학생 때 응급실 턴이나 수술방 턴을 정할 때, 나는 항상 피를 보지 않는 쪽을 택하려고 애썼다

다친 사람들은 보는 것, 상처를 보는 것 자체가 스트레스를 주었기 때문이다

인턴으로서 응급실에서 근무할 때에도 나는 다친 사람들을 보기를 꺼렸고, 다른 일을 하며 위기를 넘기곤 했다.

나는 매우 감수서이 풍부한 사람이고, 그렇기 때문에 의사라는 직업에 걸맞지 않는다고 생각을 했다

그러나 인턴 생활을 하면서 노출을 피할 수 없는 순간들이 오기도했다

썩은 발가락을 소독하는 작업, 잘린 발을 보고 세척하는 일, 반은 잘리고 반은 썩어 문드러진 손을 소독하는 일들...

이전만 해도 상상할 수 없는 일인데, 이제는 척척 일을 해내는 나를 보며 오묘한 느낌이 들었다

의사로서 성장하는 것은 마음이 돌처럼 굳는 일인지 문득 생각이 들었다

썩은 사지를 소독하기 전에 붕대를 벗기는 일은 매우 두려움이 고조되는 일이다

한 번도 보지 못한 환자의 소독은 더더욱 그렇다

얼마나 징그러울지, 병실에서 소리를 지르면 어떡하나 생각하는 순간, 붕대와 함께 사지를 감싸던 솜이 뭉텅 벗겨져나갔다

일부는 뼈가 드러나고 일부는 이미 잘려나갔으나 미처 희망을 놓지 못한 까만 손가락이 드러났을 때,

마음이 철렁하기는 커녕, 비현실적이고, 흥미롭고, 마치 미이라 같다고 생각이 들었다

보기 싫은 것을 치우듯이 슥슥 소독을 하고 다른 업무를 보고 있을 무렵

부모님으로 추정되는 늙은 남성이 와서 내가 소독한 환자의 붕대에 싸인 팔을 붙잡고 흐느끼고 있었다

그제서야 내가 소독을 하던 사람의 나이가 채 40이 안되었다는 사실을 실감했다

부모님의 슬픔 속에서 아주 잠시동안, 상실감과 애석함에 공감하며 나는 유유히 병실을 빠져나왔다

누군가는 단 1초도 마주하고 싶지 않은 현실을을 계속 마주하며 덤덤하게 살아가는 나의 모습이

그 모습이 내가 매일 마주하는 미라같은 손가락보다 미라같다는 생각이 들었다.

그렇게 오늘도 나는 누군가의 안타까운 사연보다는 나에게 주어진 과업이 과중함에 분개하며 매일매일을 살아가고 있었다.

마취과에서의 1달을 돌아보면 모든 의료진들이 환자를 격하게... 깨우는 모습이 가장 인상깊었던 것 같다. 처음에는 마취에서 빨리 깨라고 하나 보다 정도로 생각했고, 진통제도 그저 환자가 아파하니까 준다고만 생각했었는데, 교과서를 읽어보고 회복실에서는 꽤나 중요한 일을 하고 있음을 깨닫는 계기가 되었다. 마취과 현장의 생생한 풍경과 교과서 내용을 잘 배합해보려고 노력해 보겠다.

-  Miller’s anesthesia, PACU care  부분 참조

1. “으아아악” “펜타닐 50 주세요”

마취과에서 자주 보는 풍경 중 하나는 환자가 통증을 지속적으로 호소하면, 간호사 선생님께서 “ ~~ 수술받고 ~~한 환자 지금 통증 몇 점 호소하십니다” 라고 치프 선생님께 보고하는 상황이다. 마취과 선생님들은 환자의 통증 정도, 그리고 지금까지 어떤 진통제를 썼는지를 보고 다른 종류의 진통제를 쓰는 것 같았다. 아직까지 몇점에는 주로 어떤 진통제는 쓴다 이런 법칙은 잘 모르겠다.

