저는 비임상과 고년차 전공의 경험이 있고 이미 국시를 합격하였지만.. 시간이 꽤 흘러서 기초랑 약물 등 임상 지식은 매우 휘발된 상태였습니다
글을 읽으며 각자의 상황에 맞추어 준비하시기 바랍니다
1. 준비 과정
5월 : UW 박치기 시작 - 하루 50-100문제 정도 풀고 있었고 3300문제 정도여서 원래 페이스대로면 2달 안에 1독을 끝내는 상황이었습니다
7월: 건강상 이유로 약 2달간 그로기 상태가 됩니다... 7월 중순 이후로는 집중 자체를 못해서 하루 10문제...? 정도 풀었던 것 같습니다 
8월-9월: 어차피 공부 못할거 풀타임으로 일하고 하루 10문제정도 풀고 잠자고 쉬고 (건강상의 문제 지속)의 반복으로 거의 공부는 손을 못 댄 상황이었습니다 하루 10문제씩이지만 일단 1독은 해두었는데 도대체 뭘본지 기억도 안나고 시험보러 갈 자신도 없는 상황
10월: 정신을 좀 차리고 1월초로 날짜를 지정합니다. 어쩔 수 없이 Uworld를 다시 한바퀴 돌립니다. 이전에 한 번 봐서 그런지 생각보다 보기는 쉬웠습니다. 결론적으로 저는 UW 두 바퀴를 시험 2주전까지 끝내고 정리본까지 만들었습니다.
저는 sketchy가 너무 제스타일이 아니었는데, biochem과 microbiology immunology는 어떤 인도 선생님께서 정리한 자료 도움을 많이 받았습니다 (아래 텔레그램 링크첨부). 덕분에 first aid는 펼쳐보지도 않았네요
결론적으로는 dedicated period는 파트타임 일하면서 3개월 정도인 것 같습니다. 그 전에 공부한 시간이 있어서 정확히 3개월이라고 보기는 어렵겠네요
https://tgstat.com/channel/id1257523507
시험 2주전: NBME를 free 120 먼저 풀고 그다음 31->28 순으로 풀었습니다
Free 120 : 72%
NBME 31: 80%
NBME 30: 81%
NBME29: 77%
NBME 28: 79%
시험 전날에는 NBME 기출사진들 모음집을 보았고 시험 당일에 여기서 5문제 이상 나온 것 같습니다. 심지어 보고 가서 정답을 알기에 5초컷 한 문제도 있었네요! 꼭 보고 가시기 바랍니다 (인터넷에 텔레그램 또는 구글 드라이브 링크가 돌아다닙니다)
Ethics는 한 블럭당 4-5문제 나오는 것 같은데 Mehlman ethics랑 Dirty medicine의 1시간짜리 case review가 도움이 많이 되었습니다. 아래 링크 남깁니다.

https://mehlmanmedical.com/free-stuff/

https://www.youtube.com/watch?v=0OsS8Hj0aAY&list=PL5rTEahBdxV5szNYtMDCm7YuiG51WUnZV&index=15

 
 
2. 시험 보고 느끼는 공부 방법
시험 공부를 어떻게 시작할지 잘 모르겠는 분은 first aid니 BnB니 여러 공부 자료가 있지만 그냥 Uworld만 박치기 해도 큰 상관 없는 것 같습니다. Uworld 두 번 돌리면서 해설을 꼼꼼히 보니 해설만으로도 공부 자료가 한가득 나오고 NBME 풀고 STEP1 합격하는데 전혀 문제가 없습니다. 다만 도움이 필요한 부분에 대해서는 Youtube에 무료 자료인 Dirty Medicine을 추천합니다.
사실 여러 후기를 정독하신 분들은 알겠지만 중간중간 NBME 풀어서 70% 정도 나오면 언제든 시험보러 가도 상관 없는 것 같습니다. STEP1은 Uworld만 풀면 자신이 없지만 시험장 가면 아니 내가 무슨 공부를 했지? 왜 Uworld랑 문제 스타일이 다르지? 하며 자신 없어지는 건 똑같습니다. 결국 시험장에서도 NBME와의 경향성을 믿으며 열심히 찍고 나오게 됩니다. 어차피 PASS만 받으면 되니 다른 선생님들의 집단 지성을 믿고 시험을 치르는 수밖에 없습니다.
막상 시험장 가면 Uworld style의 문제가 아닌... 임상이랑 연계될 수 있는 biochem, micro 문제가 나옵니다. 심지어 비중도 높지 않은 것 같습니다. 따라서 기초적인 지식보다는 (eg 이 효소는 무엇을 cofactor로 쓰냐.. 등등) 병이나 임상 증상과 많이 연계되는 부분이 시험에 나올거라 예측하고 공부하는게 효율적이실 것 같습니다  (eg 이병이 이 효소 부족해서 나타나는 병인거 알지? 그런데 난 그다음거 물어볼거임)
Uw micro나 biochem 문제 style로 달달 외우다가 가면 약간 허무할수있습니다
또한 시간 관리를 잘 하시기 바랍니다. 평소 UWorld, NBME 모두 1분 이내 푸는 습관을 들이시는 편이 좋습니다. 저는 Uworld는 40분 이내에 1세트 풀고 NBME는 42-45분 (50문제) 걸렸음에도, 시험장에서 두 세트 정도는 다 풀고 딱 3분 남았습니다. 다른 세트는 문제 리뷰하면 시간이 다 가거나 5-15분 남았네요. 평소 저보다 시간이 오래 걸리는 분들은 시간관리를 하는 연습을 하고 가시는 것을 추천합니다. 시험장에서는 남는 시간만큼 쉬는시간에 추가되니 나중에 일찍 탈출 또는 긴 휴식을 가지는데 사용하시면 되겠습니다.
모 찌라시에 따르면 step1에 dummy 문제들이 섞여 있다고 알고 있는데 저는 뭐가 더미인지 많이 헷갈린 편이었습니다. 더미라는 확신이 확실히 들면 찍고 넘어갈텐데 저같이 그렇지 못한 분들이 있으니 시간 관리 잘 하는 습관을 들이는 것이 좋을 것 같습니다.
 
