1. 정의

- 34주 미만의 미숙아에서 호발하는 질환으로, 뇌실막하 종자 바탕질 (subependymal germinal matrix)에서 출혈이 시작되며 (germinal matrix hemorrhage, GMH), 뇌실 내 (intraventricular hemorrhage, IVH) 그리고 심한 경우 뇌 실질까지 출혈이 진행될 수 있다.

- 발생 빈도와 출혈 정도는 재태주령 및 출생 체중과 역비례한다. 

- 출생 1일 미만에 50%, 2일까지 75%, 그리고 3일까지 90% 발생한다. 자궁 내에서 발생하기도 하고, 7일 이후에 발생하는 지발형인 경우에 중증 출형의 빈도는 감소한다. 

2. 위험 요소

- 초극소저체중 출생아, 산모의 진통, 주산기 가사, 소생술, 기흉, 인공환기, 경련, 고혈압, 뇌혈류를 증가시키는 혈관 내 요인들이 위험요소로 작용한다.

3. 뇌실 내 출혈의 병태생리

- 혈관 내 요인 : 허혈된 뒤에 재관류 되거나, 뇌혈류의 과도한 변화, 뇌혈류의 증가 (고혈압, 빈혈, 과탄산혈증) 또는 뇌 정맥압의 증가에서 뇌손상이 일어난다.

- 혈관 요인 : germinal matrix의 모세 혈관은 비교적 약한 혈관이어 손상받기 쉽다.

- 혈관외 요인 : 미숙아이므로 혈관 외 조직의 지지력이 부족하며, 섬유소 용해활성도 (fibrinolytic activity)가 과도한 것도 한 몫을 한다.

4. 주요 후유증

- 측뇌실 출혈성 경색 (periventricular hemorrhagic infarction, PVHI)과 출혈 후 수두증 (posthemorrhagic hydrocephalus)가 발생할 수 있다.

- GMH/IVH에서 수일 혹은 수주에 걸쳐 뇌실 확장이 발생한다. 출혈로 인한 거미막염 (arachnoiditis)로 뇌척수액의 흡수 부전, aqueduct, foramen of Magendie 혹은 Luschka의 혈전으로 인한 폐쇄가 그 원인이 된다. 이로 인ㅇ하여 수두증이 발생하면 압력 상승으로 인하여 측뇌실 주위부의 혈류 감소에 의해 저산소증 및 유리 철에 의한 산소 라디칼의 생성 증가로 인하여 뇌 손상이 이차적으로 발생할 수 있다. 신생아는 아직 두개골이 융합되어 있지 않아 두위의 증가로 증상이 나타난다. 

5. 임상 양상

- 다량의 출혈이 있을 경우 혼수, 호흡 곤란, 무호흡, 발작, 제뇌 자세 (decerebrated position), 동공 고정, 이완성 사지 마비 등의 증상을 보일 수 있다.

- 이 외에도 대천문의 급격한 팽창, 대사성 산증 및 적혈구 용적율의 감소 등이 관찰될 수 있다.

- 신경학적 증상은 수 주에서 수 시간에 걸쳐서 천천히 나타난다. 의식 수준이 저하되며, 움직임의 둔화, 근육 긴장도의 저하, 비정상적으로 뻣뻣한 무릎 각도, 안구의 비정상적 움직임 혹은 고정이 관찰된다.

- 하지만 미숙아에서 GMH/IVH 가 있더라도 증상이 없는 경우가 50-68%에서 발견되고 있다.

- 갑자기 hematocrit이 떨어진다던지, 수혈을 하더라도 hematocrit이 증가되지 않는 경우 GMH/IVH를 의심해 보아야한다.

6.  진단

- 뇌 초음파 검사로 진단할 수 있다. 특히 위험요소가 높은 극소저체중 출생아와 조산아의 경우 출생 3일 이내에 그리고 1주일째 검사시 90%이상 진단 가능하다. 대천문이 열려 있기 때문에 초음파를 통해 뇌 영상을 얻을 수 있다. 

- 1주일까지 검사를 해서 뇌 출혈이 발견되지 않더라도 생후 1개월, 그리고 퇴원 시 초음파 검사를 시행해야 한다. 뇌실내 출혈이 발견될 경우 1주일마다 4주간 출혈 후 수두증의 발생 여부를 확인한다.

- CT나 MRI는 미숙아를 대상으로 하기 힘들다.

7. 뇌실내 출혈의 단계

- 4단계로 보통 나눈다.

1단계 : GMH without IVH

2단계 : IVH without ventricular dilatation

3단계 : IVH without ventricular dilatation

4단계 : IMH with parenchymal hemorrhage

8. 예방 및 치료

- 산전에 스테로이드를 투여하는 것은 신생아 호흡곤란 증후군 (RDS뿐)만이 아니라 뇌실내 출혈의 예방에 효과적이다. 

- 중증의 GMH/IVH의 예방에 indomethacin의 예방적 투여가 효과적이라는 보고가 있다.

- 고농도 수액은 천천히 주고, 저혈압과 고혈압을 예방해야한다. 초미숙아에서는 자극을 최소화해야한다.

- GMH/IVH 진단시 뇌관류압을 유지하는 것이 중요하고 혈압을 적절히 유지해아한다.

- 뇌실 확장의 정도에 따라서 치료 방침이 다른데, 1단계는 4주간 관찰하며, 2단계에서는 지속적으로 척수 천자를 하고 약물 요법을 한다. 3단계에서도 척수 천자와 뇌실 천자로 뇌 감압을 시도하고 ventriculoperitoneal shunt 수술을 할수도 있다. 4단계에서는 2단계의 치료를 지속하고 뇌실 크기의 증가가 없을 경우 향후 1년간 관찰한다.

- 요추 천자는 뇌척수액을 제거하여 뇌실 확장이 진행되는 것을 예방한다. 서서히 진행하는 communicating 형의 뇌실 확장에 효과적이다.