 등의 합병증이 있을 수 있다.

5. 치료

amnioreduction, septostomy, laser ablation, selective feticide 등을 시행한다.

6. TTTS staging

1단계 : 수혈자 태아 양수 (최대수직공간 > 8cm)와 공혈자 태아 양수 (최대수직공간 < 2cm), 공혈자 태아의 방광이 보인다.

2단계 : 공혈자 태아의 방광이 보이지 않는다.

3단계 : 심각한 도플러 초음파 이상 소견이 하나 이상 보인다. 심각한 도플로 소견은 아래와 같다.

제대동맥에서 이완기 혈류속도가 없거나 역류하는 소견을 보인다.

정맥관(ductus venosus)의 역류하는 소견을 보인다.

파동성 제대정맥(pulsatile umbilical vein)을 보인다.

- 공혈자 태아의 방광이 보여도 진단가능하다.

4단계 : 태아에서 복수 혹은 태아 수종이 의심될경우이다.

5단계 : 한 태아 이상 사망했을 경우이다.

*임신 초기에 태아 사망시 생존아의 위험을 증가시키지는 않지만 임신 후기에 사망시 모체에 응고장애(DIC) 유발가능하다.

<다운증후군>

1. 임신 제 1분기

먼저 목덜미 두께 측정 (NT 3.5 mm이상 )하고, 동시에 혈청검사를 시행한다.

-> 만약 위의 검사에서 기형이 의심될시 정밀 초음파 검사 (targeted US) 또는 유전자검사 (fetal karyotypng)를 시행할 수 있다.

임신 제 1분기의 혈청 검사는 materal serum hCG or free-beta-hCG, PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) 를 측정하는데, 임신 제 2분기에 측정하는 혈청 검사와는 다르다.

한가지 더 주의할 점은 double marker, 즉 materal serum hCG or free-beta-hCG, PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A)는 임신 제 1분기에 모든 산모를 대상으로 실시하지만 그 외에 임신 제 2분기에 실시하는 triple, quad test는 35세 이상의 다운 증후군 아이를 낳을 확률이 높은 산모에게 권고된다.

2. 임신 제 2분기 : 임신부 혈청검사, 초음파 검사

혈청검사는 다중표지자 선별검사는 두 가지로 나뉜다.

 - triple test는 serum AFP, hCG, unconjugated estriol 세 가지를 측정하게 된다.

 - quad test는 serum AFP, hCG, unconjugated estriol, 즉 triple test에 inhibin A를 추가하여 총 4가지 항목을 측정하게된다.

만약 선별검사 양성인 경우, 양수천자를 시행한다.

선별검사 양성이더라도 다운증후군일 확률 6%이니 산모에게 너무 겁을 주지 않는 것이 중요하다.

3. 초음파 소견

- 제 1분기의 초음파 소견은 NT(neural translucency) 증가와 코뼈가 안보이는 것이다. (nasal bone absent)

- 제 2분기의 초음파 소견은 echogenic bowel, shortened extremity, intracranial calcification, renal pelvis dilatation, clinodactyly, brachycephaly, flat faces, widened iliac angle이다.

<신경관결손>

1. 정의

척추가 태생기동안 융합이 불완전하여 발생한 척추 이분증으로, 그 종류는 anencephaly, spina bifida, cephalocele 등이 있다.

2. 위험인자

알려진 대표적인 위험인자로는 multifactorial inheritance (MTHFR gene mutation), 1형 당뇨, 고체온, 항경련제 (valproic acid, carbamazepine)등이 있다.

 - 신경관 결손을 동반하는 유전 증후군은 Meckel-Gruber, Roberts-SC phocomelia, HARDE 등이 있다.

3. 예방 : NTD 위험성이 있는 경우 4mg의 엽산 복용. 일반 임산부는 400 ug의엽산을 복용한다.

위험성이 있는 산모는 과거에 신경관 결손 아이를 낳았던 산모 외에도 항간질약 등 folic acid 합성/흡수를 저해하는 약물을 복용하는 산모도 포함된다.

4. 선별검사

AFP는 임신 초기에 태하의 난황낭(yolk sac)에서, 후기에는 태아의 소화관과 간에서 생성된다.

AFP는 태아의 혈청과 양수에서 13주까지 급격하게 진행하다가 이후 급격히 감소한다.

모체 혈청에서는 임신 12주 이후에 임신 주수에 따라 증가하고, 특히 open neural tube defect에서 증가한다.

따라서 모체 혈청에서의 AFP 검사는 임신 15-20주 사이에 이루어진다.

중앙값의 배수인 MoM으로 보고한다.

체중, 인종, 당뇨병 유무, 임신 주수, 태아의 수에 따라 AFP 값이 달라진다.

상한 기준치 2.0, 2.5 MoM을 이용한다.

태아단백이 증가된 경우는 초음파검사를 통해 임신주수, 태아생존여부 (죽어도 AFP 높아짐), 태아 수 등을 확인!

2.5-3.5 MoM 이상이면 다시확인해야한다.

3.5 이상일시 다시확인 필요 없다.

* 원인 불명으로 태아단백이 증가한 경우는 저체중, 양수과소증, 태반조기박리, 태아사망 등 불량한 주산기 예후 등을 생각해볼 수 잇다.

5. 다음 검사

- 만일 선별검사에서 neural tube defect가 의심되는 경우에는 정밀 초음파 검사를 시행해 볼 수 있다. 이를 통해  무뇌아, 두부결함, 척추결함을 진단할 수 있다. 이 때 초음파에서 보이는 특징적인 사인들은 lemon sign, decreased BPD, ventriculomegaly, obliteration of cisterna magna, banana sign 등이 있다.

