c.c 손이 떨려요(55/M)  BP 105/65, PR 90, RR 14, BT 36.5°

잠이 어제부터 안 와서 내원. 불안하고 양손이 떨린다. 안절부절 못하는 모습 보임.

4일 전 가족들과 외식 후 구토를 3번, 하루 10차례 묽은 변을 보아서 약 삼일간 고생하였음.

Past history: 간경변증으로 복수 조절 위해 저염식중. Medication: 이뇨제

Alcohol: 원래는 하루 3병씩 먹었으나 간경변 이후로 노력중. 4일 전 외식 자리에서 1병 마심.

P/E: 복수 출렁출렁. 간이 딱딱하고 불규칙한 표면이 만져짐. Asterixis와 구분 안되는 tremor관찰.

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감별할 진단명

Hepatic encephalopathy, hyperthyroidism, alcohol withdrawal

설명                            황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

케이스 설명

1. Hepatic encephalopathy

- 유발 인자

1) Increased nitrogen load: GI bleeding, excess dietary protein, azotemia, constipation

2) electrolyte and metabolic imbalance: hypokalemia, alkalosis, hypoxia, hyponatremia, hypovolemia

3) Drugs: narcotics, tranquilizers, sedatives, diuretics

4) Miscellaneous: infection, surgery, superimposed acute liver disease, progressive liver disease

- Clinical stage

Table Reference

https://www.memorangapp.com/flashcards/116817/8-16+Complications+of+Cirrhosis+Part+I+%26+II/

- Management: protein restriction, antibiotics(neopycin, rifaximin), lactulose

2. 케이스 설명

구토, 저염식, 이뇨제 복용중인 환자로 탈수로 인해 암모니아가 충분히 배설되지 않아 발생하였을 가능성이 있다. Stage 1에 해당하므로 원인 인자(탈수) 교정을 위해 수액 치료를 하고, 호전이 없을 시 lactulose 관장 등을 고려한다.

제가 개인적 공부 목적으로 만든 자료이고, 검증이 되지 않은 자료입니다.
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tremor (3).pdf

c.c 어지러워요 52/M 이름: 판빙빙 BP 110/78 PR 88 RR 12 BT 36.6

vertigo(2-4 hr), gait instability 내원(1주일전에 한 번, 오늘 한 번) Headache (+) N/V(+/+) neck stiffness (+), deafness (+) right ear fullness (+), right ear tinnitus (+)

두통과 목 통증은 10년 되었음.

Past history: HTN(10년), 1주일 전 기침감기. 20년 전 매독에 걸렸었는데 사라져서 치료 안받음.

Occupation: 공사장 인부, 담배 4-5개비/줄이는 중,  커피 하루 4-5잔,   술 1-2병/월

P/E: dix-hallpike negative, head thrust negative. Neck LOM, pain with extension.

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염두에 둔 진단명: 메니에르병, syphilitic labyrinthitis, BPPV, idiopathic sudden sensorineural HL

진단을 위해 필요한 검사는?

청력검사, VDRL, TPHA  

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케이스 설명

1. 메니에르병

- 원인: endolymph 압력이 높아지며 membranous labyrinth 파열이 생기고, 칼륨이 높은

endolymph액이 perilymph system에 섞여 들어가며 vestibular symptom과 cochlear

symptom 유발

- 증상: 이명, SNHL(low tone), vertigo(30분-수 시간), nystagmus

- 진단: 순음청력검사, caloric test, furosemide test, glycerol test etc

- 치료: 저염식, diazepam, 이뇨제(hydrochlorothiazide), scopolamine patch. 양측성인경우

streptomycin IM(vestibular ablation)

수술적 치료로 endolymphatic decompression, vestibular neurectomy, labyrinthectomy,

Chemical labyrinthectomy(SM, GM)

2. Syphilitic labyrinthitis

- 증상: paroxysmal vertigo, tinnitus, fluctuating SNHL(bilateral), Tullio phenomenon(큰 소음을 들으

