암병동 당직을 맡을 때는유독 말기암 환자들의 경우, 사망선고와 임종에 대한 대비 등 죽음과 관련된 일을 많이 하게 되는 것 같다. 학생 때는 가족들을 다독이고, 진중하게 환자의 상태에 대해서 알려주면서 나쁜 소식을 전하는 교수님들을 보면서 의사라는 직업은 참 멋있다고 생각했는데, 이 역할을 내가 하려니 정말 쉽지 않았다. 

#. O월 O일 사망하였습니다.

당직 시간동안 콜을 받았을 때, 지체 없이 가장 빨리 가야 하는 업무 중 하나는 사망선고이다. 가족들 앞에서 환자가 이제 고인이 되었음을 공식적으로 선언해야 하는 자리이니만큼 언제 하더라도 긴장되는 순간이다. 동공, 호흡, 맥박, 심전도를 주로 확인하게 되는데, 당연히 동공 반사가 없음에도 환자에게 혹시라도 생명의 징후가 있을까 항상 긴장하며 검진하게 된다. 도시괴담 같은 일이지만, 가끔 영안실에서 환자가 깨어났다는 뉴스가 보도되기도 하니 말이다.

죽음에 대한 가족들의 반응은 다양한 것 같다. 죽음을 받아들이지 못하고 의료진을 원망하는 가족들도 있고, 정말 10명 이상의 가족들이 임종을 지키러 와서, 고인의 마지막 순간을 기리고 축복해 주는 경우도 있다. 임종의 순간들을 목격하면서, 많은 사람들이 슬퍼해주고 축복해주는 죽음은 행복한 죽음이라는 생각이 들었다. 유독 많은 가족들이 모여서 죽음을 애도하는 광경을 보면, 고인이 살아있을 적 참 좋은 사람이었겠다는 생각을 은연중에 하게 된다. 

#. 시간이 얼마 남지 않았습니다.

약을 최대 용량으로 쓰고, 산소를 최대 용량으로 틀어도 죽음이 점점 환자에게 다가오고 있다는 사실을 직감하게 되는 때가 있다. 사실 보호자들도 언젠가는 환자에게 임종이 다가올 것임을 알고는 있지만, 시간이 얼마 남지 않아서 임종 준비를 해야 겠다고 말을 하는 것은 정말 쉽지 않은 일이다. 환자의 병력을 대강 파악하고 가서 설명하려고 하지만, 가족들에게 정말 '마음의 준비를 하셔야겠습니다' 라고 입을 떼기까지는 정말 어려웠다. 가족들도 내가 무슨 말을 하려고 하는지 직감하였는지, 다른 가족들을 불러야할지 물어본다. 이렇게 미숙하게 환자의 상태에 대해 전하고 나면, 내가 누군가의 죽음에 대해서 과연 말할 자격이 있는 사람인지 정말 많은 생각이 든다. 한 번은 간호사 선생님도 많이 마음이 안 좋았는지, 안 좋은 소식을 전하고 병실을 나오는 나의 손을 꼭 잡아주었다. 

환자에게 시간이 얼마 남지 않았다고 말을 할 때, 많은 가족들이 '언제까지' 시간이 있는지 물어본다. 오늘 밤을 넘길 수는 있는지, 아직 가까운 가족이 오고 있는데 더 시간이 있는지... 항상 느끼는 것이지만 죽음의 시점은 예측하기 어려운 것 같다. 정말 시간이 얼마 남지 않아서 오늘밤을 넘기기 어려울 것 같은 환자임에도 낮까지 버티는 환자도 있고, 그래도 오늘밤은 넘기겠지 하는 환자가 갑자기 악화되어 임종의 순간을 맞이하는 경우가 있기 때문이다...

