1. 주의력결핍 과잉행동 장애란?

ADHD로 불리는 주의력 결핍 과잉행동 장애는 주변에서 상당히 흔하게 접할 수 있다. 왜냐하면 학습 장애 통계를 볼 때 출생아의 약 15%는 ADHD를 보이기 때문이다. (사실 어느정도 아이들에서는 흔하게 나타나는 현상이 아닐까 싶다. 가만히 있는 아이가 더 이상한 것은 아닌지...) 그래서 단순히 산만하기 때문에 아이를 주의력 결핍 과잉행동 장애로 오인할 수는 없다. 왜냐하면 정말로 주의력 결핍 과잉행동 장애, ADHD가 있는 아이는 너무 산만해서 밥도 못먹고 똥도 못싼다는... 교수님의 말씀이 있으셨다. 일단 우리 아이가 학교에서 수업시간에 돌아다니지 않고, 조용히 학교에 다니고 있다면 주의력 결핍 과잉행동 장애를 의심하기보다는 에너지가 넘치고, 많은 일을 하고 싶다고 생각해주면 어떨까 싶다.

2. 진단 기준 DSM-5 (A부터 E까지 모든 항목을 만족해야 한다.)

다음은 의료인들이 주의력 결핍 과잉행동 장애, ADHD를 진단하는 데 사용하는 최신 진단기준이다.

A. (1) 또는 (2) 와 같은 특징을 가진 부주의와, 또는 과잉행동-충동성의 지속적인 패턴이 기능이나 발달을 저해한다.

(1) 부주의 : 다음 증상들 중 6가지 (또는 그 이상)가 발달 수준에 적합하지 않고, 사회적 활동과 학업적/직업적 활동에 직접적으로 부정적인 영향을 미칠 정도로 적어도 6개월 동안 지속된다.

주의 : 증상이 과제나 교수를 이해하는 데 있어 단지 적대적 행동, 반항, 적개심 또는 실패를 표현하는 것이 아니다.

청소년과 성인 (17세 이상)에서는 적어도 5가지 이상의 증상이 요구된다.

a. 흔히 세부적인 면에 대해 면밀한 주의를 기울이지 못하거나, 학업, 직업, 또는 다른 활동에서 부주의한 실수를 저지른다.

b. 흔히 일 또는 놀이를 할 때 주의집중에 어려움이 있다.

c. 흔히 다른 사람이 직접적으로 말을 할 때 경청하지 않는 것처럼 보인다.

d. 흔히 지시를 따르지 못하고, 학업, 잡일, 또는 직장에서의 임무를 수행하지 못한다.

e. 흔히 과업과 활동조직에 어려움이 있다.

f. 흔히 지속적인 정신적 노력을 요하는 과업에의 참여를 피하고, 싫어하고, 저항한다.

g. 흔히 과제나 활동에 필요한 물건들을 분실한다.

h. 흔히 외부자극에 의해 쉽게 산만해진다.

i.흔히 일상 활동에서 잘 잊어버린다.

(2) 과잉행동-충동성 : 다음 증상들 중 6가지 (또는 그 이상)가 발달 수준에 적합하지 않고, 사회적 활동과 학업적 / 직업적 활동에 직접적으로 부정적인 영향을 미칠 정도로 적어도 6개월 동안 지속된다.

주의 : 증상이 과제나 교수를 이해하는 데 있어 단지 적대적 행동, 반항, 적개심 또는 실패를 표현하는 것이 아니다.

청소년과 성인 (17세 이상)에서는 적어도 5가지 이상의 증상이 요구된다.

a. 흔히 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 움직거린다.

b. 흔히 앉아 있도록 기대되는 교실이나 기타 상황에서 자리를 뜬다.

c. 흔히 부적절한 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다.

d. 흔히 여가활동에 조용히 참여하거나 놀지 못한다.

e. 흔히 끊임없이 움직이거나 마치 자동차에 쫓기는 것처럼 행동한다.

f. 흔히 지나치게 수다스럽게 말한다.

g. 흔히 질문이 채 끝나기 전에 성급하게 대답한다.

h. 흔히 차례를 기다리지 못한다.

i. 흔히 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다.

B. 몇몇 부주의 또는 과잉행동-충동 증상이 만 12세 이전에 나타난다.

C. 몇몇 부주의 또는 과잉행동-충동 증상이 두 가지 이상의 장면에서 나타난다.

D. 증상이 사회, 학업, 또는 직업 기능에 방해를 받거나 질적으로 감소하는 명백한 증거가 있다.

E. 증상이 조현병 또는 기타 정신증 장애의 경과 중에만 발생하지 않으며 다른 정신장애에 의해 더 잘 설명되지 않는다.

진단 기준에서 보다시피, 주의력 결핍 과잉행동 장애는 아무에게나 붙일 수 있는 진단명이 아니다. 정말로 학업에 방해가 되고, 심각해야지만 주의력 결핍 과잉행동 장애로 진단을 붙인다. 그리고 주의력 결핍 과잉행동 장애, ADHD는 절대로 엄마가 양육을 잘못 해서 생기는 것이 아니고, 신경 전달물질, 특히 도파민의 부족으로 나타나는 것이므로 만약 진단이 되었다고 하더라도 절대로 어머니가 스스로를 자책할 필요는 없다.

다만, 주의력 결핍 과잉행동 장애, ADHD가 이후에 conduct disorder, 즉 행실장애 (청소년기의 폭력 이라던가 탈선 등으로 나타남), 성인에서는 반사회성 인격장애로 발전할 수 있기 때문에, 어릴 때의 치료와 보호자의 각별한 주의가 필요하다고 볼 수 있다.