- 확진을 위해 양수내 AFP와 핵형 분석 위해 양수천자를 시행할 수 있고 (15-20주), 이 때 acetylcholine esterase 검사를 시행한다.

6. 관리

무뇌아는 뇌가 없으므로 생존 가능성이 없다고 보는 것이 맞다. 따라서 무뇌아가 확실시될 시 (초음파에서 보인다.) 임신 중절, 즉 유산을 하게 된다.

태아 척추의 단일기형일시 다른 과와의 연계하에 관리하게된다.

만삭 분만이 원칙이고, 뇌실 확장이 급격히 진행되면 그 전에 분만을 해야한다.

그리고 한 번 무뇌아를 뱄던 산모는 그 다음 임신에 엽산을 다른 산모가 먹는 양의 10배를 먹도록 권고된다.

이 때 권고되는 엽산 섭취량은 4mg이다.

의료인을 위한 유튜브 링크 : https://youtu.be/6TrnNGYFvR4

HSIL.pdf

자궁경부암은 인유두종 바이러스에 의해 생기는 것으로 알러진 여성의 생식기 암이다

자궁 경부암은 증상이 없기 때문에 pap smear, 즉 자궁 경부암 검사를 통해 최근에 조기에 발견되고 있다.

HSIL은 고등급 형성이상을 동반하는 비정상 세포를 의미하는 결과로, 전암병변을 동반하고 있을 가능성이 매우 높고 심지어 추가 검사시 암이 발견될 확률이 2%나 된다.

따라서 HSIL이 검사 결과일시, 자궁 경부를 절제하거나 필요시 검사를 통해 정확한 진단을 받고 그에 따른 치료를 받는 것이 중요하다.

HSIL is the Exam result of pap smear, which has the highest risk of developing into cancer.

1. Definition

HSIL stands for high grade squamous intraepithelial lesion.

2. Significance

As can be expected from its name, it is a precancerous lesion and most of the time, needs immediated treatment.

In patients with HSIL, Five-year cervical cancer risk is 8% in women who is older than 30 years old. 

Up to 2% of women with HSIL results are diagnosed cervical cancer at colposcopy.

2. Management 

So, how should HSIL be managed?

HPV is an identified cause of cervical cancer, and is found in almost all neoplasm. 

In HSIL, HPV negative is uncommon, but even though it is so, the patient still carries a high risk of cervical neoplasm.

For this reason, HPV testing is not recommended.

Rather, Since HSIL carries high risk of cancer, an excisional procedure such as cone biopsy or LEEP or an ablative procedure such as cryotherapy or CO  ₂  laser may be conducted.

HSIL frequently accompanies histology result of CIN2 or 3, which necessitates treatment such as ablation or excision.

* young women 

In case the patient happens to be young, like in early twenties or younger, an option is to follow-up for up to 24 months and treat only if the HSIL persists . This is because treatment may result in adverse outcome in pregnancy and fertility. 

And there actually is evidence that CIN-2 or 3 may regress in six months in young women. 

However, it turns out about half of these women carry HPV-16. 

Therefore, it is important for a doctor to balance the benefit and adverse outcomes in these young women. 

Colposcopic findings and HPV testing may help this decision.

3. Comments

Cervical cancer is not a disease that pops up from nowhere. Rather, it takes a course of developing into a cancer.

Screening with pap smear is to help identify precancerous lesion in the early stage and treat them as early as possible.

This is the end of the video for interpreting cervical neoplasm. I hope this video helped your understanding with pap smear.

See you again witih other series of video!

ASC-H.pdfASC-H.pdf

의료인을 위한 유튜브 링크 : https://youtu.be/88VQA1B_8ak

자궁경부암은 인유두종 바이러스에 의해 생기는 것으로 알러진 여성의 생식기 암이다

자궁 경부암은 증상이 없기 때문에 pap smear, 즉 자궁 경부암 검사를 통해 최근에 조기에 발견되고 있다.

ASC-H는 비정형 세포로, 고등급 형성이상 암을 배제할 수 없는 결과이다. 

다른 결과와 달리, 인유두종 바이러스와 관련이 있을 가능성이 매우 높으며 조직검사에서 전암병변이 많이 발견된다.

이 결과가 나온 모든 환자는 질확대경검사 대상이 되며, 상피내 병변이 발견되는 경우 절제 등의 치료를 필요로한다. 

ASCH is the result of pap smear that sounds rather quizzy. 

1. Definition

Asch stands for atypical squamous cells, cannot exclude high-grade

As is obvious from its name, asch carries higher risk of cervical  neoplasm, but lower than Hsil

2. Significance

As is well known, HPV is the identified cause of cervical neoplasm. 

In other test results, running the HPV test was a recommended step in other results introduced in my other videos.

However, in case of ASCH, HPV testing is deemed inappropriate because HPV detection rate is very high in ASCH.

Even though the HPV test turns out to be negative, 5-year cancer risk amounts to 2%. 

3. Management

Then how should ASCH be managed? 

Regardless of age and risk stratification, colopscopy is recommended. 

Again, HPV testing is not recommended.

Mostly, the histology result will be CIN2-3, which needs treatment.

The patient may be treated with either an excisional procedure such as cone biopsy or LEEP or by an ablative procedure such as cryotherapy or CO  ₂  laser

4. Comments

Cervical neoplasm is mostly asymptomatic. However, with adequate screening and diagnosis, its survival is increasing. 

For further study on this subject, my previous videos are recommended.

Thank you for listening and I'll come back again to finally talk about HSIL. See you