면 vertigo, nystagmus)

- 검사: Hennebert’s sign (false positive on fistula test)

- 치료: Penicillin G

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dizziness(3).pdf

c.c suicidal attempt (18/F) BP110/77 PR 98 RR 18 BT 36.2

죽으려고 비닐 봉지를 덮어쓰고 있다가 엄마에게 걸려서 가족의 압박으로 병원에 내원. 자살생각 (2mo)

지금까지 죽으려고 여러 번 계획을 세우고, 시도를 하였으나 실패함. 사실은 모두가 자신이 죽기 원한다고 생각. 죽으라는 목소리가 귓가에 들림. 학교에서는 왕따를 당하고 있음. 엄마, 아빠, 오빠와 거주중이고 부모님이 맞벌이여서 잘 이야기 안하고 동생도 공부를 잘해서 이야기할 시간이 없음. 가족 중에 본인만 제일 쓸모 없고 짐이 되는 사람이므로 죽어야 한다고 생각함.

3년 전에는 연예인이 좋아서 팬클럽 회장으로 활동하며 콘서트, 팬사인회도 참여하고 연예인 숙소 근처에서 대기하다가 접근하려 하였으나, 제지당하고 경찰서에 다녀온 뒤 남자를 혐오중.

우울/ 식욕 부진/불면/ 흥미 감소/ 과도한 죄책감/ 허무함

Family history: 할머니가 자살.      술 (+, 아빠가 베란다에 사다둔 것을 몰래 먹기 시작. 하루 2캔)

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사이시험

환자에게 당장 필요한 처치는?

입원, 전기경련요법

케이스 설명

1. 양극성 정동장애 1형, with mood-congruent psychotic features

조증 삽화의 진단기준

A. 비정상적으로 들뜨거나, 의기양양하거나, 과민한 기분, 그리고 활동과 에너지의 증가가 적어도 7일 연속으로 거의 매일, 하루 중 대부분 지속되는 분명한 기간이 있다.

B. 기분 장애 및 증가된 에너지와 활동을 보이는 기간 중 다음 증상 가운데 3가지(또는 그 이상)를 보이며(기분이 단지 과민하기만 하다면 4가지)가 평소 모습에 비해 변화가 뚜렷하고 심각한 정도로 나타난다.

           1. 자존감의 증가 또는 과대감

           2. 수면에 대한 욕구 감소

           3. 평소보다 말이 많아지거나 끊기 어려울 정도로 계속 말을 한다.

           4. 사고의 비약 또는 사고가 마치 질주하듯 빠른 속도로 꼬리를 무는 주관적인 경험

           5. 주관적으로 보고하거나 객관적으로 관찰되는 주의산만

           6. 목표 지향적 활동의 증가 또는 정신운동 초조

           7. 고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 활동에의 지나친 몰두, 성적인 무분펼 등을 보인다.

C. 기분 장해로 인한 사회적 또는 직업적 기능의 손상을 막고 자신이나 타인에게 해를 입히는 것을 방지하기 위해 입원이 필요할 정도로 기분장해가 심각하거나 정신증적 양상이 동반된다.

D. 삽화는 물질 (예 : 약물 남용, 투약, 또는 기타 치료)이나 다른 의학적 상태로 인한 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

*주의 : 항우울제 치료중에 나타났지만 치료의 생리적인 효과를 넘어서는 완전하게 증후적인 정도로 지속되는 완전한 조증 삽화는 조증 삽화에 대한 충분한 증거이므로, 양극성 장애 1형으로 진단한다.

2. 자살 상담

"1388 청소년 헬프콜"을 이용하신다면 전화를 통해서 청소년 상담 서비스를 제공 받을 수 있어요.