3. 원인

유전적 원인, 뇌손상 (출생 전후의 여러 가지 원인으로 인한 미세한 뇌손상, 외상, 감염, 독성 물질, 미숙아 등), 도파민과 noradrenergic 감소, 뇌성숙 지연, 정신사회적 요인 (사회적 스트레스, 가정 불화, 불안), 심한 어릴 적 영양 장애, 등이 있다.

사회, 경제적 요인은 관련이 없다.

4. 치료

주의력 결핍 과잉행동 장애, ADHD 치료를 위해서는 교육, 인지행동, 약물치료가 모두 필요하다.

그 중에서도 약물 치료가 가장 효과적이고, 중추신경 자극제를 쓰게 된다. ADHD 치료에 사용되는 약은 methylphenidate, dextroamphetamine 등이 있다. 다만 methylphenidate는 오후에 투여시 아이가 잠을 못 자서 부모가 밤에 괴로워질 수 있고, dextroamphetamine은 암페타민....이므로, 부작용은 블로그의 다음 글을 참고하기 바란다.

http://goldenduck.tistory.com/101

항우울제 등도 사용할 수 있지만 정신 자극제에 호전이 없을 경우나 우울증상, 불안 증상이 심한 경우에 사용한다.

5. 경과

주의력 결핍 과잉행동 장애, ADHD는 다행히 사춘기, 청소년기, 성인기에 호전되지만, 15-20% 정도는 성인 때까지 증상이 지속된다. 다만 과잉 운동은 감소되지만, 충동성과 사고 호발 경향은 그대로 남게 된다.

사회공포증이라는 단어가 어떻게 개인에게 다가올지는 모르겠지만, 발표 등 남에게 평가받는 자리에서 심하게 떨고 말을 하지 못하며 자리를 회피하는 등, 남들보다 심한 증상을 보일 때 사회공포증을 의심해 볼 수 있다. 물론 누구나 발표할 때 떨고 긴장되고 발표하기 싫기때문에 그냥 발표가 싫다 이래서 사회공포증이 되지는 않는다.

사회공포증이 의심되면 정신과에 내원하여 상담 후 무대에서 덜 떨도록 약을 처방받을 수 있다. (Beta blocker) 청심환 말고 진짜 약 말이다.

사회불안장애 환자들의 핵심적 특징은 다른 사람들에게 면밀하게 관찰될 수 있는 사회적 상황에 대해 극심한 공포와 불안을 느낀다는 것이다. 이들은 사회적 상황에 노출되었을 때 부정적으로 평가될까 봐 두려워한다. 얼굴이 붉어지거나, 떨거나, 땀을 흘리거나, 말을 더듬거리거나, 주시하는 등의 불안 증상을 보일까 봐 두려워한다. 몇몇은 다른 사람을 공격하게 되고, 그로 인해 거부당할까 봐 두려워한다.

사회불안장애 (사회공포증)의 DSM-5 진단기준

A. 타인에게 면밀하게 관찰될 수 있는 하나 이상의 사회적 상황에 노출되는 것을 극도로 두려워하거나 불안해 한다. 그러한 상황의 예로는 사회적 관계, 관찰되는것, 다른 사람들 앞에서 수행을 하는 것 등이 있다.

주의 : 아이에서는 성인과의 관계가 아니라 아이들 집단 내에서 불안해할 때만 진단해야한다.

B. 다른 사람들에게 부정적으로 평가되는 방향 (수치스럽거나 당황한 것으로 보임. 다른 사람을 거부하거나 공격하는 것으로 보임) 으로 행동하거나 불안 증상을 보일까봐 불안해한다.

C. 이러한 사회적 상황이 거의 항상 공포나 불안을 일으킨다.

주의점 : 아동의 경우 공포와 불안은 울음, 분노발작, 얼어붙음, 매달리기, 움츠러듦, 혹은 사회적 상황에서 말을 하지 못하는 것으로 표현될 수 있다.

D. 이러한 사회적 상황을 회피하거나 극심한 공포와 불안 속에 견딘다.

E. 이러한 불안과 공포는 실제 사회 상황이나 사회문화적 맥락에서 볼 때 실제 위험에 비해 비정상적으로 극심하다.

F. 공포, 불안, 회피는 전형적으로 6개월 이상 지속되어야 한다.

G. 공포, 불안, 회피는 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

H. 공포,불안,회피는 물질이나 다른 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

I. 공포,불안,회피는 공황장애,신체기형장애나 자폐 스펙트럼장애와 같은 다른 정신 장애의 증상으로 더 잘
   설명되지 않는다.

J. 만약 다른 의학적 상태가 존재한다면(파킨슨 병, 비만, 화상이나 부상으로 인한 상처), 공포, 불안, 회피는
    이와 연관되지 않거나 지나칠 정도다.

치료

치료는 SSRI를 처방하는 것이지만 약이 효능이 듣기까지 2주가 걸리므로, 만약 내일 발표가 있고 도망가지 않고 해야한다면 1시간 전에 Beta blocker를 먹도록 처방한다.

그 밖의 약물로는 벤조다이아제핀계 약물 (clonazepam, alprazolam), MAOI(moclobemide, brofaromine), 새로운 항우울제 (venlafaxine, nefazodone, mirtazapine) 등을 사용할 수 있다. 또 행동치료도 적용 가능하다.