마취과학 책에는 통증이 지속될 경우, 염증 매개 물질이 통증 감지기(nociceptor)를 민감화 (sensitization) 시켜서 통증의 역치가 감소하고 통증 신호의 방출률 및 기저 방출률이 증가하게 한다고 나와있다. 말초에서의 강한 통증 자극은 중추의 통증 감지를 민감화시킬 수 있다 (central hypersensitivity). 이 통증 자극은 척수 후근(dorsal horn)의 기능적 변화를 일으켜 수술 후 통증이 더욱 큰 통증으로 느껴지게 할 수 있다.

따라서 조절되지 않는 통증은 그 자체로 더 큰 통증으로 발전할 수 있다.

<수술 후 통증의 급성기 영향>

1) 신경내분비적 스트레스반응(neuroendocrine stress response)

- 증가된 교감신경계 작용

- 증가된 카테콜아민과 이화호르몬(catabolic hormone) 분비: cortisol, adrenocorticotropic hormone, ADH, glucagon, aldosterone, renin, angiotensin II 

- 합성호르몬 분비의 감소 (decreased secretion of anabolic hormone)

- 염분과 수분의 축적

- 혈당, 자유지방산(free fatty acid), 케톤체, 젖산(lactate)의 증가

- 스트레스 반응은 수술 후 과응고상태에 기여(hypercoagulability): 깊은정맥 혈전증, 심근경색 등을 유발

- 스트레스 반응은 수술 후 면역 억제에 기여하여, 이는 수술 범위와 상관이 있다.

- 수술 후 스트레스 반응에 의한 고혈당은 수술 상처가 아무는 것을 지연시키고 면역계를 억제

- 조절되지 않은 수술 후 통증은 교감신경계를 활성화하여 사망률을 증가시킨다. 교감신경계가 활성화되면 심근의 산소 소모량이 증가되어 심근경색을 유발시킬 수 있다. 또한 관상동맥을 수축시켜 심근에 산소 공급량을 줄일 수 있다. 교감신경계의 항진은 소화기계의 기능이 돌아오는 것을 지연시켜 마비성 장폐색(paralytic ileus)를 일으킬 수 있다.

- 수술 후 통증은 척수 반사의 저하를 가져오는데, 특히 phrenic nerve의 활동성을 저하시켜 호흡이 제한될 수 있다. 수술 후 통증 조절이 잘 되지 않는 환자는 숨을 덜 쉴 수 있고 따라서 호흡기계 합병증이 호발할 수 있다.

<수술 후 통증의 만성 영향>

- 수술 후 만성 통증 (chronic postsurgical pain, CPSP)

- 수술 후 통증이 심할수록 CPSP로의 이행 확률이 높다. 수술 후 통증이 심할수록 말초와 중추신경이 통증에 대해 더 민감해지는 변화를 불러오게 되고 이는 만성 통증으로 이행된다. 따라서 수술 후 통증의 조절은 수술 후 환자의 장단기적 회복에 영향을 미칠 수 있다.

2. 덜덜덜

수술을 마치고 나온 환자들 중 온 몸을 심하게 떨고 추워하는 환자들이 많다. 이 때 치프 선생님이 데메롤을 처방하며 따뜻하게 가온을 지시하는 것을 볼 수 있다.

3. “환자분 수술 끝났어요 자면 안돼요! 숨쉬세요”

정말 가장 많이 듣는 말 중 하나이다. 마취가 끝나서 비몽사몽한 환자들은 영문도 모른채 혼나야 하고 이 광경이 처음에는 좀 재밌기도 했는데, 사실 의학적 근거가 있는 매우 중요한 처치였다.

수술 후에 기도가 막히는 가장 흔한 원인은 인두근육(pharyngeal muscle)의 힘이 감소하기 때문이다. 마취 시 근신경 차단(neuromuscular blockade)가 이루어지는데, 이 때 마취에서 가장 회복이 느린 근육이 구인두근육이다. 환자가 깨어 있는 경우 인두 근육은 수축하고 횡격막이 음압을 만들어 기도를 유지할 수 있지만, 환자가 자는 경우 인두근육의 활동이 저하되고 기도를 막을 수 있다. 

회복실에서 환자를 격하게 깨우는 모습을 볼 수 있는 이유는 호흡 저하로 환자가 정말 위험해질 수 있기 때문이다 (!)

4. 손에 붙은 소아용 심전도 리드, “TOF 튀겨볼까요?”