* 헬프콜청소년전화  번호: 국번없이 1388/ 지역번호 + 1388

* 한국 생명의전화 1588-9191 – 전화상담, 사이버 상담, 공개 상담 모두 가능

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suicidal attempt(2).pdf

c.c 의식을 잃었어요 70/M BP120/80 PR 88 RR 12 BT 37.0

2주 전부터 어지럽고 일시적으로 기절하는 일이 반복됨. 증상은 주로 운동을 할 때 발생. 쓰러지기 전 오른손에 힘이 빠지고, 말이 잘 나오지 않고 멍해지면서 의식이 흐려지며 정신을 잃고, 10-15분 이내 저절로 정신을 차리게 됨. Chest pain (-), palpitation (-)

건강검진 받아봤냐고 물어보면 받을 때마다 정상이거나 저혈압이 심하거나 변동이 심하다고 대답.

Past history: DM (25YA) HTN (30YA)          Alcohol (+, 하루 2-3잔), Smoking 1갑 x 40 yr

P/E: 왼쪽 빗장뼈 위치에서 수축기 심잡음

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염두에 둔 진단명: TIA

감별해야 할 진단: vasovagal syncope, seizure

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케이스 설명

1. Transient ischemic attack

- 정의: 신경학적 결손 나타나지만 24시간 이내에 사라지는 것. 뇌경색 외에 다른 원인이 배제됨.

- 평가: ABCD Score

à 평가 후 4점 이상은 입원 시켜야 함

출처: http://www.tomwademd.net/diagnosis-of-transient-ischemic-attack-tia-using-the-abcd2-score-from-the-ischemic-stroke-module-of-the-emergency-neurological-life-support-course/

- 치료: 4좀 이상인 경우 aspirin 300mg daily로 시작해야 함. 4점 이상이 아니더라도 반복적으로 TIA를

           겪는 경우 아스피린 치료가 필요함.

2. 케이스 환자 설명

좌측 상지 혈압이 낮게 측정되고, 좌측 빗장뼈 주변 혈관 협착이 있는 left subclavian artery occlusion이 있는 환자로 vertebrobasilar artery로 관류가 저하되며 TIA가 발생.

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의식장애 (3).pdf

나쁜 소식 전하기

40/F BP 138/78 PR 88 RR 11 BT 36.3

왼쪽 유방에 덩이가 만져져서 지난 주에 내원. 왼쪽 유방 피부의 70%가 붉은색이고 귤껍질 같았으며 7cm 가량의 단단하고 고정된 덩이가 만져졋다. 덩이는 압통이 있었으며, 왼쪽 겨드랑이에서 1cm 이상의 단단하고 고정된 덩이가 3개 만져졌다.

조직 검사 결과는 다음과 같고, 영상 검사 결과 원격 전이는 없었다.

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SPIKES

①     Setting: 환경 조성(privacy, 계획, 누구와 함께 듣고 싶은지)

②     Perception: 얼마나 알고 있는지 평가

③     Invitation: 얼마나 알고 싶어하는지 평가

④     Knowledge: 소식 전달 (심각성을 축소하지 않고, 구체적으로 조금씩 쉽게 전달. 이해정도 확인)

⑤     Emotion/exploration/empathize: 환자와 가족의 감정에 반응

⑥     Summarize/Strategize: 요약과 전략 수립

환자의 감정에 반응하기: NURSE

①     Naming: reflection, 슬퍼 보이시네요

②     Understanding: 적극적 경청. 침묵을 적극 활용. 공감.

③     Respecting: non-verbal + verbal

④     Supporting: 환자의 노력 알아주기.

⑤     Exploring: 이해한 바를 소통하기, clarification

40/F BP 138/78 PR 88 RR 11 BT 36.3

왼쪽 유방에 덩이가 만져져서 지난 주에 내원. 왼쪽 유방 피부의 70%가 붉은색이고 귤껍질 같았으며 7cm 가량의 단단하고 고정된 덩이가 만져졋다. 덩이는 압통이 있었으며, 왼쪽 겨드랑이에서 1cm 이상의 단단하고 고정된 덩이가 3개 만져졌다.