우울하다고 느끼고, 대부분 기분이 좋지 않은 채로 살고, 어릴 때부터 우울했고, 인생이 무가치하다고 느끼면서 사회생활이나 학업은 그럭저럭 이어나가고 있다면 우울증보다는 기분부전장애일 확률이 더 높다.

1. 정의

우울증보다 약한 정도이기는 하지만 만성적인 기분 나쁨이 지속된다는 것이 특징이다. 진단을 위해 필요한 기간은 무려 2년이다. 원래 예민하고, 항상 불쾌해하고, 매일 우울해보이지만 회사나 학교를 잘 다니고 있는 민감쟁이가 있다면 이런 병은 아닐까 한번 의심해보아도 좋을 것 같다. (물론 병원에 가라고 하면 싸움이 날것이다)

우울증보다 경한 형태여서 임상에서는 흔히 볼 수 있고, 대부분 25세 이전의 어린 아이에 발생하고, 여자에서 더 많다. 한국에서는 고1에서 고3쯤 되면 2년이 넘으니 고3쯤 되면 진단을 받을 수 있지 않을까?

2. 원인

아동기에 인격 발달에 결함이 있었다거나, 자아 형성이나 발달에 문제가 있었다거나 하는 경우에도 생길 수 있지만, 계속되는 정신사회적 스트레스로 인해서도 생길 수 있다. 그 외에도 주의력 결핍장애 (ADHD), 행실장애, 정신지체, 만성 신체장애, 그리고 계속 거부당하는 환경에서도 기분부전장애는 생길 수 있다.

하루종일 공부시키거나 일을 시키고, 공부나 일 기계로 몰아가는 대한민국에서라면 굉장히 많은 사람들이 사실 이 병의 진단 대상이 아닐까. 그럼에도 매일 웃을 일을 찾아가며 즐겁게 살아가고 있는 수많은 사람들은 정말 긍정 대마왕, 그리고 훌륭한 사람들인거다!

3. Persistent Depressive Disorder(Dysthymia)의 진단기준 (DSM-5)

A. 적어도 2년 동안, 하루의 대부분 우울한 기분이 있고, 우울 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많고, 이는 주관적인 설명이나 타인의 관찰로 드러남. 주의: 소아와 청소년에서는 기분이 과민한 상태로 나타나기도 하고, 기간은 적어도 1년이 되어야 함.

B. 우울기 동안 다음 2가지(또는 그 이상)의 증상이 나타남
(1) 식욕 부진 또는 과식
(2) 불면 또는 수면 과다
(3) 기력의 저하 또는 피로감
(4) 자존심 저하
(5) 집중력 감소 또는 결정 곤란
(6) 절망감

C. 장해가 있는 2년 동안(소아와 청소년에서는 1년) 연속적으로 2개월이상, 진단 기준 A와 B가 존재하지 않았던 경우가 없었다.

D. 주요 우울 장애의 진단기준이 2년 후 잇따라 나타날 수 있다.

E. 조증 삽화 또는 경조증 삽화가 없어야 하고, 순환성 장애의 진단기준을 충족시키지
않아야 함.

F. 장애는 지속적인 분열정동장애, 조현병, 정신분열형장애, 망상 장애, 또는 기타 분류
되거나 분류되지 않은 조현병 스펙트럼과 기타 정신증적 장애로 더 잘 설명되지 않
음.

G. 삽화는 물질(예: 약물 남용, 투약)이나 다른 의학적 상태(예: 갑상선기능저하증)로 인
한 생리적 효과로 인한 것이 아님.

H. 증상이 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장
해를 일으킴.

* 혹시...글을 읽던 중에 본인이 이 기준에 모두 해당한다고 생각되는 사람이라면 병원에 가서 약을 처방받고 더 행복하게 살 수 있을지도 모른다. 하지만 스트레스를 주는 요인이 사라지지 않는다면 약을 처방받는 의미가 없을 수도 있기는 하겠다. 누가 됐던 우울감을 느끼고, 이 글을 찾아온 사람에게는 심심한 위로를 건네고 싶다.

4. 치료

- 자살하고 싶거나 심각한 사회적, 직업적 문제가 있을 경우 입원을 하게 될 수도 있다. 뭐가 됐던 자살은 정신과적 응급이고, 입원 치료의 대상이다.

- 약물 요법으로는 SSRI가 가장 선호된다. 리튬이나 갑상선 호르몬을 첨가하기도 한다.

- 과수면, 식욕 증가, 심한 불안 등의 증상이 있을 경우 (이건...atypical depression...?) MAOI를 처방하기도 한다. 실제로 atypical depression (비전형적 우울증)에서 MAOI에 반응을 잘 하는 것을 생각해보면 이해가 더 잘 된다.

- 그 외 정신치료, 인지치료, 가족치료, 행동치료 등을 시행할 수 있다.

최근에 정신과 외래에서 성폭력 사건으로 인해 외상 후 스트레스 장애로 진단받은 환자를 만난 일이 있었다.

구체적으로 말할 수는 없지만 한샘과 비슷한 사건이었고, 사건 발생 자체도 충격이지만 회사와 가해자의 대처에 2차적 피해를 더욱 본 케이스였다. 면담을 하면서 사회에 아직 뿌리뽑지 못한 성폭력과, 군대 문화가 곁들여져 가해자가 당당한 조직 문화가 이렇게 탄생하는구나 싶었다. 

한샘 사건이 정말 성폭행이었는지, 내막은 자세히 알지는 못하지만 분명 회사의 미온적 대처가 마음에 안 드는 것은 사실이다. 또한 피해자도 이로 인해 상당한 정신적 트라우마를 입은 것 같다. 