*체력 관리: 저는 약 3개월간 건강상 이유로 넉다운 되면서... 체력 관리에 매우 큰 어려움을 겪었습니다. 시험 3주를 남기고는 일과 병행하면서 공부하는데 너무 힘들고 과연 시험장에서 장장 7시간의 시험을 치를지 확신이 없어서 아침/저녁으로 시험 시간에 깨어있자는 마음으로 한시간-한시간 반씩 운동했습니다. '차라리 앉아서 공부하고 싶다'하는 마음이 들정도의 강도로 했는데 결과적으로 시험장에서 체력관리 및 깨어있는 것에 큰 도움이 된 것 같습니다. 바이오리듬 재설정에 어려움이 있으신 학생샘이나 휴식중인 의사샘은 그냥 시험 시간에 깨어있자는 마음으로 운동을 해도 도움이 된다고 말씀드리고 싶습니다.

3. 시험장
- 준비물: 여권, scheduling permit (메일로 PDF로 오며 pdf를 열어서 잘 살펴보면 시험장에 이걸 print 해가야 한다고 써져 있습니다), 3M 귀마개, 간식, 커피(별5개)
- 시험 장소: 양재 프로메트릭 센터 (비봉빌딩 6층) - 아래 도면도 있습니다

 
- 시험시장 오픈: 약 7시 50분-8시에 직원분들 출근하십니다. 'STEP 시험 보러 오셨나요?' 하고 물어보시는데 usmle step 1,2를 그냥 step 시험으로 부르시는 것 같습니다. 그렇다고 하고 입장하시면 됩니다.
입장은 8시 10분부터 시작하고 지금 안하면 8시 40분에 해야한다고 안내 주셨습니다. 여권이랑 scheduling permit 들고 있으면 됩니다. Scheduling permit에 숫자 쓰라고 안내 주시기 때문에 종이로 가져가시는 게 좋을 것 같습니다. 
직원분들 오시면 복도에서 대기공간으로 안내 주시고 이것저것 안내 주신 다음에 직원분들 책상이 있고 라커와 음식 두는 선반이 있는 곳으로 안내해 주십니다. 
라커는 열쇠넣고 잠그는 식이고 나중에 study material 꺼내려면 직원분들 안내 하에 꺼내야 합니다. 저는 혹시몰라 종이로 가져갔는데 펼쳐볼일 없었습니다. 음식 선반은 깊이는 20-25cm정도 되는 것 같고 입구는 A4 반으로 접은것보다 살짝 큰 것 같습니다. 기억에 의존해서 잘 기억은 안나는데 스벅 아메리카노 그란데나 250ml 텀블러 정도는 들어갈 크기로 보였습니다. 쉬는시간에 다시 쏙 들어와서 여기서 간식 가져가는 것도 가능합니다. 다시 간다면....커피를 단것과 안단것 두 개를 가져가서 쉬는시간에 마셨으면 참 좋았을 것 같다는 생각이 드네요. 
쉬는 시간에는 위 사진에서 대기라고 써진 곳에서 쉬게 되며 다른 수험자를 마주칠 수 있습니다. 밥도 저기서 알아서 먹어야 합니다. 샌드위치 같이 냄새 안나고 빨리 먹을 수 있는 게 눈치안보이고 편한 것 같아요. 본인 스타일 (남 눈치 보는지 안보는지 등)에 맞추어 간식은 잘 챙겨가시기 바랍니다.
 

