Heart Failure Review– Harrison’s internal Medicine 19^th

1.     정의

ACCF/AHA 가이드라인의 심부전에 대한 정의는, 심실 충만 또는 혈액 박출의 구조적 또는 기능적 장애로 인하여 나타나는 복잡한 임상적 증상으로서, 피로, 숨참 등의 증상과 부종, rale 등의 징후가 나타나는 질환이다.

2.     Epidemiology

심부전은 나이가 들면서 더 많이 발생하고, 65세 이상에서 6-10%정도에서 발생한다. 심부전의 발생 빈도 자체는 남자보다 여자에서 낮지만, 여성은 상대적으로 수명이 길기 때문에 전체 심부전에서 여성이 반수 이상을 차지한다. 심부전을 진단받은 환자 중 약 반수는 정상 또는 비교적 보존된 ejection fraction(50% 이상)을 보이기 때문에, 심부전은 현재 heart failure with a reduced EF(HFrEF, 과거에 systolic failure로 불렸음)와, heart failure with a preserved EF(HFpER, 과거에 diastolic failure로 불림)로 크게 분류되고 있다.

3.     Etiology

산업화된 국가의 경우 coronary artery disease(CAD)가 심부전을 일으키는 주된 원인(60-75%)으로 자리잡았다. 고혈압은 약 75%의 환자에서 심부전 발병에 기여하며, 당뇨병 역시 심부전 발생의 주요 위험 인자 중 하나이다. 바이러스 감염이나 독소 노출(항암화학요법이나 알코올) 등으로 인한 dilated cardiomyopathy도 심부전의 주요 원인 중 하나이다. High-output state의 경우는 단독으로 심부전의 원인이 되는 경우는 드물지만, 기저 구조적 심질환이 있는 경우에 심부전으로 빠질 위험이 다른 사람에 비해 증가하는 편이다.

제 3국가의 경우에는 rheumatic heart disease, hypertension, chagas’ disease 등이 심부전의 주요 원인을 차지한다.

-       Depressed Ejection fraction HF (<40%): coronary artery disease(MI), chronic volume overload, chronic lung disease, chronic pressure overload(hypertension, obstructive valvular disease), Nonischemic dilated cardiomyopathy, toxic/drug-induced damage, disorders of rate and rhythm

-       Preserved Ejection fraction (>40-50%): pathologic hypertrophy, restrictive cardiomyopathy, fibrosis, endomyocardiar disorders, aging

-       High output states: metabolic disorders(thyrotoxicosis), nutritional disorders(beriberi), excessive blood flow requirements, chronic anemia

4.     예후

증상이 있는 심부전의 경우 예후가 나쁜 편이다. 30-40%의 환자는 진단 후 1년 내에 사망하고, 60-70%의 환자는 진단 후 5년 이내에 사망한다. 사망의 원인은 심부전의 악화나 급사(ventricular arrhythmia 등)이다. NYHA II 환자의 경우 연간 사망률이 5-10%에 달하는데 반해, NYHA IV의 경우에는 연간 사망률이 30-70%에 달한다. 따라서 환자의 기능적 상태가 예후를 잘 반영한다고 볼 수 있다.

5.     Pathogenesis

심부전은 심근을 손상시키거나 심근의 수축력을 떨어뜨리는 “index event” 이후에 나타나는 진행성 장해(progressive disorder)로 볼 수 있다. 여기서 “index event”는 급격하게 발생하는 MI나 volume overload와 같이 점진적으로 발생하거나, genetic cardiomyopathies처럼 유전적으로 발생하는 질병이 될 수 있다. 이러한 “index event”는 심장의 펌프 능력의 감소를 가져오고, 심장의 기능 장애가 생긴 뒤 일정 시간이 지나고서야 환자에게 증상이 생긴다.

-       Depressed ejection fraction Heart failure: 심장의 펌프 기능의 감소가 생긴 뒤에 adrenergic nervous system, RAAS system, cytokine system 등의 보상적 매카니즘이 작용하게 된다. 또한 vasodilatory molecule(ANP, BNP, prostaglandins, NO) 등의 작용으로 말초 혈관의 이완이 일어난다. 단기적으로는 환자가 증상이 없이 정상 기능을 유지할 수 있게 되지만, 시간이 지나면서 이러한 보상 매커니즘은 오히려 심실 내의 secondary end-organ damage를 초래하고 LV remodeling으로 이어지며 cardiac decompensation이 일어나게 된다.

-       Preserved ejection fraction Heart failure: 처음에는 diastolic dysfunction이 단독 원인으로 주목받았지만, increased vascular stiffness나 신기능 손상 등의 심장 외의 메커니즘 등이 원인이 될 것으로 생각되고 있다.