내가 아는  TOF 는  tetralogy of fallot 밖에 없는데 마취과학 교과서에 따르면 이것은 train of four의 약자이고 (그런데 뭔지 모르겠음) 자극을 주었을 때 엄지 근육 (adductor pollicis muscle)이 잘 반응하는지 보아서 마취에서 잘 깼는지를 확인하는 지표이다.

이는 깨어있는 환자에서 근신경의 차단이 얼마나 회복되었는지를 확인하는 방법 중 하나이다. 근신경 차단의 회복을 확인하는 방법에는 사실 주로 임상적 지표가 확인되는데, 손을 꽉 쥐는 힘, 혀를 내밀 수 있는지, 침대에서 발을 들 수 있는지, 머리를 5초간 들 수 있는지를 보면 된다고 한다. 머리를 5초간 드는지는 환자가 기도를 스스로 유지할 수 있는지의 여부와 가장 연관도가 높다고 한다.

가끔 기도 삽관을 빼지 않은 채로 튜브를 물고 회복실로 오는 환자들이 종종 있는데, 이 때 선생님들이 “환자분 눈떠보세요, 손 꽉 쥐어보세요”를 확인하는데, 삽관을 빼도 환자가 기도를 유지하고 스스로 숨을 쉴 수 있는지를 판단하는 임상적 지표를 확인하는 것이었나보다.

5. 슈가 주세요

sugar가 아닌 이것은 sugammadex라는 약물로, 마취가 잘 안 깨는 경우 주는 약물이다. 대신 마취가 매우매우 격하게 깨면서 주변 의료진들이 힘들어지는 광경을 간혹 목격할 수 있다.

6. 산소공급

수술 후 호흡이 저하되어 산소포화도가 떨어질 우려가 있으므로, 산소 마스크를 모든 환자에게 적용한다. 또한 수술 전후로 산소를 공급하는 것이 항구토제(ondansetron)만큼 수술 후 구역구토 (PONV) 예방에 효과가 있다고 한다. 

그 외에도 산소공급은 대장 수술 후 수술 상처 부위의 감염을 낮추는 등 기타 이점이 있는 것으로 나타나고 있다.

회복실에서 많이 들은 말 중 하나는 “숨을 크게 안 쉬면 병동 올라가서 토하고 힘들다” 라는 것이었는데, 무슨 말인가 했더니 산소 공급이 충분히 되지 않으면 수술 후 구역 구토에 시달릴 확률이 높다는 아주 의학적인 말이었다. 그렇지만 숨을 잘 쉬는것과 관계 없이 구역 구토에 시달릴 환자들은 매우 힘들어하고 약도 맞고 병동으로 올라가시는 것 같다.

7. 인턴쌤 EKG 찍어주세요

회복실은 본래 병동과 달리 평화로운 곳이지만, 심전도가 이상하게 보이는 환자는 인턴을 매우 귀찮게 할 뿐만 아니라 여러 선생님들을 걱정시킬 수 있다! 교과서에 따르면 심전도 시앙이 있으면 심근경색을 배제해야 하고 (주고 ST, 또는 T wave change 있을 때 ) 이 때 troponin 검사와 12리드 심전도를 찍어야 한다.

근데 사실 심근경색이 아니더라도 부정맥 등 심전도 이상이 있는 환자들은 전부 심전도를 찍었던 기억이 난다.

물론 병원마다 다르기는 하겠지만 인턴 의사의 업무를 나열해 보겠다.

의대는 6년 의전원은 4년의 힘든 공부를 마치고 무언가 내가 임상적으로 중요한 결정을 내릴 것이라면 아주 큰 오해..... (오히려 결정권이 없어서 다행이라고 생각할 때가 많다.)

1. 드레싱 (소독)

붕대를 제대로 못 감으면 (특히 전문간호사보다 못 감으면) 환자 및 보호자들에게 엄청난 원성을 들을 수 있다. 피부에 달라붙은 반창고를 뗄 때 환자가 매우 아파한다...