성폭력 사건의 경우 형사 사건으로 진행되지만, 일부 피해자들은 민사 소송을 진행하기도 하는데 이 때 정신과적 진단서가 필요할 수 있다. 단순히 진단 뿐 아니라 심리 검사지도 제출하면 더욱 증거로서 유효하다고 한다.

성폭력을 입은 환자의 경우 가장 유력한 진단은 외상 후 스트레스 장애, 영어로는 posttraumatic stress disorder 이다. 꼬꼬마때 영어 공부할 때 군인들이 이러한 정신적 장해를 입을 수 있다고 배웠는데, 끔찍한 사건을 겪으면 벌어질 수 있는, 너무 당연한 병 같다.

1. 정의

생명의 위협을 느낄 정도의 사건 또는 심각한 위해 이후에 감정적 장해가 있는 상태이다.

원인이 되는 것은 당연히 극심한 스트레스와 공포 등을 주는 상황이다. 희생자에 대한 비난이나 따돌림이 있을 경우 증상이 더 심하고, 생물학적으로는 시상하부-뇌하수체-부신 겉질 축 (HPA axis)가 부적절하게 기능하여 noradrenergic 기능과 자율신경계 기능이 항진되어 나타난다. 해마의 위축도 관찰될 수 있다.

자살할 가능성이 있으므로 면담시 직접적으로 자살 생각, 계획의 여부를 물어보아야한다.

2. 진단 기준(DSM-V)

다음의 모든 알파벳에 기술된 조항을 충족시켜야 진단을 내릴 수 있다.

A. 실제적이거나 위협적인 죽음, 심각한 상해, 또는 성적 피해를 직접 경험하거나, 목격하거나, 가까운 가족이나 친구들에게 일어난 것을 알게 되거나, 외상성 사건과 관련된 혐오스런 세부사항들에 반복적이고 지나치게 경험하는 경우(ex. 인체유해의 초기수거자, 아동학대의 세밀한 부분들을 자주 접한 경찰관) : 환자는 성폭력 피해자이다

B. 사건이후, 외상성 사건을 다음과 같은 방식 가운데 1가지(또는 그 이상)방식으로 재경 험할 때,

1)사건에 대한 반복적이고 집요하게 떠오르는 고통스런 회상

2)사건에 대한 반복적이고 괴로운 꿈

3)마치 외상성 사건이 재발하고 있는 것 같은 해리된 반응(예. 플래쉬 백)

4)외상적 사건과 유사하거나 상징적인 내적 또는 외적 단서에 노출되었을 때 심각한 심리적 고통

5)외상적 사건과 유사하거나 상징적인 내적 또는 외적 단서에 노출되었을 때 생리적 재반응

-> 예를 들어 성폭력 피해를 입은 여성들은 비슷한 접촉만 있어도 당시의 상황이 재현되면서 불안하고 땀이 나고 가슴이 두근거릴 수 있다.

  C. 외상과 연관되는 자극을 지속적으로 회피하려는 반응이 다음 중 한가지 이상일때

1)외상과 관련되는 생각, 느낌, 대화를 피한다.

2)외상이 회상되는 행동, 장소, 사람들을 피한다.

-> 피해 여성들은 비슷한 자극을 주는 상황들을 피한다.

D. 외상성 사건과 연관된 인지적, 정서적으로 부정적인 변화가 외상성 이후 다음 중 두 개 이상 나타나거나 시간이 지나면서 악화된다.

1)외상의 중요한 부분을 회상할 수 없다

2)자신이나 타인 또는 세상에 대해 지속적이고 과장되게 부정적 믿음, 기대를 표현한다

3)외상성 사건의 원인이나 영향을 지속적으로 왜곡시켜 지각하면서 자기자신이나 타인을 비난하게 된다.

4)부정적인 정서상태(예. 두려움, 공포, 분노, 죄책감, 수치)가 지속된다.

5)중요한 활동에 흥미나 참여가 매우 저하되어 있다.

6)타인들로부터의 소외감을 느낀다.

7)긍정적인 정서(예. 행복, 만족, 사랑)를 느낄 수 없다

E. 외상 전에는 존재하지 않았던 증가된 각성 반응의 증상이 2가지 이상 있을 때

1)자극에 과민한 상태 또는 분노의 폭발

2)자기파괴적인 행동

3)지나친 경계

4)악화된 놀람 반응

5)집중의 어려움

6)수면장해(잠들기 어려움 또는 잠을 계속 자기 어려움)

F. 장해기간(진단기준 B.C.D.E)의 기간이 1개월 이상이다

G. 증상이 임상적으로 심각한 고통이나 사회적, 직업적, 다른 중요한 기능 영역에서 장해를 초래한다.

-> 실직, 재취업 불가 등이 이에 해당한다. 

H. 장해가 물질(예. 약물, 술)이나 의학적 상태의 생리적 효과로 인한 것이 아니다

3. 질병의 경과

사건이 생기고 보통 3개월 이내에 생기고, 지속 기간은 1주일부터 30년까지 다양하다. 6개월 이후에 생기기도 하고, 평생 이 장해가 지속되기도 한다.

4. 치료

TCA, SSRI (sertraline, paroxetine, escitalopram 등)

인내심을 가지고 당시 겸험했던 공포감을 반복해서 들어주는 것도 치료에 도움이 된다. 죄책감과 억울함을 호소하므로 경청해주고 지지해주면 증상이 호전되며, 비난시 상당히 심한 우울증에 빠질 수 있다. (너무 당연...) 