6.     Basic Mechanisms of Heart failure

(1)   Heart failure with a reduced ejection fraction

위의 LV remodelling에 관여하는 biologic stimuli에는 stretch of the myocyte, circulating neurohormone(NE, angiotensin II), inflammatory cytokines 등이 있다. 이런 물질들이 과발현되고 오랜 시간이 지속되면 심부전이 진행하게 된다. 따라서 이러한 근거로 심부전 진행을 막기 위하여 RAAS를 막는 약제, 베타 차단제를 쓰는 등의 치료적 중재를 하게 된다.

LV remodelling은 좌심실의 크기, 용적, 모양, 구성이 심장 손상이나 비정상적 혈역학적 부하 이후 바뀌는 것일 이야기한다. LV의 end-diastolic volume이 증가되고, 좌심실이 확장되면서 벽이 얇아지게 된다. 좌심실의 벽이 확장되고 얇아지는 반면 좌심실의 후부하는 높아지게 되는데 이는 “afterload mismatch”이고, stroke volume이 더 낮아지는 결과를 가져온다. 또한 확장기말의 높은 wall stress는 (1)hypoperfusion of subendocardium à worsening LV function (2) 산화 스트레스의 증가 (3) stretch-activated gene의 지속적 발현(angiotensin II, endothelin, TNF) 또는 hypertrophic signaling pathway의 활성화를 초래한다. LV dilation은 papillary muscle의 tethering을 초래하고 이로 인해 기능적 MR이 생길 수 있다. 결론적으로 LV remodeling 자체는 심부전이 이행하기에 적합한 기계적 부하를 초래한다. 따라서 악순환을 막을 수 있는 약물 치료로 임상 결과의 호전을 가져올 수 있다.

7.     임상 증상

(1)   피로, 숨참

피로는 cardiac output의 감소로 나타날 수 있지만 빈혈 등 다양한 심장 외 문제로 나타날 수 있다.

심부전의 초기에는 활동을 할 때만 숨이 차지만, 질병이 진행하면서 강도 낮은 활동에도 숨이 차게 되고 종국에는 가만히 있어도 숨이 차게 된다. 숨이 차게 되는 기전으로 가장 중요한 것은 interstitial/intra-alveolar fluid의 축적으로 pulmonary congestion이 나타나기 대문이다.

(2)   Orthopnea, nocturnal cough

심부전의 후기에서 나타나는 증상이다. 전부하가 높아져서 pulmonary capillary pressure가 높아져서 발생한다. 앉아 있으면 호전된다.

(3)   Paroxysmal nocturnal dyspnea, cardiac asthma

밤에 깨서 기침을 하고 쌕쌕거리는 증상이고, 앉아 있음으로써 호전되지 않는다.

(4)   Cheyne-strokes respiration

낮은 심박출량과 연관되어 있다. 호흡 중추가 동맥의 Pco2에 더욱 민감해져서 발생한다. Hypehyperventilation & hypocapnea –apnea의 반복이 특징적이다.

(5)   기타 증상

소화기 증상(anorexia, nausea, early satiety, abdominal pain) – 장의 부종과 간의 울혈로 발생

Confusion, disorientation, sleep, mood disturbances, nocturia, insomnia

8.     신체 진찰 소견

-       General appearance and vital signs

증상이 경한 심부전에서는 눕는 경우를 제외하고는 환자가 특별히 힘들어 보이지 않는다. 진행된 심부전에서는 앉아 있어도 숨이 차고, 숨이 찬 나머지 한 문장을 다 말할 수 없을 수 있다. 조기 심부전에서는 수축기 혈압이 정상이거나 약간 높지만, 말기 심부전에서는 LV dysfunction으로 혈압이 낮아진다. Adrenergic activity의 증가로 sinus tachycardia, peripheral vasoconstriction, cool extremities, 입술과 손톱의 청색증이 나타날 수 있다.

-       Jugular veins

JVP로 우심방의 압력을 알 수 있다. 휴식시에는 JVP가 정상일 수 있으나 복부에 15초간 압력을 가할 시 올라갈 수 있다. Giant V wave는 TR의 존재를 의미한다.

-       Pulmonary examination

Pulmonary crackles, rales & expiratory wheezing(pulmonary edema), pleural effusions

만성 심부전에서는 rale이 들리지 않는데 이는 alveolar fluid의 림프 배액이 촉진되어서 그렇다.

