1. 주요 주소

의식 저하, 어지러움, 두통, 경련, 기억력 저하, 떨림, 팔다리 근력 약화 및 감각이상

2. History

- 쓰러진 환자의 경우 술, 약물 봉지가 옆에 있었는지 보호자로부터 확인. 당뇨 환자의 경우 인슐린 주사기가 옆에 있었는지 확인 

- 기저에 고혈압 있는 환자가 activity 중 갑작스런 두통 호소하다가 쓰러진 경우 r/o SAH

- 감기 걸렸던 환자가 의식 쳐질 경우 r/o shock r/o CNS infection : 두개내압 항진 sign 확인하기 

- 심장질환, 특히 afib 있던 환자일 경우 r/o stroke 

- 찜질방에서 발견되었다면 hyperthermia ! 저체온/고체온 등으로 인하여 의식 소실인지 감별

- 가슴을 움켜쥐고 쓰러졌다면 r/o cardiogenic shock - infarct, aortic dissection 등.  맥박, 호흡 확인 (CPR 상황은 안주어지는건지 CPX 알고리즘에 음슴. 응급실에는 aortic dissection환자도 의식소실로 오고 하였는데....) 

- 몇초 지속하고 position에 관계있는 vertigo는 짤 BPPV

- 어지러우면서 난청 없고 N/V 심하고 sudden, sustained vertigo가 days to weeks, 즉 오래 지속되면 vestibular neuronitis

- 어지러움이 몇분 - 몇 시간동안 지속되면서 이명, 귀 먹먹함, hearing loss 동반되면 메니에르병

- 어지러움이 엄청 심하고 못걷고 기저질환 의심되면 basilar infarct 또는 vertebrobasilar insufficiency도 감별할것

- 어지러우면서 tremor, rigidity, bradikinesia, loss of postural reflexes 보이는 경우 파킨슨병 감별

- 신경학적 징후가 서서히 나타나는 경우 뇌종양 감별. meta도 감별

- aura, N/V, 두통이 있을 경우 migraine. 

- 나올리는 없겠지만 aneurysm으로 인한 두통 감별해야 할 경우 ADPKD 등의 병력이 주어질 수도 있다는 생각이 들었음

- 뒷목 아프고 스트레스 많이 받고 저녁에 아프다그러면 tension type headache

- 겁니 아파하고 눈 충혈되고 눈물 찔찔 흘리면 cluster headache

- 성인의 partial seizure m/c는 temporal lobe epilepsy 

- 기억력 저하일 때 서서히 나타나면 alzheimer 등을 의심하지만 갑자기 나타날 경우 vascular dementia 의심하기. 파킨슨, normal pressure hydrocephalus (배뇨장애, 기억장애, 걸음걸이이상) 등도 감별해야함.

- 환시가 있을 경우 lewy body dementia, 성격이 먼저 변하였을 경우 전두엽 치매 등이 있을 수 있으니 반드시 history. 

- 기억력 저하가 있을 때 우울증, 수면 변화, 섭식 변화, 체중 변화, 흥미 변화 등을 물어보아서 우울증을 감별

- 떨림이 있고 rem sleep behavior disorder 있을 경우 parkinson 의심하기 

- 자주 떨리고 아버지도 떨리는데 술 마시면 안떨리면 essential tremor 

- 손떨리는 환자한테 커피 마시는지, 천식약 등 복용하는지 물어보기 

- 팔베고 자고 나서 wrist drop, numbness, 자발적으로 손가락 운동 (extension) 안되면 saturday night syndrome (radial neuropathy)에 해당

- claw hand : ulnar neuropathy

3. 신체 검진

- 의식 저하 환자의 경우 GCS, 동공 반사, 안저 반사, deep tendon reflex, pathologic reflex(대표적으로 바빈스키! 그외에도 jaw jerk, hoffmann reflex 등 , neck stiffness는 필수로 시행한다.

- 어지러워 하는 사람은 dix-hallpike test. 소뇌검사 (tandem gait, heel to shin, finger to nose)도 당근 시행해야한다. Romberg test도 시행하기. 파킨슨병 감별시 rapid alternating test 해야함 (이 때 ‘더빨리, 더빨리!’ 라고 외치는 것이 중요) + Head thrust test (peripheral vertigo)

- cranial nerve exam 시행 

- 노인에서는 뇌혈관질환, tumor로 인한 focal seizure가 많음! 암, 심장질환, TIA 등 history 잘 묻기

- 아이의 경우 출생시 손상에 대해서 물어보기. 열성 경련인지 확인

- 기억력 장애에서 갑상선 저하증 r/o 위해 갑상선 촉진. 떨림증에서도 hyperthyroidism 감별 위해 갑상샘 촉진

- 손 떨림증이 있는 사람에서 flapping tremor : hepatic encephalopathy, kidney failure 등 metabolic cause 의심, 젊을 경우 wilson도 의심

- 파킨슨 있는 사람에게 이름 쓰기, 원 그리기 등 시켜보기. 손을 어디에 올려두었을 때 떨리는지, 쭉 뻗었을 때 떨리는지 잘 보기. 손목 돌려서 rigidity 확인

- 힘빠지거나 감각이상 있는 사람은 말초성/중추성 감별 중요. Phalen/Tinnel test 해보기. 손목 아프다는 드께르뱅은 finkelstein test 해보기.  Ulnar neuropathy 의심시 카드쥐어보게 하기 (froment’s sign)

- stroke 의심시 경동맥 잡음 (carotid bruit) 청진! 

4. 각론

- GCS (glasgow coma scale)

Eye (4) : spontaneously(4) - to speech (3) - To pain (2) - No response (1)

Verbal Response (5) : oriented to time, person and place (5) - confused (4) - inappropriate words (3) - incomprehensible sounds (2) - No response (1) 

Motor (6) : obeys command (6) - Moves to localized pain (5) - Flex to withdraw from pain (4) - Abnormal flexion (3) - Abnormal (2) - No response (1) 

- 대사성 혼수가 의심될 경우 ABGA, SpO2, glucose, Na, Ca, K, NH3, BUN, CO-Hb, LDH 등 체크 

- 편두통은 소리, 빛, 냄새, 운동으로 악화되는 양상을 보일 수 있다. 편두통은 4-72시간에 이르는 두통으로 unilateral location, pulsating quality를 보일 수 있고 일상생활을 하면 악화되어 아무것도 못할 수 있다. nausea, vomiting 동반 가능하고 photophobia, phonophobia 있을 수 있다. 연관된 악화 인자로는 과수면, 월경, 아침 안먹는 경우, 스트레스 등이 있다.

- 편두통의 예방 약제 : propranolol (BB), CCB (flunarizine, verapamil), TCA (amitryptyline, nortriptyline), 항뇌전증제

- 경련에서 대사성 경련 의심시 hypoglycemia, hyponetremia lab 해야함. 진성 경련인지 열심히 history 하는 것도 중요. 중추신경계 감염 r/o 위해 브루진스키, 커니그, 바빈스키 등도 시행해야해요. 

- 진성 발작인지 가성 발작인지 감별. LOC, 혀깨뭄, 침흘림, eyeball deviation, 요실금, 자동증, 전조증상, postictal

confusion 물어보기. focal/ GTC인지 물어보기 

- 부분발작은 carbamazepine, 전신발작은 valproate