네이버 메인에 스토리 펀딩과 관련된 글을 읽으며 통영 큰딸 암매장 사건이라는 충격적인 사건을 알게 되었다.

https://storyfunding.kakao.com/episode/30797

내용을 요약하자면, 집주인 이모씨가 본인이 신에게 계시를 받은 사람이라고 주장하며 아이들에게 마귀가 쓰여있으니 때려야 한다고 명령했다고 한다. 이를 너무 열심히 수행한 나머지 박씨는 자신의 친딸을 때리고 굶겨 살해하게 되고, 집주인 이모씨가 성령으로 살려줄 것이라고 생각하였으나, 속았고 아이는 돌아오지 않았다는 이야기이다. 

이와 비슷한 설정의 드라마가 있었던 것으로 기억하는데... 정말 충격적이다.

내용도 충격적이지만 글쓴이가 재판을 보면서 '바보일 줄 알았던 친모가 바보가 아니었다'고 기술한 부분이 특히나 인상적이었다.

"두 친모와 집주인 이 씨를 면담한 정신과 전문의는 집주인 이 씨가 자신이 특별하다는 생각으로 과도한 숭배를 요구하고 과시적이고 존경받고자 하는 욕구가 심하며 비현실적인 자신감을 갖고 있다고 증언하였다.

두 친모에 대해서는 병적으로 의존적 인격장애가 있기에 타인의 조언이나 확신이 없으면 스스로 아무것도 결정하지 못하고 권력자인 집주인 이 씨의 지지와 동의를 얻기 위해 불편함을 감수하며 끊임없이 매달리고 지나치게 순종적인 태도를 보인다고 하였다.

정신과 전문의는 주인 이 씨와 두 친모들의 성향이 맞아떨어져 지배 종속관계가 형성되었고, 의존적 숭배를 하였으며 이것이 아동 학대에 영향을 끼쳤을 것이라는 의견을 내놓았다."

"범죄심리학자인 이수정 교수는 집주인 이 씨가 신과 직접 소통하는 기도를 하고 응답을 받았다는 식으로 리더십을 발휘하고 자기중심적 태도를 지닌 반사회적 인격장애자라고 판단하였다. 그리고 친모들로 하여금 거액의 투자금을 포기하고 이사 나가게 하려는 의도로 아이들을 때리고 괴롭힌 것으로 보인다고 증언했다."

출처 : https://storyfunding.kakao.com/episode/30797

매우 흥미로운 것은 이렇게 비상식적인 사건이 벌어지게 한 데는 인격 장애의 조합이 있었다는 점이다.

여기서 의존적 인격장애와, 반사회적 인격장애란 과연 무엇일까?

1. 의존적 인격장애 dependent personality disorder

돌봄을 받고 싶어 하는 광범위하고 지나친 욕구가 복종적이고 매달리는 행동과 이별 공포를 초래하며, 이는 청년기에 시작되어 여러 상황에서 나타나고 다음 중 다섯 가지 (또는 그 이상) 항목으로 나타난다.

(1) 타인으로부터의 과도하게 많은 충고나 확신 없이는 일상의 판단을 하는데 어려움을 겪는다. (흔히 말하는 결정장애이다.)

(2) 자신의 생활 중 가장 중요한 부분에 대해 타인이 책임질 것을 요구한다.

(3) 지지와 칭찬을 잃는 것에 대한 공포 때문에 타인과의 의견 불일치를 표현하는데 어려움을 나타낸다.

(4) 계획을 시작하기 어렵거나 스스로 일을 하기가 힘들다 (동기나 에너지의 결핍이라기보다는 판단이나 능력에 있어 자신감이 결여되기 때문에 나타난다.)

(5) 불쾌한 일이라도 타인의 돌봄과 지지를 얻을 수만 있다면 이를 자원할 정도로 무슨 일이든 다 한다.

(6) 혼자서는 자신을 돌볼 수 없다는 심한 공포 때문에 불편함과 절망감을 느낀다.

(7) 친밀한 관계가 끝나면 자신을 돌봐주고 지지해줄 근원으로서 다른 관계를 시급히 찾는다.

(8) 스스로를 돌봐야 하는 상황에 처하는 것에 대한 공포에 비현실적으로 집착한다.

위의 진단 기준에 비추어 보건데 친딸을 살해한 박 씨는 정말로 심각하게 의존적이었던 것으로 보인다. 아마 이 씨의 칭찬과 인정을 필요로 했고, 그 인정을 잃기를 극도로 두려워했으며 집을 이미 나온 마당에 더욱더 이씨를 필요로 했고, 그랬기 때문에 딸을 자발적으로 열심히 때렸던 것으로 보인다. 또한 정말로 경제적으로 의존적인 상황이므로 혼자서 아이를 돌볼수 없기에 더욱더 열심히 아이들을 때린 것 같다.

그렇다면 문제의 집주인 이 씨의 성격장애는 과연 어떤 성격장애인가?

2. 반사회적 인격장애 antisocial personality disorder

15세 이후에 시작되고, 다음과 같이 다른 사람의 권리를 무시하고 침해하는 행동 양식이 있고, 다음 중 세 가지 항목을 충족시킨다.

(1) 범법행위를 반복하는 등, 법률적인 사회 규범에 맞추지 못한다.

(2) 반복적으로 거짓말을 하고, 가짜 이름을 사용하며, 자신의 이익이나 쾌락을 위해 타인을 속이는 사기성을 보인다.

(3) 충동적이거나 미리 계획을 세우지 못한다.

(4) 신체적 싸움이나 폭력 등이 반복됨으로써 나타나는 불안정성 및 공격성을 보인다.