-       Cardiac examination

Cardiomegaly, displaced point of maximal impulse, S3(volume overload with tachycardia and tachypnea), S4(diastolic dysfunction), heart murmur

-       Abdomen and extremities

Hepatomegaly, enlarged liver, ascites, jaundice, elevated direct/indirect Bb, peripheral edema

-       Cardiac cachexia

Marked weight loss and cachexia: 휴식시 대사율의 증가, 울혈성 간비대와 복부 팽만감으로 인한 anorexia, nausea, vomiting, 염증의 증가

9.     Diagnosis

전형적인 임상 징후와 증상을 보여야 하며, 심부전에 적합한 검사 결과가 있어야 한다.

Lab은 CBC, electrolyte, BUN, Serum Cr, hepatic enzymes, urinalysis, 혈당검사, 지질검사, thyroid function test를 하게 된다.

EKG로 LV hypertrophy, prior MI 등을 보게 되고 심전도가 정상인 경우 LV systolic dysfunction은 배제할 수 있다.

Chest x ray로 심장과 pulmonary vasculature를 관찰한다. 급성 심부전의 경우 pulmonary hypertension, interstitial edema, pulmonary edema를 보이지만 만성 심부전은 대부분 그렇지 않다.

진단을 위해서는 noninvasive cardiac imaging – echocardiography가 핵심적이다. 좌심방의 확장과 좌심실의 비대가 있으며 좌심실의 diastolic filling에 이상이 있으면 HFpEFdp 해당한다. 우심실의 크기와 pulmonary pressure를 재는 것은 cor pulmonale의 진단에 필요하다. MRI도 진단에 유용하다.

HFrEF에 민감한 marker로는 BNP와 NT-pro BNP가 있고, 이는 HFpEF에서도 약간 증가되어있다. 또한 만성 심부전에서는 예후와 severity를 결정하는 주요 지표가 되며, 적절한 약물 용량을 결정하는데 사용될 수 있다. 하지만 나이가 들거나 신장 기능이 좋지 않을 때 natriuretic peptide가 증가하며, 여성에서 농도가 더 높을 수 있으며, 우심실부전에서 지표가 상승한다는 사실을 염두에 두어야 한다. 비만한 환자에서는 농도가 낮게 나타날 수 있다. 새로운 지표로는 soluble ST-2, galectin-3가 있다.

심부전이 있는 환자에서 운동 검사는 권장되지 않지만 심장 이식을 받을 환자에서 평가의 목적으로 사용될 수 있다.peak oxygen uptake(VO2)<14ml/kg는 나쁜 예후와 연관되어 있으며, 약물 치료보다 이식으로 도움을 받을 수 있다.

10.  Management

-       HFrEF: ACEi & BB (survival benefit). Beta blocker는 carvedilol, bisoprolol, metoprolol. Aldosterone antagonists (survival benefit, spironolactone – hyperkalemia 주의, CKD에서 주의). ARB+ACEi는 추천하지 않음. Hydralazine or nitrate(survival benefit, ACEi나 ARB만큼 효과적이지는 않지만 이 약제를 사용할 수 없는 환자에서 좋음.)

Digoxin은 therapeutic range가 좁아서 위험. 2^nd line으로 ivabradine을 사용할 수 있음.

CCB는 사용이 필요한 경우 amlodipine or felodipine. Verapamil이나 diltiazem은 사용하면 안됨.

1. 정의

좌심실의 확장과 systolic function의 감소 (좌심실의 EF의 감소로 측정됨)

diastolic failure보다 systolic failrue가 두드러진다. 즉, 수축기 장애가 있는 질병이 DCM!

해리슨의 설명에 따르면 myocardial injury가 있을 때, 일부 myocyte는 죽는 반면 다른 myocyte는 살아남지만 apoptosis를 거친다. 그리고 끝끝내 남은 myocyte는 남은 친구들의 기능을 보완하기 위해 hypertrophy가 생긴다. 그리고 이러한 과정이 반복되며 병은 악화된다.

MR이 동반되기도 한다.

Harrison) dilated left ventricle with systolic dysfunction that is not caused by ischemic or valvular heart
disease.

2. 원인

Infection (virus, parasite, bacterial, etc)

Noninfective (sarcoidosis, polymyositis, collagen vascular disease, etc)

Toxic: alcohol, catecholamines, chemotherapeutic agents, interferons, lead, mercury, anabolic steroids

Metabolic: nutritional deficiencies (thiamine, selenium, carnitine), electrolyte deficiencies (Ca. P, Mg), endocrine disease, obesity

Familial

Overlap with nondilated cardiomyopathy

그 외 pregnancy, chronic uncontrolled tachycardia, anemia etc.