조직 검사 결과는 다음과 같고, 영상 검사 결과 원격 전이는 없었다.

Diagnosis: invasive ductal carcinoma, stage 3

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bad news.pdf

c.c 걸음걸이가 이상해요              71세 남환. V/S BP 122/72 PR 77 RR 11 BT 36.5

점차 진행하는 보행장애를 주소로 내원. 증상은 1년 전부터 시작. 균형을 잡기 어렵고, 발이 저린 감이 점점 심해진다. 발이 어디 있는지 잘 알 수 없으며, 작은 물체에도 잘 걸려 넘어진다. 밤에는 나갈 엄두도 못 낸다. 기억력은 특별히 떨어지지 않았음.

Past history: 당뇨병, 10년. Medication: 당뇨병약. 조절은 잘 안 된다고 하는데 주사를 거부해서 약 복용.

술: 하루 한 병 x 30년. 담배: 하루 10개피 x 20년 (ex-smoker)

P/E) 근력 정상. 양쪽 하지의 진동과 위치감각 감소. DTR (-). Romberg positive. 바빈스키 (-/-)

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염두에 둔 진단명: subacute combined degeneration

1. Subacute combined degeneration

- 원인: Chronic alcoholism, extreme vegetarianism, gastrectomy, gastric atrophy, atrophic gastritis, chronic

           inflammatory disease, antacid medication, pancreatic insufficiency, amyloidosis, intestinal parasites,

           medications

- 기전: 비타민 B12 섭취 부족, 비타민 B12의 흡수 장애 (terminal ileum), intrinsic factor 부족,

           low gastric pH(intrinsic factor가 ileal receptor에 붙는 것을 방해)

- 임상 증상: macrocytic anemia, distal paresthesia, reduced ankle jerks, reduced vibratory and position

           sense, romberg (+), symmetrical limb weakness and other pyramidal deficits, encephalopathy,

           optic atrophy, mood changes, psychotic episodes, cognitive impairment

- 영상 소견: posterior white column의 high signal intensity (T2)

- 치료: Vitamin B12를 근주 + 경구 코발라민. 치료에 가장 중요한 것은 기간이다.

2. 케이스 환자

Chronic alcoholism을 배제할 수 없으니 thiamine도 같이 준다

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gait abnormality(2).pdf

c.c 열이 나요 (70/M) BP 130/80, PR 90, RR 20, BT 39.0°

5일 전부터 열이 나서 내원. 장마 전에 농사일이 많았고, 최근 6개월간 여행력은 없다.

두통 심함. 복부 불편감 (+), 설사 (+). Nausea 심해서 잘 먹지 못함. 어제 melena (+).

직업: 농부. 거주지: 경기도 북부.

P/E: 피부에 반상출혈

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염두에 둔 진단명: 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)

감별할 진단명: 렙토스피라병, 신증후군출혈열, 라임병, 쯔쯔가무시병

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다!

참고만 하세요

케이스 설명

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1. 중증열성혈소판감소증후군(SFTS, Severe fever with thrombocytopenia syndrome)

- 원인: 진드기에 물리면서 phlebovirus에 감염됨

- 임상 증상: 고열, 오한, 두통, 설사, 복부 불편감, 구역감, 구토, multiple organ failure, 관절통, 근육통,

               피부의 출혈반 및 출혈 증상(hematuria, GI bleeding, etc)

- 실험실 검사: 혈소판 감소증, 백혈구감소증, 간기능수치 상승. LDH, CK 상승, azotemia, proteinuria

- 진단: SFTS 바이러스 특이적인 항체는 감염 후 7일 이후 검출 가능(ELISA), PCR이 진단에 유용하게 쓰임.