(5) 자신이나 타인의 안전을 무시하는 무모성을 보인다.

(6) 일정한 직업을 갖지 못하거나 혹은 당연히 해야 할 재정적 의무를 책임감있게 다하지 못하는 것 등의 지속적인 무책임성을 보인다.

(7) 다른 사람을 해하거나 학대하거나 다른 사람의 것을 훔치는 것에 대해 아무럿지도 않게 느끼거나 이를 합리화하는 등 양심의 가책이  결여된다.

진단시 나이는 최소 18세 이상이어야 하고, 15세 이전에 행동장애가 시작된 증거가 있어야 한다.

물론 이 글을 통해서 15세 이전에도 이러한 성향이었는지는 확실하지 않지만, 타인의 자식을 무자비하게 매질하는 것을 시킬 정도면 타인의 안전을 완벽하게 무시하고 다른 사람의 고통에 공감하지 못하며 별로 양심의 가책을 못 느끼는 사람임에 확실하다. 이에 더하여 박 씨의 재정 1억 8천만원에 더해 약 10억원 이상의 재산을 이러한 사기 행위 (본인이 신의 계시를 받았다고 떠드는 것)를 통해서 긁어모아 사업에 투자한 것으로 나와있는데, 이 역시 반사회성 인격장애의 일부라니 더욱 놀랍다.

'인격 장애'라고 명명을 하면 병명 같고, 치료법이 있을 것 같지만 안타깝게도 기질적인 문제가 아니기 때문에 정신과적 치료, 즉 상담 치료 등이나 자조 모임 등의 치료가 주된 치료이다. 물론 반사회적 인격장애의 경우 치료제로 약물을 사용할 수는 있지만, 기본적으로 인격장애라는 것은 순하게 말하면 개인의 매우매우 독특한 성격...이므로 치료는 없다고 볼 수 있다. 개개인의 성격을 약으로 고칠 수 있었다면 아마도 대한민국은 더욱 평화로웠을 것이다.

이번 사건은 성격적 결함이 맞물려 살인이 일어날 수 있는 하나의 예시이다.

정신과는 단순히 정신적으로 힘든 시기를 보내고 있는 사람들 말고도 수면 장애가 있는 사람들이 자주 방문하게 된다.

불면증 (insomnia)

1. 정의

불면증이란, 단순히 잠을 원하는 만큼 못 잔다 라는 의미보다는, 수면을 취할 충분한 시간과 기회가 있음에도 불구하고 수면을 시작하고 지속하는 것이 반복적으로 실패하고 수면에 성공하더라도 수면의 질이 좋지 않아 결국 낮에 사회적, 직업적, 또는 다른 분야에서 정상적으로 기능하기 힘든 상태를 의미한다. 수면 장애로 인하여 정서가 영향을 받을 수도 있다.

(A repeated difficulty with sleep initiation, duration, consolidation, or quality that occurs despite adequate time and opportunity for sleep and results in some form of daytime impairment.)

2. 원인

유발 원인은 하나로 정해져있지 않지만 복합적으로 작용하는 것으로 생각된다.

먼저 만병의 근원인 스트레스, 또는 기존에 진단받은 다른 신체질환과 정신과적 질환, 다른 수면장애, 약물 복용, 그리고 무엇보다 중요한 수면 습관이 불면을 일으키는 원인으로 주목받는다.

불면의 원인이 되는 정신과적 질환으로는 가장 대표적으로 우울증, 정신분열증, 불안장애 등이 있을 수 있고 환경의 변화 등도 원인이 된다.

불면의 원인이 되는 의학적 질환은 다양한데, 중추신경계 질환이 있을 경우에도 생길 수 있고 또 잘때 숨을 안 쉬는 수면 무호흡증 (obesity sleep apnea, OSA)도 원인이 될 수 있다. 그 외에도 술을 너무 많이 마신다던지, 암이나 기타 감염 질환이 있거나 통증을 유발하는 질환이 있을 때에도 잠이 안 올 수 있고, 나이를 먹는 것도 수면을 방해하는 요인 중 하나이다.

3. 정신생리학적 불면증 (Psychophysiologic insomnia)

정말 뇌 병변이 있는 것이 아니고 정신과적으로 접근해야 하는 불면증의 경우 특징이 있는데, 이는 애초에 잠이 들기 어렵고, 잘 깨며 밤에 더욱더 각성하는 것이 특징이다. 다른 이유로는 그냥 잠을 잘 수 없는 환경인 경우도 있다. 대부분 밤에 잠을 자기를 매우매우 고대하며 더욱 자려고 노력할수록 수면이 스트레스가 된다. 결국 불안만 가중되고 불면만 초래된다.

이 경우 치료는 기존에 짜증을 유발하던 수면 패턴을 바꾸는 것이다. 5분동안 누워있어도 말똥말똥 한 경우 그냥 일어나서 다른 일을 하고, 방이나 잠자리를 바꾸는 것이 추천된다. 또 수면 전에 진정할만한 음악을 틀고, 명상을 하는 등의 치료가 선행된다. 약물도 복용하지만 반드시, 비약물적 치료가 동반되어야한다.

수면제도 같이 처방되는데, 이 때 사용되는 수면제는 벤조다이아제핀 (benzodiazepines), 졸피뎀 (zolpidem), chloral hydrate 등이 있다. 만약 잠을 잘 자다가 깨는 불면의 경우 길게 작용하는 플루라제팜 (flurazepam) 등을 사용할 수 있고, 그냥 자는게 어렵고 한 번 자면 잘 자는 환자의 경우 짧게 작용하는 (short-acting) 졸피뎀이나 트리아졸람(triazolam) 등을 처방한다. 하지만 이 수면제는 이주 이상 사용하는 것은 추천되지 않는다.