#. 더 편하게 해드릴걸

콜을 받고 처음 환자를 마주했을 때부터 이미 환자의 상태가 매우 좋지 않았던 경우가 있다. 간, 뇌로 전부 암이 전이가 되어 있는 환자로 간성 혼수인지 섬망인지, 이미 매우 괴로워하고 있는 환자였다. 옆에서 눈물을 뚝뚝 흘리고 있는 자녀에게 환자의 상태에 대해 설명하고, 심폐소생술 의향에 대하여 동의서를 받는 일은 정말 고역이었다. 나보다 어려보이는 친구가 '편히 보내드리고 싶어요' 라며 눈물을 뚝뚝 흘렸는데, 더이상 설명을 하는 것이 미안하다는 생각이 들었다. 환자가 발버둥치고 있는 모습이 보여서 morphine 5mg(마약성 진통제) 처방을 내고 돌아섰다. 이후에 담당 간호사 선생님께 morphine이 효과가 있었는지 물었으나 효과가 없다고 하셨고, morphine civ(마약성 진통제 지속주입) 또는 ativan(진정제)를 사용할지 고민하였으나 호흡 저하가 오면 사망 시간이 빨라질까봐 그만두었다. 환자의 배우자가 환자의 임종을 지키기 위해 달려오고 있는 중이었기 때문이다. 약 5시간 뒤, 환자가 사망한 것 같다는 콜을 받고 검진을 하러 갔을 때, 환자는 처음 봤을 때와는 달리 평안하게 누워있었다. 사망 선언을 하고 돌아서는데, 약을 더 드려서 가기 전까지 편하게 해드릴걸 하는 후회가 갑자기 들었다. 오늘 처음이자 마지막으로 만나는 사람에게도 이렇게 후회가 드는데, 주변 사람들에게 살아있을 때 잘 해드려야겠다는 생각이 드는 하루였다.

3월에 레지던트가 되기 전에 알바 자리를 구해서 내과 당직만 서고 있다. 내과를 수련받지 않아도 내과 레지던트가 얼마나 괴로울지 경험해볼 수 있는 참 좋은 기회인 것 같다...

#. 선생님 환자 멘탈이 쳐져요

나는 내공이 매우 안 좋아서 당직때마다 환자가 나빠진다. 감염이 의심되는 환자에서 열이 나고 의식의 변화가 있는 케이스가 계속 발생해서 매우 난처했다. 이미 항생제도 들어가고 있고, 혈당 포함 다른 검사 결과에서도 환자가 의식이 쳐질만한 이유가 특별히 없고... 감염내과 협진도 보았고... 감염으로 인해 나빠지는 것이라면 내가 어떻게 해야 할지 정말 난처하다. 

#. 더이상 치료받고 싶지 않아요

고년차 내과 선생님과 상의 후 낮은 혈당이 의식 저하의 원인일 수 있다고 생각하여 50DW를 먼저 투여하였으나 의식이 좋아질 기미가 보이지 않았다. 사실 혈당이 의식저하를 일으킬 정도로 크게 나빴는지도 의문이다...

뇌졸중, 뇌출혈, embolic stroke 등의 가능성을 배제하기 위하여 머리 CT 검사를 보호자에게 권유하였으나 환자가 앞으로 크게 호전될 가능성이 없다는 것을 아시는지 거부하셨다.

사실 그 상황에서 뇌졸중으로 진단이 내려졌다고 한들, tPA나 TFCA등 적극적 치료를 했을지 의문스럽기는 했다. 환자는 10년 이상 반복적으로 치료를 받았으나 질병의 악화와 재발로 가족들과 환자 모두 힘들어했던 경우였던 것 같다. 혈액 검사가 나와서 다른 가능성들에 대해서도 추가 검사를 권유하였으나, 보호자분은 '의미가 있을까요'라고 말씀하시며 그냥 환자를 편하게 해주고 싶어했다.

환자가 나빠지든 아니든 이제 더이상 해줄 것이 없으니 정말 난처했다. 간호사 선생님께서 '선생님 언제 노티드릴까요' 라고 말씀하셨지만 오히려 내가 더 당황해서 '아 뭘 더 해줄 수 있을까요, 보호자한테 설명해야할까요 선생님?'등 당황스러운 질문만 내뱉었던 것 같다. 되돌아보면 간호사 선생님이 굉장히 황당하게 느꼈겠다고 생각이 든다.

