1. 혈당 조절 목표치
Perioperative setting에서 혈당 조절치에 대한 공인된 수치는 없지만 American Diabetes Association (ADA)의 가이드라인에서 권고하는 목표치는 80-180mg/dL(4.4-10.0 mmol/L)이다. 문헌 보고에 따르면 이보다 철저한 혈당 조절은 더 나은 임상 결과를 보장하지 않았으며 오히려 저혈당의 위험을 증가시켰다.
ADA에서 병원 내 혈당 조절에 대한 가이드라인은 140-180mg/dL (7.8-10.0mmol/L)이 일반적으로 권장된다. >180mg/dL (10mmol/L) 또는 <110mg/dL(6.1mmol/L)의 혈당 조절은 권장되지 않는다.

2. 식이의 시작과 혈당 조절
복부 수술이나 흉부 수술 등 major surgery에서는 인슐린을 정맥주사 하여 혈당을 조절하는 것이 더욱 혈당 조절에 용이하다. 이 때 수액 보충을 최소 2L/day로 시행해야 하며, 이화 작용(catabolism)을 방지하기 위하여 glucose 투여가 권장된다. 특히 금식이 지속되는 환자의 경우 정맥영양(hyperalimentation)을 하는 것이 권장된다. 이 경우 인슐린 요구량이 증가하게 된다.
환자가 정상적으로 식이를 할 수 있는 상태가 된 경우, 금식을 종료하고 경구 식이를 시작할 경우 정맥주사 인슐린을 피하 주사로 바꿀 수 있다. 정맥주사에서 피하로 전환하는 식이는 인슐린 주사시, 식전이 가장 적합하다. 하지만 피하 주사로 바꾸더라도 주사된 인슐린의 작용이 시작될 때까지 정맥 주사를 유지하는 것이 좋다(작용 시간에 따라 1-4시간).

정맥주사에서 피하제제로 전환시 인슐린 용량 계산법
- 지난 6시간의 주입량 총량을 6으로 나누고 x20을 더하여 인슐린의 하루 총량을 구한다 (total daily dose, TDD). 이 때, 2형 당뇨 환자는 상황에 따라서 25-50%의 용량 감량이 있을 수 있다)
Basal dose를 구하기 위해서는 총 요구량을 반으로 나누어서 basal:bolus로 나눈다. bolus 용량의 총량을 3으로 나누어서 매 식사마다 필요한 량을 정한다. 하루 2회 용법인 경우 bolus의 양을 6:4로 나누어 아침, 저녁으로 나눈다.

처음 진단받고 당뇨 합병증이 없는 당뇨 환자로, 퇴원 시에는 경구 약제로 전환한다. 기저질환 없이 처음 진단받은 당뇨 환자로, Metformin단일 제제를 고려할 수 있고 3개월 안에 당화혈색소가 6.5% 미만으로 떨어지지 않는 경우 복합 경구 제제를 고려한다. 퇴원 후 식전, 식후, 기상시와 취침 전의 혈당을 측정하여 공복 혈당은 140, 식후 혈당은 180이 넘지 않게 조절하도록 교육한다. 3-6개월에 한 번 HbA1c 측정을 권한다.

3. 식이요법
1) 1일 필요 에너지 계산 = (표준 체중: 1.75x1.75x22=)67.375 x (활동별 에너지 요구량) 35 kcal/kg = 2358
2) 열량 공급 비율: 당질 (50-60%), 단백 (15-20%), 지방 (25% 이내)ㅔ
3) 콜레스테롤은 200mg 미만으로 제한
4) 섬유질: 급격한 혈당상승을 방지하고 혈중 콜레스테롤을 낮추는 효과가 있으므로 1일 20-25g (12g/1000kcal/day) 섭취를 권장한다.
5) 나트륨: 과잉 섭취는 혈압을 상승시키므로 하루 2000mg(소금5g) 이내로 제한한다.

 4. 합병증 예방을 위한 선별검사
- 당뇨병성 망막병증: 진단 즉시 안저검사를 받고, 매년 정기적인 안과 검사를 받게 한다. 다만 초기 검사에서 정상 소견일 경우 매 2년마다 검진한다.
- 당뇨병성 신증: 당뇨병 환자는 진단 당시, 그리고 1년마다 소변 알부민 배설과 사구체 여과율을 평가한다. 당뇨병성 신증의 발병과 진행을 억제하기 위해서는 무엇보다도 혈당과 혈압 조절이 필수적임을 설명한다.
- 당뇨병성 신경병증: 진당 당시에 당뇨병성 말초신경병증에 대한 선별검사(tuning fork, 10g monofilament 등)을 실시하고 이후 매년 정기적으로 평가한다.
- 당뇨 발 관리: 당뇨병 환자에서 족부 궤양 및 하지절단 위험인자의 확인을 위해 매년 족부 관찰과 족부맥박평가를 포함한 종합적인 발검사를 시행한다. 말초동맥질환 선별을 위해 족부 맥박 여부를 확인하고, 대부분의 말초동맥질환 환자들은 증상을 호소하지 않으므로 선별검사로 발목위팔지수 (ABI) 검사 시행을 고려할 수 있다.
- 당뇨병에서의 이상지질혈증: 이상지질혈증이 있는 경우 적극적인 생활습관교정을 우선적으로 교육한다. 당뇨병 환자의 혈액 내 지질이상은 적극적으로 교정하여야하며, LDL 100mg/dL 미만을 일차 목표로 한다. 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 고위험군인 당뇨병인 경우 LDL cholesterol 70mg/dL 미만으로 조절한다. 이상지질혈증의 일차 약제는 스타틴이며, 중성지방은 150mg/dL 미만, HDL cholesterol은 남자에서 40mg/dL 초과, 여자에서 50mg/dL 초과로 조절하는 것이 바람직하다
- 당뇨병에서 고혈압: 병원 방문시마다 혈압을 측정하도록 하고, (KDA guideline에 따르면) 140/85 mmHg 미만으로 혈압을 관리하도록 한다. 혈압 조절을 위한 일차 약제는 RAAS 차단제인 ACEi와 ARB를 우선적으로 선택한다. 또한 이 때 혈청 크레아티닌과 칼륨 수치의 모니터링을 고려한다.

 5. 운동요법: 150분/주, 최소 3일에 나누어 시행할 것을 권고한다. 금기가 없는 한 유산소 운동과 근력 운동 모두를 실시하며, 최대 심박수의 50-70%의 강도로 운동할 것을 권유한다.
 

6. 음주, 담배: 경구 혈당강하제와 음주의 복용은 저혈당의 위험을 배가시킨다. 또한 흡연의 경우 말초혈관질환과 당뇨병성 족부 궤양의 위험 인자가 되므로 금연을 권고한다.
 be
참조: 해리슨, KDA, uptodate & 사진에 나온 ㅊ