- 시험 환경: 시험장에 컴퓨터가 많고 다른 수험자가 많아서 마우스 클릭 소리와 기계 들어가는 소리가 매우 크게 들려서 3M 귀마개가 없으면 정말 집중이 어려울 수 있습니다. 저는 소음에 민감한 편이 전혀 아닌데도, 들어가자마자 바로 3M 귀마개 끼고 시작했습니다. 
다른 수험자들은 오후 시험 시작도 있고 시험 시작 시간이 제각각인 편이어서 이동이 많습니다. 옆 수험자들/앞 수험자들이 이동하는 것에 영향을 덜 받고 싶으면 벽보는 자리 배정되는 편이 가장 좋습니다. 저는 8시 15분정도 입장해서 16분 시험 시작하였는데, 구석 자리를 배정받고 싶으시다면 아침 일찍 가시기 바랍니다. 아침에 오면 차곡차곡 구석 자리부터 채워주시고, 양옆에 usmle 수험자분들 배정되어서 비교적 편하게 시험보실 수 있습니다.
들어가면 보드판이랑 마커펜을 주는데 입장 코드를 받아 적으라고 합니다. 시험 시작할 때 입장 코드 쓰고 ctrl+C 해두면 나중에 쉬는시간 후에 돌아와서 ctrl+V만 하면 돼서 매우 편합니다. 꿀팁꿀팁
시험 시작은 튜토리얼과 함께 시작하는데 nbme에서 무료로 제공하는 튜토리얼과 똑.같.으니 꼭 한번 보고 가시고 마지막 페이지에서 스피커 음량 체크 (헤드폰이 따로 있습니다)만 하고 넘기시면 될 것 같습니다. 이것도 빨리 넘기면 쉬는시간에 포함되니까요. 유코에 보면 어떤 분께서 첫세트를 튜토리얼인줄알고 날렸다는데 사실 전혀 헷갈리지 않게 생겼습니다 그냥 첫세트는 딱 켜자마자 문제 나오고 uworld 인터페이스랑 똑같이 생겼으니 너무 헷갈릴 걱정 안하고 가셔도 됩니다.
쉬는 시간은 저는 2-3-2로 가져서 약 1시쯤에 밥먹고 3시쯤 마쳐서 뛰쳐나오니 3시15분정도였습니다. 시험이 참 길어서 마지막 세트는 몸이 근질근질 하더라구요. 그냥 시험 빨리 치는게 좋으신 분들은 아침에 가서 오후에 일찍 나오는 것도 좋은 것 같습니다.
저는 첫번째 쉬는시간은 남은 소량의 커피 (아 더가져갈걸) 마시면서 10분정도 쉬고 화장실 다녀오고, 두 번째 쉬는시간은 20분 이상 할애해서 밥먹었습니다. 1시반 입장하는 시험러들이 있어서 이 때 나가면 1시반 입장이 끝날때까지 직원들이 바빠서 바디체크 못해주는 일이 생기므로 쉬는시간이 여유롭지 않은 분들은 참고하시기 바랍니다.
 

4. 시험 결과
2주 뒤 수요일 (무조건 수요일, 월요일/금요일에 봐도 수요일) 9시 50분 쯤 메일 옵니다. PDF 클릭하면 다운받고 아래와 같은 화면 볼 수 있습니다.

 
혹시 더 궁금하신 점은 덧글 남겨주시면 참고해서 글에 추가해 보겠습니다
시험 준비하시는 선생님들 모두 화이팅 하시고 PASS 기원합니다.

무려 만30이 넘은 나이에 필기-기능-도로주행까지 원트에 합격하고 후기를 남깁니다

기능, 필기는 각각 양재와 강남에서 보았으나 도로주행은 합격을 위해 부안까지 내려갔는데

결론부터 말하면 양재를 비롯한 서울에서 고난이도 코스를 4트-5트해서 할바에야 부안 내려가서 1박2일로 따는걸 강추 합니다! 

부안에 가게 된 계기는 1) 부안에 차가 없어서 2) 친구가 부안에 살아서 3) 서울에서 도로주행 예약을 하려면 적어도 일주일 이상 기다려야 해서 였는데

부안 참길 자동차 운전면허학원은 도로주행 보러 간다고 하면 그 주에 바로! 도로주행부터 시험까지 스케줄을 잡아주십니다

서울 고터에서 타시면 됩니다

참고로 학원은 매우 소수정예로 운영되고 있기 때문에

네이버 안내에 나온 사장님 연락처로 문자나 통화로 연락하셔서 스케줄을 잡으면 됩니다

보통 3시간 도로주행 / 3시간 도로주행 후 바로 시험 이렇게 이틀로 코스를 잡아주시기때문에 사고만 내지 않는다면 1박2일 가능합니다...! 도로에도 차가 없어서 좋습니다~~

홈페이지는 없고 셔틀은 사장님이 있는 곳으로 직접 픽업 오십니다 ^^ 저는 첫날 둘째날 모두 터미널 앞에서 차 탔습니다

운전면허 따는 비용 (6시간 연수 + 시험)은 여느 곳과 똑같은 것 같습니다

<연수>

처음 시작하면 기능시험장에 아무도 없어서 ㅋㅋㅋ 기능시험장을 1시간동안 돌며 좌회전/우회전 연습을 합니다

바로 도로에 나가는 것보다 감을 익힐 수 있어서 좋은 것 같아요!

도로에 나가면 정말 한적합니다~~ 서울과는 절대 비교가 안됩니다

사실 서울에서는 가르쳐주시는지 옆좌석에서 화만내시는지 ㅜ 이렇게 하면 안된다 만 하는데 도대체 어떻게 하라는지 좀 답답했는데 여기는 차도없고 여유로워서 그런지 도로연수 정말 잘 지도해 주십니다...!

서울보다 더 도움이 되는 말씀 많이 해주시고 방금 어떻게 해야했다 이렇게 구체적으로 알려주셔서 정말 도움 많이 되었습니다

<시험>

ABCD 코스가 있고 시험을 하게 되면 시험 직전에 코스 뽑기를 하게 됩니다. 그리고 안내 방송이 나오는데 이것에 맞추어서 운전하시면 됩니다! 길안내/차선 변경 안내도 나옵니다

서울과 다른 점은,

보통은 교차로에 다 횡단보도가 있는데 여기는 없는 코스가 많습니다 ㅜㅜ 일단 시작부터 학원 앞에 교차로를 지나는데 차가 오는지 확인하고 가야합니다

유두리있게 눈치껏 해야해서 오히려 신호알못이고 눈치없는 저는 이부분이 힘들었습니다

코스는 당연히 서울에 비해서 매우 쉽고 무엇보다 도로가 넓고 차가 없어서 운전 자체는 큰 부담없이 할수있습니다. 거대한 기능시험장 안에서 주행하는 기분...