#. 내가 뭔가를 놓친 것은 아닐까

환자가 멘탈이 이상해지면서 혈압, 맥박이 뜬다고 콜을 받았다. 바이탈이 흔들리면서 멘탈이 바뀌면 무조건 환자를 가서 보는 편이다. 이후 패혈증 등 septic condition으로 빠지는 경우를 많이 보았기 때문이다. 환자에게 특별한 fever source를 찾지 못하면 진정제를 주고 열이 날 때까지 기다리기도 하지만, 열이 나지 않으면서 septic progression 하는 환자들도 있으니 나같은 초보는 정말 정말 조심해야한다.

자꾸 집에 가겠다고 욕을 하면서 맥박과 혈압이 뜨는 환자가 있어서 진정제 투여 후 2시간 뒤 V/S f/u을 오더하였는데, 7.8로 열이 나기 시작했다. 몸에 감염의 원인이 될만한 필요없는 관을 제거하고 배양 검사를 나갔는데, 가슴이 아프다고 하였다. 흉벽을 눌러서 아픈 통증이었고 감염의 원인이 될만한 것들을 제거했기에 일단은 심장 관련 검사는 하지 않고 경험적 항생제만 시작하였다.

다음 정규 시간에 담당 레지던트 선생님께서는 이를 보고 바로 심전도, 심장 효소 검사 및 BNP등 심장 관련 검사를 진행하셨다. Troponin T와 BNP가 떠있고 심장내과 선생님이 심초음파 하겠다고 데려간 것을 보고 간담이 서늘해졌다. 혹시 infective endocarditis(심내막염)이나 MI(심근경색) 가능성이 있는데 내가 흉통을 간과한걸까? 다행히 심초음파 검사에서 심내막염의 징후나 심장의 악화 소견은 보이지 않았으나, 혹시 내가 당직 시간에 환자의 호소를 간과하여서 더 빨리 진단할 기회를 놓쳤다면 하는 생각에 식은땀이 났다. 흉부외과에서 심내막염 환자는 많이 봤지만, 열이 나는 환자에서 심내막염을 적절한 시기에 의심하고 검사하는 것은 정말 어렵다는 것을 다시 실감했다. 역시 초보 의사는 갈길이 멀다.

#. 제대로 처치를 한 게 맞을까?

내시경을 하다가 식도에 구멍이 나서 기흉이 생긴 환자가 있었다. 흉부외과 선생님께서 흉관을 삽입을 하고 갔는데, 흉관을 삽입할 때까지만 해도 기흉이 없었지만 followup x-ray에서 기흉이 다소 증가한 양상이 보였다. 간호사 선생님한테 기흉의 양이 증가했으니 suction을 걸자고 했는데 진짜 wall suction을 걸어야하냐, 거는 게 맞냐고 정말 여러번 물어보셨다.

정말 여러번 물어보시니 나도 확신이 안 서서 마침 항상 바쁘고 집에 못가는 흉부외과 전공의 친구에게 물어보았다. 기흉이 정말 큰 경우에는 suction을 걸 경우 이후에 reexpansion lung injury가 올 수 있기 때문에 suction을 걸지 않는다고 했다. 특히 식도 수술한 환자들의 경우 식도 수술한 자리가 당겨질까봐 수술 하고 나서 suction을 잘 안 건다고 했다. 튜브를 넣었는데도 기흉이 증가하는 경우에는 튜브가 부족한지, 굵은 것으로 바꾸어야 하는지를 고려해보아야 한다고 했다. 그리고 식도가 정말 터진거면 mediastinitis 생길 가능성이 있는데 왜 수술 가능한 병원으로 보내지 않는지 물어보았다. 구멍이 작고 다른 지병이 많아서 그냥 보존적으로 치료하려고 했던 걸까?

이런저런 질문을 하고 나니 정말 기흉에서 suction을 거는 것이 맞았을까 하는 생각이 계속 들면서 잠이 안 왔다. 괜히 suction을 걸어서 lung injury가 생기거나 식도 점액이 폐로 나와서 감염되는 것 아닌가 하고 여러 생각이 들었다. 이후에 환자가 열이 조금 난다는 노티를 받아서 더 그랬다. 처음에 흉부외과 교수님께서 튜브를 박고 natural drain을 한데는 이유가 있는 거였다.