그 외에도 광치료, 수면 위생을 점검하는 치료가 추천된다.

4. 수면 위생 (Sleep hygiene) - 민간요법

소위 말하는 민간요법...에 해당하는 부분이다.초등학교 때 이를 잘 닦으라는 등의 교육을 할 때 들어봤을 법한 '위생'이 사실상 수면에도 적용된다. 수면 위생에 해당하는 항목을 알아보도록 하자.

1. 규칙적으로, 매일 같은 시간에 일어나는 것은 매우 중요하다.

2. 낮에 해야하는 일이나 공부 등을 침대에서 하는 것을 피한다.

3. 중추 신경계의 각성에 영향을 미치는 약들, 특히 카페인, 니커틴, 알콜, 각성제 등은 삼간다. 커피는 아침에만 마십시다!

4. 낮잠을 지나치게 자는 것은 피하도록 한다.

5. 너무 늦은 시간 말고 아침이나 오후 등에 열심히 운동해서 신체의 건강을 유지하도록 한다.

6. 밤에 자극을 피하는 것이 중요하다.

7. 자기 전에 너무 뜨겁지 않는 약 20분 정도의 샤워는 좋다.

8. 매일 규칙적인 시간에 먹는 것은 중요하고, 자기 전에 너무 많이 먹는 것은 추천되지 않는다.

9. 밤에 안정을 취하는 일정을 가진다. 스트레칭이나, 명상 등을 시도해보면 좋다.

10. 편한한 잠자리를 조성한다. 침구류나 배치 등을 의미한다.

5. 약물 남용과 관련된 불면증

세상에 요즘 시대에 무슨 약물 남용? 이라고 생각할 수 있지만 굉장히 많은 사람들에게 해당된다는 사실.

커피가 그 중에서 가장 대표적으로 볼 수 있다.

커피 말고 차를 마시면 되지 않느냐 할 수 있지만, 네**나 다*에 검색해보면 홍차가 커피 카페인의 3배라고 나옵니다. 여러분 주의하세요. 그리고 가장 많은 카페인은 녹차 가루... 녹차 아이스크림 등에 들어가는 그 녹차 가루.... 완전 배신입니다. 그러므로 커피 홍차 녹차 콜라 초콜릿 등은 저녁에 먹지 않습니다!

기관지 확장제 역시 불면을 유발할 수 있다. 천식 환자에게는 매우 안 좋은 소식이지만, 불면증을 가지고 있다면 불면을 유발하는 성분 (특히 theophylline)이 들어있을 수 있으니 약을 처방해주신 의느님과 상의해볼 것을 추천한다.

진정제, 수면제 복용을 중단하더라도 약기운이 떨어져서 불면을 유발할 수 잇다.

술은 잠이 들도록, 즉 입면은 유도하지만 각성이 증가된다. 그래서 잘 깨고 자도 잔 것 같지 않다. 잠을 자기 위해 술을 먹는 행위는 정말 비효율적이다.

수면 위생을 교정할 때 모든 것을 한 번에 다 치료할 수는 없다. 한 번에 2-3개정도의 가장 문제되는 부분에 집중하여 고쳐나가도록 하고, 오래 서서히 지속한다. 잠은 정말 중요하다.

1. 정의

흔히 조울증으로 알고 있는 병으로, 본래 의학적 명칭은 양극성 정동장애이다. I형과 II형으로 나뉘고, II형은 I형보다는 약간 경미한, 즉 경조증으로 분류된다.

쉽게 말하면 우울증의 증상 (흥미 상실, 체중 변화, 불면이나 과다 수면, 피로나 활력 상실, 죽음에 대한 생각 등)이 나타나는 것에 더해 조증 증상이 나타나면 양극성 정동장애로 분류된다. 사실 우울 증상으로 시작하지만, 이후에 조증 삽화를 나타내며 양극성 정동장애로 진단되는 경우가 많다.

양극성 정동장애의 환자는 조증 삽화가 있을 때 대범하고, 사고의 비약이 있고, 과대 망상을 하며, 잠을 잘 자지 않는다.

I형과 II형의 가장 큰 차이는 기간과 정도이다. I형은 조증 삽화가 7일, II형은 4일 이상 나타나고 조증의 증상은 비슷하지만 경조증의 경우 조증 삽화는 사회적, 직업적 지능에 현저한 장해를 일으키거나 입원이 필요할 정도로 심각하지 않지만 사회적 또는 직업적 기능의 심각한 손상이 있을 수 있고 이를 방지하기 위해 입원까지 고려될 수 있다.

2. 예시 (가상의 이야기)

......

현재 여러 개의 회사를 운영하고 있어 바쁜데, 주말에 한 번 쉬게 되면 연달아 며칠씩 회사에 출근하지 않게 되며, 그 기간이 제작년과 작년에는 일주일에 2~3일 정도였으나 올해부터는 연속해서 7~10일씩 쉬게 되었다고 한다. 쉴 때에는 일할 때 스트레스가 심해서인지 피로감도 심하며, 집 밖에 전혀 나가지 않는다. 또한 매사 귀찮고 아무것도 하기 싫으며, 씻지도 않고 주로 누워있고 잠자는 시간이 거의 대부분을 차지한다. 이 시기에 식욕조절이 어려워 많이 먹게 되고 최근 3주 동안 5kg정도 체중이 증가하였다고 한다.