다만 도로에 나와서 꼬리흔드는 강아지 때문에 중앙선 침범해서 가야하거나 갑자기 등장하는 무단횡단러에 당황하실 수는 있습니다 ㅎㅎ

시험 중간중간에 길 모르면 채점관 선생님께 물어보면 되고 유두리...가 필요한 부분도 물어보면 잘 대답해 주십니다. 시골길이라.... 

<총평>

양재 포함해서 서울에서 따시는 분 자꾸 도로주행 떨어져서 여러번 시험보시는 분 많은데...

그냥 맘편하게 한번에 따고 싶으시면 부안에 내려가서 따시는 것 좋은 것 같습니다...!

마지막날 터미널에서 버스 기다리다가 잠시 나와봤는데 온몸에 빨간옷을 입은 분을 만났습니다

현지인 친구한테 물어보니 유명한 분이라고 하더라구요 ㅋㅋㅋ

마지막으로 휴게소에서 만난 고양이와 제친구~

즐거운 부안 여행이었습니다 ^^

Chat GPT가 뛰어난 성능을 보여주면서, chat GPT를 사용한 논문 작성이 늘어나고 있다

나도 영어 첨삭 정도는 chat GPT를 사용했을 때 편하다고 생각하나, 조금 부자연스럽게 말을 하는 경향도 있어서 결국 인간이 검토하는 작업은 중요하다고 생각한다

오늘 친구에게 제보받은 내용인데, chat GPT가 써준 그대로 논문이 발간된 사례를 나에게 공유해 주었다

이미 publish 된 논문이고, 인터넷에 버젓이 나와있는데 아무도 수정하지 않았음에 경악을 금치 못하였다...

reviewer와 editor가 있을텐데...도대체 어떤 수준의 리뷰를 하고 있기에 이런 수준으로 전락한 것인가...

끝까지는 읽어보아야 하는 것 아닌가?.....

거짓말 하는 것이 아니니 아래 링크로 확인해 보아도 좋겠다....

Successful management of an Iatrogenic portal vein and hepatic artery injury in a 4-month-old female patient: A case report and literature review - ScienceDirect

오스트리아 비엔나로 학회를 오게 되어서 학회장 근처인 코트야드 메리어트 프라터/메세에서 하루 머물게 되었다

처음 왔을 때의 룸 컨디션
골드 멤버임에도 룸 업글 대상이 아니라고 사전에 통지받았고
제일 코너쪽 방으로 주셨다

전경이 베스트인지는 모르겠으나 일단 창이 제일 넓은 것으로 이해하기로했다 ㅋㅋ

욕조도 있는데
칫솔이나 다른 어메니티가 하나도 없다 ㅎㅎㅎ
샴푸...린스랑 바디워시만 벽에 걸려있다

그리고 대망의 조식

인당 24유로이고, 신청을 안 해도 가서 룸차지로 올리라고 하고 먹을 수 있다.
1층 구석에 식당이 있다

단촐해 보이지만 하나하나 맛있고 저 삼겹살 모양 햄이 진짜 맛있다

와플 구웠고

다음날 또와서 와플을 구웠는데 잼을 한가득 다 받았다
꿀도 옆에 있으니 다 시도해볼 수 있다

그리고 가장 중요한 뷰!

이런 뷰를 보면서 조식을 먹을 수 있어서 너무 만족스러웠다 ㅎㅎ
같은 메뉴지만 두 번 먹을 정도로 좋았다

저희는 6년 사귄 장수 커플입니다
마침 혼담도 오가고 있고, 결혼을 알아보고 있는데
7주년이 되어가서 커플링을 새로 맞추면서 웨딩반지로도 쓰기로 하였습니다
어차피 맞춰도 장롱으로 간다길래 ㅎㅎ 부담없이 사서 커플링처럼 끼자! 가 되었네요

저희가 처음 맞춘 커플링입니다
그때도 금광에서 우연히 맞추었는데
예쁜 반지 저렴하게 잘 해주셔서 이번에도 다시 맞추러 갔네요 ㅎㅎ

생각보다 반지 종류가 많아서 한참 고민했습니다
저번 커플링은 실반지 같은데 좀 불편하니 잘 안끼게 되더라구요~
나이도 더 들었으니 볼륨있는것으로 알아보기로 했습니다

저희가 1차로 추린 것인데 ㅎㅎ 저기서도 마음에 꼭 들어오는것이 없어 한참 고민했답니다 ㅠ
그러자 사장님이 어디선가 숨겨둔 다른 디자인을 꺼내주셨는데!

이 디자인인데 맘에 들어서 바로 계약해버렸습니다!
착용감도 편하고 데일리로 끼기에도 부담스럽지 않더라구요
저희가 어떤 스타일을 좋아하는지 눈치채시고 추천해주시는 모습이 참 인상깊었습니다  ㅎㅎ

가게에 있던 다른 반지들..
오빠는 제가 이거 끼는동안 처음 맞춘 커플링이 더 예쁘다며 툴툴댔는데
다행히 저희가 고른것은 매우 좋아해주었네요 ㅎㅎ

아직 결혼은 준비단계도 되지 못해서 지금은 커플링겸 웨딩링으로 하려고 하는데
혹시 또 예물을 하고싶으면 다시 방문하게 될지도 모르겠습니다~
저희는 정말 싸게 해주셔서 무게도 꽤 나가는 18k인데 80만원대에 진행했어요!
14케이는 60만원대까지 깎아주셨지만 할인해주셔서 그냥 18로 했습니다

커플링으로도 좋고~
100만원 이하 웨딩밴드 웨딩반지 찾는 커플들에게도 추천입니다!