2. 처방

절대 내 자의로 처방을 내는 것이 아니고 처방 메세지가 날아오면 그대로 처방한다. 그대로 처방 안해주면 간호사쌤에게 전화가 온다. 가끔 이 처방은 누가 내는 것인지 정말 궁금하다. 주치의 선생님? 교수님? 사실 간호사 선생님께서 자의로 판단하고 넣어도 나는 아무것도 모르니 처방할 수밖에. 이런 식이면 간호사 선생님께 아이디를 주는 것과 무엇이 다른가 싶다 ㅋㅋㅋㅋㅋ

한번은 아이에게 투여하는 진정제가 성인의 표준 양보다 두 배 이상 오더가 들어가 있길래 "이거 너무 많은 것 아닌가요? 라고 물었더니,

돌아온 답은... "선생님, 판단은 우리가 해요."

ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ 넹

+언젠가 한번 바셀린 응급 처방이 들어왔다며 동기가 엄청 웃은 적 있다. 올리브영에 뛰어갔다 오는 것이 빠를 것 같은데 말이지...

3. 소변 빼주기

정말 이것 때문에 잠에서 깨면 자괴감이 말이 아니다. 소변을 어떻게 빼냐면...말그대로 요도에 소변줄을 넣어서 수동으로 빼는 것이다 (NOOOOOO)

영구적으로 넣는 소변줄의 모식도는 아래와 같고, 그냥 빼달라 할때는 관을 넣어서 소변을 빼고 관을 뺀 후 끝이다.

이걸 처음 접하는 환자들의 반응은 ... 놀라움 + 고통에 가까울 것 같다.

도대체 이 일을 왜 해야하냐 (왜 소변을 못 보냐) 라고 묻는다면... 수술 하고 일시적으로 안 나오시는 분도 있고 아니면 나이드신 분이고 원래 전립선 비대가 있었는데 병원 와서 수수랗고 나서 더 안나오는 분도 있고... 하여튼 건강한 사람이라면 상상도 못할 일이기는 하다.

가장 짜증나는 점은 우리는 정규(월화수목금)가 있고 당직이 있는데, 평일에 당직을 하는 경우 정규(아침부터 저녁) + 당직(저녁부터 새벽) + 정규 (아침부터 저녁) 스케쥴을 소화해야만 쉴 수 있다 (총 34-46시간) 그래서 다음날 정규를 생각하면 어찌어찌 1시간이라도 자야 하는데... 자려고 숙소에 들어가는 순간 환자 소변을 빼야 한다는 전화가 온다 (새벽 4시에도 이 전화는 온다 ㅠㅠ....)

이렇게 새벽 시간에 소변을 빼러 가면 환자도 보호자도 자고 있고 환자는 자는 상태에서 혼자 외롭게 환자의 소변을 빼게 되는데 이보다 자괴감이 들 수 없다. 차라리 소변을 정말 못봐서 죽을똥 말똥 깨있으면 내가 정말 환자에게 필요한 일을 하러 왔구나 생각이라도 들지만... 하.....

환자가 화장실을 스스로 갈 수 있는 것은 인턴 의사에게는 축복이다.

4. 콧줄 (L-tube)

어떤 이유로 식사를 못 하거나 몸에 가득찬 가스를 빼야 하는 환자들은 코부터 위로 들어가는 줄을 넣게 되는데... 여러번 넣어본 환자들은 잘 하지만 처음 넣어본 환자는 구역질을 심하게 한다. 어떤 일이든 환자가 괴로워하면 보는 나도 괴롭다.

5. 동의서

수술 동의서같은 엄청난 것은 우리가 절대 받지 않는다. 우리가 받는 것은 CT, MRI 정도...

사실 큰 병원 신경외과의 경우, 다른 병원에서 이미 영상 검사를 하였고, 우리 병원에 와서 다시 검사를 하는 분들이기 때문에 대부분 찍어본 기왕력이 있다.

우리는 하루에 많게는 4-50개의 동의서를 받아야 하기 때문에... 보통 30초컷으로 동의서를 받게 된다.

"환자분~ 언제언제 검사 잡혀있어요. 이 검사 해보셨죠? 똑같이 진행되고, 사인해주시면 되세요."

그리고 사인 하시는 동안 혹시라도 생길 수 있는 부작용 열심히 설명....

동의서가 엄청나게 쌓이면 우리끼리 '동의서 라운딩'이라는 것을 열심히 돌게 된다. 층 안에 있는 환자들에게 여러개의 동의서를 받게 되고, 약 30개정도의 동의서를 40분안에 해치우면 이제 동의서 고인물로 불릴 수 있다.