그외 다양한 원인은 해리슨 참조

3. 초음파 소견

- massive global dilation and thinning of the walls of the left ventricle

- Enlarged LA

- systolic ejection fraction의 감소

4. 임상 양상

심부전과 부정맥 증상

dyspnea, fatigue, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea

peripheral edema, neck vein distension, hepatomegaly, ascites, palpitation, chest pain

Ventricular & supraventricular arrhythmias

Conduction system abnormalities, thromboembolism

Sudden death or heart failure-related death

5. 치료

Heart failure와 동일하게 치료

- Avoidance of excessive dietary sodium

- Beta-blocking drugs and ACE inhibitors/angiotensin receptor blockers (ARBs)

- Diuretics

- Aldosterone antagonists (spironolactone and eplerenone)

- Ventricular assist device or cardiac transplantation

- 항응고제 (systemic embolism의 감소)

1997 ACR Criteria  (과거 기준)

우리가 DOPAMIN RASH로 외운 것. 11개 중 4개 이상 만족시 진단 가능.

1. Discoid rash

2. Oral ulcer

3. Photosensitivity (recurrence of unusual skin rash in sun-exposed areas)

4. Arthritis (non-erosive)

5. Malar rash

6. Immunologic disorder

- Anti–double-stranded DNA antibody (anti-dsDNA)

- Anti-Smith antibody (anti-Sm)

- Antiphospholipid antibodies (anticardiolipin IgM or IgG, lupus anticoagulant, anti-beta-2 glycoprotein IgM or IgG, or false-positive fluorescent treponemal antibody absorption test or Treponema pallidum immobilization for 6 months)

7. Neurologic disorder (seizures, psychosis [in absence of offending drugs or metabolic derangement)

8. Renal disorder

9. ANA positive

10. Serositis (pleuritis, pericarditis)

11 Hematologic disorder

- Hemolytic anemia with reticulocytosis

- Leukopenia (<4000/mm ³ total on two or more occasions)

- Lymphopenia (<1500/mm ³ on two or more occasions)

- Thrombocytopenia (<100,000/mm ³ in the absence of offending drugs)

2012 SLICC Criteria SLE

Biopsy-proven nephritis with either ANA or anti-dsDNA antibodies  이거나

아래 기준 중 총 4개 이상 만족시키면서 임상 지표 1, 면역 지표 1개 이상이어야 한다.

I. Clinical Criteria

1.  Acute cutaneous lupus (malar rash, bullous lupus, toxic epidermal necrolysis, photosensitive lupus rash, maculopapular lupus, subacute cutaneous lupus

2. Chronic cutaneous lupus (discoid, hypertrophic verrucous, panniculitis, mucosal lupus, lupus tumidus, chilblains lupus, lichen planus)

3. Oral ulcers or nasal ulcers

4. Nonscarring alopecia

5. Synovitis (more than two joints or inflammatory arthralgias of more than two joints)

6. Serositis (pleurisy for more than 1 day, pericardial pain for more than 1 day)

7. Renal (>500 mg proteinuria/24 hours) or RBC casts)

8. Neurologic (seizures, psychosis, mononeuritis multiplex, myelitis, peripheral or cranial neuropathy, acute confusional state)

9. Hemolytic anemia

10. Lymphopenia (<1000/mm ³ at least once)

11. Thrombocytopenia (<100,000/mm ³ at least once)

II. immunologic criteria

1. ANA

2. Anti-dsDNA

3. Anti--Smith

4. Antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant, RPR, anti-cardiolipin IgA, IgG, IgM, anti-β2 glycoprotein IgA, IgG, IgM)

5. Low complement

6. Direct Coombs test in the absence of hemolytic anemia

The 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) Classification Criteria (sensitivity 94%, specificity 92%) is also a validated tool for the diagnosis of SLE.

사진은 당뇨병 환자들은 꿈도 못꾸는 식단...

1) T4의 TBG 결합을 억제하는 약물

- aspirin, dilantin, fenclofenac, heparin

(e.g. thyroid storm 때문에 입원 : hypothyroidism 극심해서 열이나서 해열제(aspirin)주는 경우, 환자가 나빠진다. T4가 TBG랑 결합을 못하면 free form이 많아진다. Metabolically active form 적어진다. 환자가 더 나빠진다.)

2) TSH 수치에 영향을 주는 약물

개인 공부를 위해 만들었습니다

수정할 내역 있으면 알려주세요

파일 첨부합니다.

당뇨병 약제 정리.pdf

사진은 4월에 만발한 제주도 벚꽃

양면으로 뽑으면 한장... 두개를 모아찍으면 한장...

초보는 아니시니까 비염과 음식알러지는 뺐습니다 (그외 초보적인 것 뺌)

다운받으실 분들은 아래로 스크롤!