저는 만족스럽게 진행했는데 블로그 글도 없고 아무도 광고하지 않길래 ㅎㅎ
사장님께서 잘 해주셔서 감사한 마음에 블로그에 올려서 보답해봅니다~

파고다 귀금속 상가의 '금광' 애용해주세요♡♡

1. DSC and DCE (조영제 사용 기법)

DCE는 Dynamic Contrast Enhanced MRI의 약자, DSC는 Dynamic Susceptibility Contrast의 약자이다. DCE는 조영제를 넣고 T1 weighted image에서 밝은 것을 정량화하는 기법이고 DSE는 T2/T2* weighted image를 얻은 후 signal이 얼마나 까맣게 변하는지를 보고 정량화한다. MRI에서는 조영제 concentration과 Signal intensity가 정비례하지는 않는다. CT에서 정량화된 값을 구할 수 있으나, MRI는 상대적인 값을 구하여 해석해야 한다. DCE는 정량화된 값을 구할 수 있다. 조영제가 얼마나 밖으로 샜는지를 구할 수 있으나 blood perfusion에 대한 정량화된 값을 얻기는 어렵다. 

DSC와 DCE의 주요한 차이는 signal intensity의 차이가 있다. DSC는 T2 base image이고, 조영제를 얻은 후 signal intensity가 DCE에 비해 10배 차이가 난다. DCE는 굉장히 작은 신호 차이를 가지고 image 해석을 해야 한다는 의미이다. 보통의 MR scanner에서는 DSC는 routinely 제공하지만 DCE는 routinely 제공하지 않는다. 이는 작은 신호를 가지고 여러 맵을 만들어야해서 재현성과 오차 범위가 커지기 때문이다. DSC는 signal 차이가 커서 조영제가 다녀오면서 큰 signal gap을 보인다. 조영제가 새는 부분으로 contrast leakage가 되고, 얼마나 샜는지에 따라 이미지를 해석할 수 있다.

- DSC

조영제를 injection 후 GRE-EPI 기법을 사용하기는 하지만 spin echo 기법을 쓰기도 한다. 조영제를 넣고 조영제 농도가 우리가 보고 싶은 조직에 pass 하면서 어떤 signal change를 만드는지 본다. 이를 통하여 map을 만들게 된다. 조영제를 넣고 signal이 떨어지면 정상이고, 높아지면 병변(e.g. stroke)이다. 조영제를 넣고 signal이 많이 떨어지는 부분이 정상인데 이 부분을 까맣게, signal change가 안 떨어지는 부분을 하얗게 이미지에 넣는다. 

Tumor에서 DSC를 해석하는 방법을 알아보자. Glioma는 grade가 높아질수록 나쁜 질환이고, 그럴수록 perfusion이 증가하고 CBV 값을 중요하게 생각한다. 또 post RT change를 감별하는 데 DSC를 사용할 수 있다. Radiation에 의한 change일 경우 perfusion, 즉 CBV 값이 증가되는 정도가 적게 나타난다.

- DCE

DCE는 조영제가 BBB에 의해 vascular space에서 extravascular space로 얼마나 샜는지 보는 기법이다. 대표적 기법이 Ktrans, Ve, Vp가 있다. Ktrans는 volume transfer constant between the plasma and extravascular extracellular space(즉 평형상수)를, Ve는 extravascular extracellular space per unit volume of tissue and is also known as leakage space(바깥에 조영제가 얼마나 존재하는지 퍼센트), Vp는 blood plasma volume per unit volume of tissue, which may be a marker of angiogenic activity in a tumor(혈관 안 조영제)라고 생각하면 된다. BBB가 깨지면 Ktrans, Ve가 증가한다.

DCE는 작은 signal로 해석해야 한다는 단점이 있다. 따라서 기본적으로 조영증강이 잘 되는 portion 위주로 해석해야한다. Glioma 같은 tumor에서는 Ve Vp가 둘 다 증가한다. 이에 반해 stroke 같은 경우는 Ve가 증가한다. 

2. ASL(arterial spine labeling) tecnhique

ASL은 우리 몸의 spin을 labeling하여 이미지를 만드는 테크닉이다. Brain으로 가는 모든 혈과는 목을 지나는데, 목의 혈관에 energy를 주면 에너지를 받아서 labeling이 되는 효과를 받는다. water가 brain으로 올라가서 signal을 만들게 된다. 따라서 두 번 스캔하면 CBF를 구할 수 있게 된다. 이 techinique은 T1 based image이고 tissue당 brain T1 계산값이 들어가있다. 따라서 이 수식을 다른 장기에 쓸 수 없다. ASL technique이 쓰이는 이유는 조영제를 쓰지 않아서 같은 환자에서 여러 번 사용할 수 있다는 장점이 있기 때문이다. 신기능이 떨어진 환자에서는 ASL을 사용할 수 있다. 또 ASL은 절대치를 계산할 수 있다는 장점이 있다. 