3. 진단 기준 (DSM-5)

- I형

A. 적어도 한 번 이상 조증 삽화의 진단기준을 만족해야 한다.

B. 조증 삽화와 주요 우울 삽화의 발생은 분열정동장애, 조현병, 정신분열형 장애, 망상 장애, 또는 기타 분류되거나 분류되지 않은 조현병 스펙트럼과 기타 정신증적 장애로 더 잘 설명되지 않는다.

세분할 것

with anxious distress

with mixed features

with rapid cycling

with melancholic features

with atypical features

with mood-congruent psychotic features

with mood-incongruent psychotic features

with catatonia

with peripartum onset

with seasonal pattern

치료경과 세분화

In partial remission / In full remission

중증도 세분화

Mild/Moderate/Severe

조증 삽화의 진단기준

A. 비정상적으로 들뜨거나, 의기양양하거나, 과민한 기분, 그리고 활동과 에너지의 증가가 적어도 7일 연속으로 거의 매일, 하루 중 대부분 지속되는 분명한 기간이 있다.

B. 기분 장애 및 증가된 에너지와 활동을 보이는 기간 중 다음 증상 가운데 3가지(또는 그 이상)를 보이며(기분이 단지 과민하기만 하다면 4가지)가 평소 모습에 비해 변화가 뚜렷하고 심각한 정도로 나타난다.

1. 자존감의 증가 또는 과대감

2. 수면에 대한 욕구 감소

3. 평소보다 말이 많아지거나 끊기 어려울 정도로 계속 말을 한다.

4. 사고의 비약 또는 사고가 마치 질주하듯 빠른 속도로 꼬리를 무는 주관적인 경험

5. 주관적으로 보고하거나 객관적으로 관찰되는 주의산만

6. 목표 지향적 활동의 증가 또는 정신운동 초조

7. 고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 활동에의 지나친 몰두, 성적인 무분펼 등을 보인다.

C. 기분 장해로 인한 사회적 또는 직업적 기능의 손상을 막고 자신이나 타인에게 해를 입히는 것을 방지하기 위해 입원이 필요할 정도로 기분장해가 심각하거나 정신증적 양상이 동반된다.

D. 삽화는 물질 (예 : 약물 남용, 투약, 또는 기타 치료)이나 다른 의학적 상태로 인한 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

주의 : 항우울제 치료중에 나타났지만 치료의 생리적인 효과를 넘어서는 완전하게 증후적인 정도로 지속되는 완전한 조증 삽화는 조증 삽화에 대한 추웁ㄴ한 증거이므로, 양극성 장애 1형으로 진단한다.

 - II형

A. 적어도 한 번의 경조증삽화와 적어도 한 번의 주요우울삽화의 진단 기준을 만족시킨다.

B. 조증삽화는 한 번도 없어야 한다.

C. 경조증삽화와 우울삽화의 발생이 조현정동장애, 조현병, 조현양상장애, 망상장애 또는 기타 또는 달리 분류되지 않는 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애로 잘 설명되지 않는다.

D. 우울증의 증상 또는 우울증과 조증의 잦은 교체로 인한 예측 불가능성이 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다.

최근의 삽화 세분화

Hypomanic/Depressed

세분할 것

with anxious distress

with mixed features

with rapid cycling

with melancholic features

with atypical features

with mood-congruent psychotic features

with mood-incongruent psychotic features

with catatonia

with peripartum onset

with seasonal pattern

치료경과 세분화

In partial remission / In full remission

중증도 세분화

Mild/Moderate/Severe 

경조증 삽화의 진단기준

A. 비정상적으로 들뜨거나, 의기양양하거나, 과민한 기분, 그리고 활동과 에너지의 증가가 적어도 4일 연속으로 거의 매일, 하루 중 대부분 지속되는 분명한 기간이 있다.

B. 기분 장애 및 증가된 에너지와 활동을 보이는 기간 중 다음 증상 가운데 3가지(또는 그 이상)를 보이며(기분이 단지 과민하기만 하다면 4가지)가 평소 모습에 비해 변화가 뚜렷하고 심각한 정도로 나타난다.

1. 자존감의 증가 또는 과대감

2. 수면에 대한 욕구 감소

3. 평소보다 말이 많아지거나 끊기 어려울 정도로 계속 말을 한다.

4. 사고의 비약 또는 사고가 마치 질주하듯 빠른 속도로 꼬리를 무는 주관적인 경험

5. 주관적으로 보고하거나 객관적으로 관찰되는 주의산만

6. 목표 지향적 활동의 증가 또는 정신운동 초조

7. 고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 활동에의 지나친 몰두

C. 삽화는 증상이 없을 때의 개인의 특성과는 다른 명백한 기능 변화를 동반한다.

D. 기분의 장애와 기능의 변화가 타인들에 의해 관찰될 수 있다.

E. 삽화가 사회적, 직업적 기능의 현저한 손상을 일으키거나 입원이 필요할 정도로 심각하지는 않다. 만약 정신병적 양상이 있다면, 이는 조증삽화이다.

F. 삽화가 물질(예: 남용약물, 치료약물, 도는 기타 치료)의 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

4. 치료

정신치료와 약물 치료를 시행할 수 있는데, 뭐 정신 치료는 상담, 인지행동요법 등이 되고, 약물 치료로는 리튬, 항경련제 중에서는 발프로산, 라모트리진, 카바마제핀 (valproic acid, lamotrigine, carbamazepine) 등을 사용할 수 있다.

양극성 정동장애 I형의 경우 입원 치료를 하는 경우가 많다.

신경정신의학 2판