개인적인 용도로 정리하였습니다. 본인에게 맞게 수정해서 쓰시면 될 것 같아요! (pdf 파일은 아래에 있어요!)

사진은 vasovagal syncope 전에 땀을 흘리는 에비츄

알레르기 내과 정리.pdf

1. 작용 기전

1) nucleic acid synthesis 억제

- sulfonamide (dihydropteroate synthetase 억제): GI 흡수 잘 되고 BBB와 placenta 통과 가능한 것이 특징. 부작용으로는 두통, 우울증, nausea and vomiting, cyanosis by methemoglobinemia, hepatitis, hypersensitivity reactions, bone marrow depression, crystalluria 등이 있는데 엽산 보충시 일부 부작용은 완화됨.

   종류로는 sulfadiazine, sulfamethoxazole, sulfametopyrazine, sulfasalazine(IBD에 사용), sulfamethoxazole 등이 있음. 

- trimethoprim (dihidrofolate reductase 억제): 부작용은 megaloblastic anemia인데 엽산 주면 완화된다. 그 외 nausea, vomiting, skin rash, blood disorder 등이 부작용.

   sulfamethoxazole과 같이 쓰는 경우 co-tromoxazole이고 pneumocystis carinii 감염에 쓰인다. 

- 5-Nitro imidazoles (purine, pyrimidines이 relaxed DNA로 되는 과정 막음)

- Quinolones : gyrase(topoisomerase II)에 작용해서 supercoiled DNA가 되는 것을 막는다. supercoil 되면 거의 완성단계로, 숙주 세포를 뚫고 나가게 되는데 이를 막는다.): 경구 흡수가 잘 되고, ofloxacin은 CSF로도 가는 것이 특징. aluminium과 magnesium antacid는 흡수에 방해가 된다. 부작용은 arthropathy, headache, dizziness, convulsion이 있고 Quinolone 처방시 theophylline toxicity가 늘어나는데 대사되는 P450 enzyme이 억제되어서 나타나는 현상이다.

   ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin, norfloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin 

   퀴놀론 제제는 임상에서 정말 많이 쓰인다: 요로감염, 녹농균, 악성 외이도염, 골수염, salmonella typhi in carriers, Gonorrhoea, bacterial prostatitis, cervicitis, anthrax에 사용된다.

2) cell wall 대사 억제: 크게 베타 락탐 계열과 glycopeptide가 있다고 보면 된다.

- penicillin: Bactericidal. 세균의 세포벽에 peptidoglycan polymer chain을 서로 연결(Cross-link)하는 역할인 transpeptidase를 억제한다. 

  Penicillin G(IV, susceptible to beta lactamases)

  Penicillin V: beta-lactamase resistant (nafcillin, oxacillin, methicillin), broad-spectrum penicillin for g+ and G-(ampicillin, amoxicillin, pivampicillin), extended-spectrum penicillins with antipseudomonal activity (Ticarcillin, piperacillin), co-amoxiclav(amoxicillin + clavulanic acid)

Clinical uses

Gonorrhea: amoxicillin

syphilis: procaine benzylpenicillin

pharyngitis: penicillin V

Otitis media: amoxicillin

bacterial meningitis: benzylpenicillin, 그러나 N. meningitidis는 내성 때문에 3rd cepha

Pseudomonas: ticarcillin, piperacillin, mezlocillin, carbenicillin

병원에서는 beta lactamase inhibitor와 합친 piperacillin + tazo 조합을 많이 보았던 듯 

- Cephalosporins

1세대: Cefadroxil (oral),  Cephalexin (oral),  Cefazolin (im,iv),  Cefradine (oral,nephrotoxin)

2세대: cefaclor, cefoxitin, cefamandole, cefuroxime (BBB), cefmetazole, cefotetan

Carbapenem: beta lactamase에 저항이 있음. g-에 광범위하게 작용하고, anaerobes, pseudomonas에도 들음. 

imipenem, meropenem, ertapenem

imipenem: enterobacter, citrobacter, serratia의 공동 1차 선택약이다. MRSA에는 잘 안듣는다.

meropenem: 신장 dehydropeptidase에 의해 빠르게 불활성화되고, 이 효소의 억제제인 cilastatin과 조합된 형태로 사용된다.

ertapenem: enterococcus, pseudomonas에 효과가 없다.

carbapenem 계열은 neurotoxicity가 생길 수 있다.

Monobactam: aztreonam (resistant to beta lactamase)

gram (-) anaerobic rods에만 효과가 있는데 대표적으로 pseudomoas, neisseria meningitids, H. influenzae이다.