ASL은 single measurement를 바탕으로 결과가 나오기 때문에 해석에 주의해야 한다. 대표적인 것이 delayed transit time이다. 조영제 injection 후 curve를 만드는데, 어떤 경우에는 brain 혈관에 협착이 있으면 천천히 perfusion이 될지언정 전체적 perfusion volume은 큰 변화가 없을 것이다. 그러나 ASL의 기본 가정은 downslope의 특정 point가 blood flow를 반영하는 시점이라고 대전제를 한다. 따라서 peak가 늦게 나타나는 경우 circulation이 천천이 되는 부위가 perfusion이 더 많이 되는 것처럼 오류를 일으킨다. 이것이 delayed transit time effect이다. 따라서 DSC와 mismatch가 있을 수 있다.

3. SWI (hemorrhage가 까맣게 보인다)

SWI는 이전의 gradient imaging의 upgrade 버전이다. bleeding을 보는 데 sensitive한 technique이다. iron, heme 이외에 calcification도 positive 나올 수 있으나 어느 정도 구분이 된다. SWI는 high resolution 3D gradient echo 기법을 기반으로 한다. phase image + magnitude를 합쳐 만든다.

SWI의 clinical application에는 traumatic brain injur, stroke, neurodegenerative disease, multiple sclerosis, vascular malformation and venous disease, brain tumor가 있다. 그러나 주로 hemorrhage 평가에 많이 이용된다. 특히 brain injury에서는 diffuse axonal injury를 보는 데 이용되는데, multiple microbleed가 SWI에서 쉽게 detection 된다. Amyloid angiopathy는 lobar type bleeding이 성인에서 발견되었을 때 진단하고, SWI가 이를 detection 하는데 유용하다. Venous malformation도 SWI에서도 잘 보인다. Tumor의 경우 GRE에서 small amount of bleeding을 보기 어려우나 SWI에서 쉽게 볼 수 있다. RT change vs. tumor recur를 감별할 때에도, recurred tumor의 경우 내부 bleeding을 갖는 경우가 많이 없다. high-grade tumor라도 dot-like microbleed가 있는 수준이나, RT change에서는 큰 hemorrhage를 관찰할 수 있다. 

이 포스트는 이전에 작성된 MR physics 기초에 대한 포스트에 이어 작성된 글입니다. 1편을 못 보신 분은 아래 글을 참조하세요. 

goldenduck.tistory.com/329

3. FLAIR

FLAIR는 90도 앞에 180도 inversion pulse를 때려준다. 90도에서 180도 pulse까지의 시간을 inversion time (TI)라고 하는데, 이 inversion time을 조절하여 CSF signal을 억제하는 FLAIR 또는 지방을 억제하는 영상을 얻을 수 있다. 180도 inversion pulse를 때리면 vector 방향이 정 반대로 크기는 같은 -Mz 자화의 방향이 생긴다. 이 상태에서 T1 이완이 일어나게 된다. 억제하고자 하는 tissue가 있다면, 해당 조직의 T1 이완을 하다가 Mxy가 생기고 Mz가 0인 시점에 inversion time에 반영을 해주면 해당 조직을 억제할 수 있다. 

4. Gadolinium enhancement

gadolinium을 이용한 조영제를 MR 조영제로 쓴다. gadolinium은 7개의 unpaired electron을 가지고 있는데, 이는 물리학적으로 강한 paramagnetic 을 띤다고 한다. Paramagnetic은 주변 수소의 T1, T2 이완을 단축시키는 효과가 있다(단축되면 T1 high, T2 low로 보인다). 그러나 조영제 농도가 상대적으로 낮은 농도에서는 T1 이완효과가 T2 효과보다 크다. 이 경우 BBB 파괴로 인한 조영제 유출되어 증강되는 경우는 저농도에 해당한다. 고농도의 조영제의 경우(혈관으로 지나가는 고농도) T2 이완효과가 커서 perfusion 영상을 얻을 수 있다. 

조영증강 효과를 높이기 위해서는 이론적으로 (1) 조영제를 많이 주입한다 (2) field strength(Tesla)를 올린다. (3) 조영제의 relaxivity를 높인다 (4) 조영제를 주고 이미징을 하는 시간을 조절한다. 

5. Diffusion-weighted imaging

인체 내 물 분자의 확산 현상을 이용한 영상이다. 불규칙적인 물분자의 확산 운동은 MRI에서 신호 감소를 초래한다. 인체 내 물 분자의 운동 중 거시적으로는 blood flow, CSF motion이 있어 signal void가 나타나게 되고 microscopic하게는 diffusion, capillary perfusion이 있다. 

확산 MRI는 diffusion gradient라는 확산에 의한 신호 감소를 증폭시키는 gradient를 추가로 걸어주는 영상이다. 이 신호를 증폭시키기 위하여 90도, 180도 pulse를 주고 signal을 얻을 때 180도 앞뒤에다가 diffusion 경사자장이라는 강한 자장을 걸어주게 된다. 따라서 Diffusion MRI는 EPI, TSE에 많이 적용하여 쓰게 된다.

6. 기타 terminology

- b value

diffusion gradient의 세기이다. b value가 커지면 커질수록 신호 감소가 커지게 된다. diffusion이 강조되기 때문이고, 이는 diffusion에 의한 신호 감소를 증폭시킨다는 의미이다. Diffusion gradient를 쓰면 확산이 일어나는 모든 조직은 신호가 감소하게 된다. 특히 확산이 잘 되는 CSF가 제일 검게 된다.