- 치료: 대증 치료 – 수액 공급 및 필요시 수혈, 신부전시 투석

2. 렙토스피라병

- 감염 경로: 피부의 상처, 결막, 구강 및 비강 점막.

- 침입 형태: 오렴된 수변, 조직에 직접 접촉, 오염된 물, 흙에 의한 간접 접촉.

- 임상 양상 (nonicteric)

           1기 – myalgia, headache, abdominal pain, vomiting, conjunctival suffusion, fever. 혈액내 검출

           2기 – meningitis, uveitis, rash, fever. CSF내 검출+ 소변내 검출

- 임상 양상 (icteric, weil’s syndrome)

           Jaundice, hemorrhage, renal failure, myocarditis

           Blood à CSF à Urine 순으로 균이 검출

- 진단: hemagglutination test, leukocytosis, AST/ALT 상승, Bb 상승, 혈청학적 진단(MAT), 균 검출

           (Fletcher’s media)

- 치료: penicillin G or tetracycline

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fever(2).pdf

c.c 소변이 붉어요 (26/F)  BP 120/80, PR 95, RR 18, BT 37.2°

정신이 약간 혼미해 보이는 여성이 아침에 소변이 검붉게 나왔다며 내원. 어제 밤에 자살을 하려고 수면제를 수십 알 먹었음. 소변에 clot (-), 처음부터 끝까지 검붉음. Dysuria (-) 다리랑 엉덩이만 많이 아픔.

소변 양이 오늘 아침 매우 적었음.

Past history: 우울증 (5년전), 불면증(5년전).   Medication: 우울증 약 및 수면제

P/E: CVAT (-/-), 엉덩이 부위 압통. PTPE (-/-)

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염두에 둔 진단명: rabdomyolysis ,  감별할 진단명: acute tubular necrosis, acute interstitial nephritis

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

사진은 혈뇨와 전혀 관련없고 오늘 저녁으로 먹고싶은 피자

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. rhabdomyolysis  

- 정의: 골격근이 파괴되어 근육섬유의 myoglobin 유출이 endogenous nephrotoxin으로 작용하여 AKI

- 원인: 심한 운동, 약물(statin), 외상, 경련, 감염

- 증상: 쇠약, 통증, 부종, 근경련, 일부 무증상, dark or cola urine

- 치료: 수액(1^st line), 이뇨제(loop diuretics, thiazide는 고칼슘혈증 유발하므로 쓰면 안됨), 투석

2. Acute tubular necrosis

- 원인: sepsis, ischemia, direct toxic injury.

- 케이스 환자와는 관련 없지만, Prerenal azotemia가 지속되는 경우에 ATN으로 진행 가능.

- 검사: 요현미경검사에서 muddy brown granular cast. 나머지 검사는 AKI 소견에 합당.

3. Acute interstitial nephritis

- 원인: drug(거의 모든 약물이 유발 가능), infection, idiopathic, sarcoidosis.

- 특징: 약물 섭취와 양적 관계가 있는 것이 아니다. 같은 약물 또는 비슷한 약물에 노출되면 재발한다.

- 증상: rash, fever, eosinophilia이지만 triad를 모두 보이는 사람은 10%. 잠복기는 사람마다 다양

- 검사: Cr 상승. Eosinophiliuria, eosinophilia, WBC/RBC/WBC cast in urine. 드물게 단백뇨.

- 치료: 특별한 치료는 없음. 약 중단, steroid trial

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hematuria.pdf

c.c 손이 떨려요   51세 남환.  V/S BP 130/76 PR 67 RR 11 BT 36.6

오른 손의 떨림으로 내원. (onset: 1YA). 텔레비전을 볼 때 손을 올려두면 떨음. 걸음 느려지고 목소리도 원래는 쩌렁쩌렁했었는데 바뀜. 손글씨도 작아진 편. 기억력은 좋음. Dizziness (+, 일어설 때), sweating(-)

Past history: 당뇨병 (6년)           Family history: 아버지가 손을 많이 떠는 편.