다행히 다음날까지 환자가 별일이 안 생기고, suction을 유지하며 폐가 잘 펴져있어서 그냥 넘어갔다. 담당 선생님도 suction 유지하라고 text order를 남겨주신 것을 보고 안심하며 집에 갔다. 그치만 내가 한 일이 올바른 처치였을지, 다행히 문제는 생기지 않았지만 참 궁금해진다. 각 전문과에 동기들이 있는 것은 좋지만, 오히려 더 알아서 불안해지기도 했다 ㅋㅋㅋ

#. 환자 Rate가 떠요

새벽에 바이탈을 하다가 심박수가 높고 왔다갔다 하는 환자는 콜이 온다. 부정맥이면 어떡하지, 생각이 들다가 새벽 4시에 당장 인턴샘한테 심전도를 찍으라고 하면 화나겠지 하고 생각이 들었다. 인턴 때 새벽에 별 것도 아닌데 심전도를 찍으러 가서 꽝이 나오면 정말정말 화가 났던 기억이 있기 때문이다. 고민하다가 2시간 뒤에 다시 바이탈을 해보고 그 때도 rate가 불규칙한 것 같고 빠르면 심전도를 찍어보라고 오더했다. 그래도 두시간동안은 인턴샘이 꿀잠을 자기를 바라면서... 

#. 인턴샘이 처방을 안내요 ㅜㅜ

병원의 인턴 선생님들은 12월에 과가 확정이 되고, 이후 인턴 점수에 신경을 안 써도 되는 선생님들이 아주 다량 발생하게 된다. 이 때부터 일부 인턴선생님들은 포악해진다 (ㅋㅋㅋㅋㅋ) 

그도 그런것이 인턴은 아무도 하고 싶지 않아하는 업무를 배정받고, 의사로서 의미가 있을까 싶은 업무들을 하고, 일주일에 휴게시간 밥먹는시간 다 빼고 net 88시간을 일해야하기 때문에 거의 항상 화가 나있다. 나도 인턴때를 되돌아보면 모든 인턴들이 인턴 업무에 대해, 인턴의 처우에 대해 항상 처지를 비관하며 동병상련하며 병원을 다녔던 것 같다. 

사실 전공의를 하고 있는 친구들을 보면 레지던트가 더 힘든 상황이기는 하다. 환자를 직접 보는 친구들은 챙기고 또 책임질 일들이 많고, 제 시간에 퇴근하는 것을 잘 못 보기 때문이다. 그래도 인턴때는 잡일만 하면 되니까 내 일이 끝나면 잘 퇴근을 했던 것 같다. 어차피 앞으로 더 힘들어질 인턴선생님들이기에, 전공의가 되기 전 마지막 횡포를 귀엽게 받아주기로 했다. 내가 콜을 받고 처방내야 할 것들은 인턴선생님에게 미루지 않고 처방을 넣어준다.

#. 내과는 힘들어

당직을 서는 도중 내과 수련을 받고 있는 친구로부터 내과가 너무 힘들다며 하소연하는 전화를 받았다. 해야 할 일이 많고 제때 집에 못 가는 것은 기본이며, 항상 상급자들의 눈치를 보아야 한다. 또한 최선을 다하고 있음에도 저년차여서 미숙함이 있는데, 이 때마다 크게 혼나고 또 가끔 중요한 것을 놓쳐서 환자가 안좋아지기도 한다. 항상 책임감과 긴장감 속에서 일해야 하는데 내과 수련을 받고 나와서 장밋빛 미래가 있을까, 라고 하는 친구에게 심심한 위로를 전해주었다. 나는 정규 근무가 없이 당직만 서는 알바자리인데도 이렇게 힘든데, 정규까지 다 커버하면서 공부를 지속해야 하는 내과 친구들은 얼마나 힘들까 생각이 들었다. 지금 이 시간에도 환자들을 위해 열심히 일하고 있는 내과 선생님들에게 존경을 표한다.

*환자정보 보호를 위해 가급적 질병명 및 신원을 특정 가능한 정보는 포함하지 않았습니다. 일부 각색이 있을 수 있습니다.