- ADC

ADC는 감소를 수학적 계수에 의해 특정 pixel에서 signal을 재서 확산 계수를 계산하게 된다. 정상 brain의 확산 계수 값은 CSF와 뇌조직, 즉 두 개의 확산 계수만 가진다. 

- TRACE(isotropic) diffusion image

우리가 병원에서 흔히 접하는 diffusion image가 바로 TRACE diffusion image가 된다. GM, WM 사이에 확산 계수 차이는 없으나 확산 방향은 차이가 있다. WM는 물 분자의 확산이 fiber 배열 방향으로 일어나고, GM/CSF는 확산의 방향성이 전혀 없다고 알려져있다. 따라서 WM의 확산 방향성을 해결하기 위하여 x, y, z 세 방향으로 gradient를 걸어준다. 확산 운동이 방향성을 갇기 때문에 x, y, z 세 방향에서 걸어주고 averaging 하여 영상을 판독하는데 쓴다. 

diffusion MRI를 가장 많이 이용하는 경우는 acute infarction이다. acute cerebral infarction은 DWI에서 bright, ADC map에서 까맣게 보인다. 이렇게 되는 이유는, 뇌세포 차원에서 볼 때, ischemia가 되면 neuron으로 물이 들어가 cytotoxic edema가 생긴다. Neuron이 swelling 되면 물 분자가 확산할 수 있는 공간이 협소하여 확산이 잘 안되서 상대적으로 DWI에서 bright하게 보이게 된다. ADC는 확산이 잘 되지 않기 때문에 까맣게 보인다. 약 하루 정도까지의 infarction은 DWI, ADC가 정확히 반대로 보인다.

T2 shine through 현상을 알아야 하고, 이는 subacute stage에 잘 나타난다. infarct일어나고 6시간째에는 DWI, ADC가 흑백을 바꾸어 둔 것처럼 보이지만, 8일째 되면 ADC가 정상 조직과 비슷한 정도로 돌아오지만 DWI는 여전히 하얗다. 이 이유는 T2 shine through 때문이다. Diffusion MRI의 signal이 ADC에 의해서만 좌우되는 것이 아니라, T2 signal도 영향을 미치기 때문이다. 

조직 각각의 특성에 따라 T1 relaxation time, T2 relaxation time이 있는데, disease에 따라 이 신호가 바뀌게 된다. T1강조영상, T2 강조영상, Proton density 영상, FLAIR 등으로 이 신호 변화를 잡아내어 이미지화 하는 것이 MRI이다. 

1. T1, T2 relaxation time 

RF pulse를 가하여 proton의 종축 자기화 (Mz)를 횡축으로 눕히게 되면 Mxy라는 vector가 형성된다. Mz가 Mxy로 바꾸어야 MR 신호가 된다. 90도 펄스 직후에는Mxy가 100%, Mz가 0%가 되는 순간이 오는데, 이 순간 T1, T2 relaxation이 시작된다. Mz가 relaxation에서 회복되는 것이 T1이고, Mxy가 100%에서 relaxation 되는 것이 T2 relaxation curve 이다. 동시에 일어나고 서로 독립적으로 일어나고, T2가 T1의 대략 10배 빠르게 회복된다.

조직마다 이완되는 시간이 상이하고 이에 따라 이미지가 얻어지게 된다(fat이 가장 빠르고, 다음 brain tissue, 그 다음 CSF 이다). T1 relaxation time은 Mz가 63%를 회복하는데 걸리는 시간이다. 자장이 세질 경우 (1.5 T -> 3T -> 7T) T1 이완 시간이 길어지게된다.

T2 relaxation도 조직마다 다르다. T1 relaxation이 짧은 조직은 T2도 급격하게 curve가 감소하게 된다. T2 relaxation time은 Mxy(signal)이 37%까지 감소하는 데 걸리는 시간이다. 다만, T2는 자장의 세기에 별 영향을 받지 않는다. Fat이 가장 빨리 신호가 떨어지고, 그 다음 brain tissue, 그 다음 CSF 이다. 

이러한 T1, T2 relaxation time을 그대로 imaging에 반영하는 것이 아니라 scan parameter(TR- repetition time, TE - echo time, TI - inversion time) 등을 조절하여 MRI 영상에 반영하게 된다.

2. TR/TE vs. T1/T2 강조영상

90도 pulse, 180 pulse 주고 신호를 얻으면 이것이 spin echo 기법이다. 한 번으로 영상이 나오면 좋겠으나, 실제 영상을 얻을 때는 통상 수백 번의 RF pulse를 가해야 한다. 결국 수 백 번을 반복하는데 90도 pulse에서 다음 90도 pulse까지의 시간을 TR, 90도 pulse에서 signal 얻을 때까지의 시간을 TE라고 부른다.이렇게 반복하기 때문에 TR이라는 개념이 있는 것이지, 가슴 단순 촬영처럼 한 번에 발생한 RF로 신호가 나오면 TR 개념이 없다. 이 TE와 TR를 짧고 길게 조작을 하게 된다.