6. 수술방

나는 지금 수술과를 돌고 있기 때문에 수술 준비를 돕는다. 환자 심장과 폐에 문제는 없는지 정말정말 간단한 검사를 하고 (EKG CXR) 기타 동의서를 챙긴다. 마지막으로 수술 당일날 수술방 검체까지 챙기게 된다. 수술방 검체가 나오면 이를 접수하는 것도 인턴의 몫이다.

사실 수술과는 수술이 제일 중요하고 병동은 뒷전이므로 수술 준비가 제대로 되어있지 않으면 엄청난 잔소리(?!)를 먹을 수 있다.

그리고 수술방 전문간호사쌤이 퇴근하게 되면(가지마요 쌤...) 수술방에서 보조를 서는데, 할 줄 아는 것이 아무것도 없어서 눈총을 받다가 도리어 해가 되어서(contamination!) 쫓겨난 적이 있었다(YES!) 수술과에 관심있는 분이라면 크리티컬한 일이겠지만 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋ 나는 수술과에 관심이 없으므로 병동으로 돌아오며 기뻤다. 병동일을 해치우면 일찍 잘 수 있기 때문...

학생 때는 인턴 일이 매우 궁금했어서 몇 자 적어보았다. 물론 인턴 일은 OSCE에서 연습한 것과 크게 벗어나지 않는다. L-tube insertion이라던가, T-can dressing & change 등의 기타 업무가 생기지만 사실 몇일 구르다보면 다른 술기에 익숙해지면서 언젠가는 하게 된다.

인턴 의사가 드라마에서 어떻게 그려지는지, 그리고 의대생 친구들에게 어떻게 생각될지는 모르겠지만

첫날의 기억은 ‘내가 이러고도 의사를 할 수 있을까’라는 생각이 반복적으로 드는 하루였던 것 같다.

소위 말하는 좋은 병원 인턴이 되었고, 시스템도 훌륭하고 간호사 선생님들 및 교육도 너무 훌륭하지만

막상 실전에 투입되었을 때 처방이나 간단한 소독(드레싱)조차 제대로 못 해서 업무가 어마어마하게 밀려있는 나를 보며

내가 이러고도 의사라고 할 수 있나, 회의감이 많이 들었다.

시험만 잘 본다고, 공부만 잘 한다고 좋은 의사가 될 수는 없나보다.

똑같은 처치를 하더라도 환자들에게 더 좋은 치료 경험을 주는 것, 제 시간내에 일을 끝내는 것

무엇보다도 자기 체력과 기분 관리를 하여 동료 및 환자들과 좋은 관계를 유지하는 것이 이토록 중요할줄은 몰랐다.

또 최대 36시간의 연속 근무를 지속하며 나의 템포 관리를 잘 하는 것, 짜투리 시간을 만드는 것

그리고 여유 시간을 의미있게 보내는 것... 

자기관리에 서툴렀고 그저 떠먹여주는 공부만 했던 나에게, 말단 의사로서의 삶은 큰 위기로 다가오고 있다. 

그치만 생각보다 그렇게 자괴감만 드는 편은 아니다.

학생 때는 멀찍이서 선생님들이 하는 처치를 보면서 아무 것도 못 하는 나에 대한 자괴감이 컸는데,

이제는 명찰도 있고 직분이 있는 ‘권한’이 있는 사람이 되었다는 사실에 기분이 좋다.

첫날에는 사실 ‘이게 뭐지? 이렇게 하는 게 맞는건가?’라는 마음으로 일했지만

입원하신 분 한 분 한분을 알게되고, 간호사 선생님들 얼굴도 익숙해지고, 자기 파트 일도 아닌데 나를 도와주는 간호사 선생님 그리고 동기분들과 함께하면서 자신감이 상승하고 있다 ㅋㅋㅋ

그리고 별 것 아닌 설명이지만 나의 설명을 진지하게 들어주는 환자분들 한분한분에게 너무 고마운 마음뿐이다. 

사실 아무것도 모르기 때문에... 이제 10일이 지나고 나서야 예전에 공부했던 신경외과 강의록을 펼쳐보고 있다.

인턴 업무는, 힘들다.