P/E: 오른손 안정 떨림. 오른팔 톱니바퀴 경축. Rapid alternating test에서 우측 팔의 현저한 떨어짐.

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감별할 진단명

Parkinson’s disease, Essential tremor, Diabetic neuropathy

설명                            황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

케이스 설명

1. Parkinson’s disease

-진단(다음 중 2개 이상이며, tremor at rest와 bradykinesia중 하나는 반드시 있어야함)

tremor at rest, bradykinesia, rigidity, loss of postural reflexes, flexed posture of neck/trunk/limb, freezing

-원인: loss of melanin-containing neurons & presence of lewy bodies in substantia nigra.

Striatum에 도파민 감소

-증상: 목소리가 작아짐. 가면양 얼굴. Dysarthria. Micrographia. Resting tremor. Cogwheel rigidity. Gait

Disturbance(shuffling, freezing, 더 자주 넘어짐, 보폭이 작아지고 양 발 사이의 간격 좁아짐).

Postural instability.

-전신 증상:

GI) constipation

sensory symptoms) pain, paresthesia, numbness, hyposmia

GU) bladder problem, sexual dysfunction

Neuro) sleep fragmentation, RLS, RBD, depression, anxiety, delusions, hallucinations, dementia

Others) orthostatic hypotension, fatigue

-치료: levodopa, dopamine agonists, selective MAOB inhibitors(selegiline, rasagilie), anticholinergic agents,

NMDA antagonists

수술적 치료로 thalamotomy, pallidotomy, deep brain stimulation

2. Side effects of Levodopa

-peripheral: nausea/vomiting, cardiovascular dysfunction, 다리 부종

-Central: drowsiness, hallucination, mental change, impulse control disorder

 
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tremor (2).pdf

c.c dyspnea 50세 남자 BP 110/70, PR 80, RR 22, BT 38.7°

호흡곤란 (6-8시간 전), fever/chill (+/+), myalgia (+). 건초더미 운반 후 발생. 이전에도 건초더미 운반 중 증상이 생겨서 아들에게 일을 맡기고 집에 가서 쉬면 나아지고는 했음. 

Occupation: 농부

P/E: 양측 폐 하부 수포음 청진

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염두에 둔 진단명: hypersensitive pneumonitis

사이시험

환자에게 시행할 검사 세가지를 쓰시오.

저라면 ABGA, CXR, PFT

제가 만든 문제입니다.

정답은 아니니 참고만 하세요.

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케이스 설명

Hypersensitive pneumonitis

-정의: 알러젠을 포함한 유기물질을 흡입함으로서 유발되는 폐실질의 면역매개성 질환

-항원: 세균 및 진균성(건초, 곰팡이), 아메바 항원(오염된 물), 동물단백질 항원(조류의 배설물, 깃털, 밀가

루), 화학 항원

-특징: III, IV형 면역반응이 복합적으로 이루어져 발생

-증상: 대개 급성형. 노출 4-6시간 후 오한, 발열, 근육통, 기침, 두통, 호흡곤란

-검사: ABGA 산소분압 감소, 양측성 폐포 침윤으로 망상결절형 음영, PFT상 restrictive pattern, BAL상 CD8

증가, 특이항원 흡입유발검사, 혈청학적 검사, 폐조직 생검

-감별: 급성 바이러스 증후군, 폐렴

-경과: 저농도 항원에 반복 노출되거나 급성형의 재발이 있을 경우 폐조직의 섬유화 발생. 중증시 임상적

           으로 폐성심 소견 발생

-진단: 증상, CXR, PFT, 항원 노출력

-치료: 원인 물질 회피. 중증 또는 진행성인 경우 corticosteroid. 기관지 경련시 beta agonist.

           저산소증은 산소공급. 원인 물질 회피시 2-3주내 회복

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dyspnea (2).pdf