- T1

T1 강조 영상은 TR을 짧게 해주어서, T1 값의 차이가 영상에 영향을 미치게 된다(<600ms). TR이 충분하게 되면 Mz가 90도 pulse 회복을 다 하고 나서 pulse가 들어가기 때문에 T1 이완시간이 짧고 긴 것이 영상에 드러나지 않게 된다. 그러나 TR이 짧아져서 조직간 이완시간이 차이가 날 때 pulse가 들어가게 되면, 거의 회복이 다 된 경우에는 두 번째 pulse에 강하게 영향을 받지만 아직 이완이 덜 된 경우는 영향을 덜 받게 된다. 모든 tissue는 첫 번째 90도 pulse에는 강한 반응을 보이나, 두 번째 pulse부터는 T1 이완시간의 차이가 바로 반영이 되게 된다. 수 백번의 반복에 비슷한 현상이 이어진다. 

TE는 짧게 해주어야 T2 값의 차이에 영향을 못 미친다. Mxy가 시간에 따라 감소하는데, 조직간 신호의 차이를 영상에 반영하려면 TE를 길게 해 주어야 한다. 반영하지 않기 위해서는 짧게 한다. T1 강조 영상을 촬영하는 경우에는 짧게 해주어야 한다. 

조영제의 농도가 높아질수록 T1 T2 이완시간이 전부 짧아진다. 이완시간의 차이가 차이가 날 때, 즉 TR이 짧을 때 이미지를 얻으면 조직간 차이가 더 잘 나는 영상을 얻을 수 있다.

- T2

T1과 빈대이다. TR을 길게 하여 T1 값의 차이가 영향을 미치지 못하게 한다 (> 3000ms). TE는 길게 하여 T2 값의 차이가 영향을 미치게 한다. 이렇게 신호를 받으면 조직간 T2 값의 차이가 이미지에 영향을 미치게쯤 한다. TE가 길어야 T2 contrast가 가장 좋게 나온다. 

- Proton density 영상

말 그대로 proton density가 영상에 영향을 미친다. TR을 길게 하고 TE를 짧게 하여 T1, T2 모두 이미지에 영향을 못 미치게 한다. 이는 MSK 영상에서 유용하게 쓰이는데, ligament나 fibrous tissue는 proton density 영상에서 검게 보여서 유용하게 쓰인다. 

다음 내용은 아래 post에서 확인할 수 있습니다.

goldenduck.tistory.com/330

매우 행복한 판독실에 배정된 탓에 첫주는 이것저것 익히고 판독 수를 채울 필요가 없다고 하셔서 

출근하면 병원 시스템을 익히고, 고년차 선생님들과 펠로우, 교수님들이 판독하는 것을 참관하였다. 

모르는 단어가 생기거나 모르는 질환이 생기면 열심히 뒤져보기도 하고...

1년차가 담당한 하찮은 업무들을 힘겹게 하나하나 해보았다. 

아는 것이 너무 없어서 다음 주 정식 판독 루틴에 투입되는 것이 너무 두려웠다. 특히나 모르는 anatomy가 많은 파트는 어떻게 판독문을 준비해가야하나 막막하다.

판독이 의무가 아닌 1년차는 생각보다 널럴하고, 판독실 교수님과 고년차 선생님들도 정시 퇴근을 하는 편이어서 크게 눈치를 보지 않아도 되는 점이 매우 좋았다.

사실 1년차는 스케줄만 널럴하지 이 널럴한 스케줄에 얼른 공부를 해서 바쁘게 살라는 뜻 같다....

오늘은 첫주차의 마지막 날이기도 해서, 시험삼아 판독할 거리 하나를 잡고 교수님께 한 번 봐달라고 하였다. 그런데 내가 너무 판독에 익숙하지도 않고 교수님도 꼼꼼하게 잘 봐주시려고 하다 보니, 나는 판독 케이스 하나를 가지고 3시간이 훌쩍 넘게 붙잡고 있었다. 다행히 첫주는 판독 루틴에 투입되는 주가 아니어서 부담은 덜하지만, 오히려 이렇게 아는 것이 없이 판독에 투입되면 판독 하나를 준비하는데 얼마나 많은 시간을 쏟아야 하나 고민이 들었다.

사실 영상의학과는 몸으로만 따지자면 다른 1년차들, 다른 과보다는 편한 과가 맞지만, nonfunction 으로 졸국하고 싶은 것이 아니라면 이야기는 달라지는 것 같다....

1. 급성기 경색

- hypodense on CT

- DWI 신호증가(초보자도 감지쉬움)

- T1 low signal intensity, 부종, 고랑의 소실

- T2 high signal intensity (발견이 더 쉬운편)

혈관성 부종은 약 1일 후부터 나타나 3-7일 사이에 가장 심해진다. 

2. 아급성기 

1주일이 지나면서 종괴효과와 부종이 감소하기 시작하는 시기

- isodense on CT

- ADC 증가(가성 정상화)

- DWI 신호증가 (T2 신호가 확산강조영상에 영향을 미치기 때문, T2 shine through)

- T1: 출혈성 변환이 고신호

- gyral enhancement: BBB의 파괴로 조영제가 조직 내로 침투되는 것 

3. 만성기 경색

- 3-4주째부터 종괴효과와 부종이 더욱 감소

- 경색 부위에 신경교증(gliosis)나 낭성 변화 진행하며 뇌위축 또는 뇌경화증으로 진행 

- Wallerian degeneration: 근위부 신경세포 및 축삭의 경색으로 인해 나타남

                                  FLAIR상 추체로를 따라 고신호 병변을 볼 수 있다.