신체가 늙고, 피부도 늙듯이 신경도 나이가 들어감에 따라 자연스럽게 퇴행의 과정을 겪는다. 신경 세포의 퇴행으로 인해 일상 생활의 지장이 느껴질 때, 치매, 또는 신경인지장애 (Major and mild neurocognitive disorder)를 의심해보아야 한다.

소설 '살인자의 기억법'에서도 주인공이 알츠하이머 치매에 걸린 것으로 나온다. 치매에 걸릴 경우 가장 흔하게 먼저 소실되는 기억은 시간에 대한 기억이다. 보통 시간 - 공간 - 사람(time - place - person)에 대한 순으로 기억이 점차 악화된다.  병원에 내원한 심한 치매 환자 중에 이 곳이 병원인지 모르는 환자도 많다. 시간, 공간, 사람에 대해서 아는 것을 지남력 (orientation)이라고 하는데, 사실 '살인자의 기억법'소설에서는 공간에 대한 지남력은 거의 손상되지 않지만 (항상 이곳이 어디인지 알고 있거나 그저 중간에 기억을 잃을 뿐이다...) 오히려 안 형사, 딸의 남자친구를 헷갈리는 등 사람에 대한 분별이 떨어지는 것이 먼저 나온다. 의아한 부분이기는 했지만, 소설의 메세지 자체가 불확실성이 안겨주는 불안과 공포이기 때문에 학문적인 것은 그렇게 중요하지 않아보인다.

신경인지장애가 의심될 때 첫 검사는 MMSE, CDR을 하게 된다. 여기서 유의미한 검사 결과가 나올 경우, 더 정밀한 검사를 하고 치료를 할 수 있다. 다음은 DSM-5의 신경인지장애 (잘 알려진 말로는 치매) 진단 기준이다.

1. 주요 신경인지장애 진단 기준 (DSM-5)

A. 하나 또는 그 이상의 인지 영역 (복합적 주의, 집행 기능, 학습과 기억, 언어, 지각-운동 또는 사회 인지)에서 인지 저하가 이전의 수행 수준에 비해 현저하다는 증거는 다음에 근거한다.

1. 환자, 환자를 잘 아는 정보 제공자 또는 임상의가 현저한 인지 기능 저하를 걱정, 그리고

2. 인지 수행의 현저한 손상이 가급적이면 표준화된 신경심리 검사에 의해, 또는 그것이 없다면 다른 정량적 임상 평가에 의해 입증

B. 인지 결손은 일상 활동에서 독립성을 방해한다 (즉, 최소한 계산서 지불이나 치료약물 관리와 같은 일상생활의 복잡한 도구적 활동에서 도움을 필요로 함).

C. 인지 결손은 오직 섬망이 있는 상황에서만 발생하는 것이 아니다.

D. 인지 결손은 다른 정신질환 (예, 주요우울장애, 조현병)으로 더 잘 설명되지 않는다.

병인에 따라 다음 중 하나를 명시할 것 : 알츠하이머병, 전두측두엽변성, 루이소체병, 혈관 질환, 외상성 뇌손상, 물질/치료약물 사용, HIV 감염, 프라이온병, 파킨슨병, 헌팅턴병, 다른 의학적 상태, 다중 병인, 명시되지 않는 경우

 다음의 경우 명시할 것 :

행동 장애를 동반하지 않는 경우 : 인지 장애가 임상적으로 현저한 어떤 행동 장애도 동반하지 않는 경우

행동 장애를 동반하는 경우 (장애를 명시한다) : 인지 장애가 임상적으로 현저한 행동 장애 (예, 정신병적 증상들, 기분 장애, 초조, 무감동 또는 다른 행동 증상들)를 동반하는 경우

현재의 심각도를 명시할 것 :

경도 : 일상 생활의 도구적 활동의 어려움 (예 : 집안일, 돈 관리)이 있다.

중등도 : 일상생활의 기본적 활동의 어려움 (예, 음식 섭취, 옷 입기)이 있다.

고도 : 완전히 의존적인 상태이다.

2. 경도 신경인지장애 진단 기준 (DSM-5)

A. 하나 또는 그 이상의 인지 영역 (복합적 주의, 집행 기능, 학습과 기억, 언어, 지각-운동 또는 사회 인지)에서 인지 저하가 이전의 수행 수준에 비해 현저하다는 증거는 다음에 근거한다.

1. 환자, 환자를 잘 아는 정보 제공자 또는 임상의가 현저한 인지 기능 저하를 걱정, 그리고

2. 인지 수행의 현저한 손상이 가급적이면 표준화된 신경심리 검사에 의해, 또는 그것이 없다면 다른 정량적 임상 평가에 의해 입증

B. 인지 결손은 일상 활동에서 독립성을 방해하지 않는다. (예, 계산서 지불이나 치료약물 관리와 같은 일상생활의 복잡한 도구적 활동은 보존되지만 더 많은 노력, 보상 전략 및 조정이 필요할 수 있다.

C. 인지 결손은  오직 섬망이 있는 상황에서만 발생하는 것이 아니다.

D. 인지 결손은 다른 정신질환 (예, 주요우울장애, 조현병)으로 더 잘 설명되지 않는다.

병인에 따라 다음 중 하나를 명시할 것 : 알츠하이머병, 전두측두엽변성, 루이소체병, 혈관 질환, 외상성 뇌손상, 물질/치료약물 사용, HIV 감염, 프라이온병, 파킨슨병, 헌팅턴병, 다른 의학적 상태, 다중 병인, 명시되지 않는 경우

 다음의 경우 명시할 것 :

행동 장애를 동반하지 않는 경우 : 인지 장애가 임상적으로 현저한 어떤 행동 장애도 동반하지 않는 경우

행동 장애를 동반하는 경우 (장애를 명시한다) : 인지 장애가 임상적으로 현저한 행동 장애 (예, 정신병적 증상들, 기분 장애, 초조, 무감동 또는 다른 행동 증상들)를 동반하는 경우

3. 주요 영역

진단기준 A 의 인지 영역은 6가지 주요 영역이 있다. 복합적 주의력, 집행 기능, 학습/기억, 언어, 지각-운동, 사회인지가 그 6가지에 해당한다. 각각에 대해서 살펴보겠다.

1) 복합적 주의력 : 지속적 주의, 선택적 주의, 분할 주의, 처리 속도

증상
1. 주요 (Major neurocognitive disorder)
다양한 자극(TV, 대화)이 있는 환경에서 어려움이 커짐. 주변에서 복합적으로 일어나는 사건들에 의해 쉽게 산만해짐. 입력되는 정보가 제한되고 단순화되지 않는다면 주의를 기울일 수 없음. 방금 주어진 전화번호나 주소를 회상하지 못하거나 방금 들은 것을 보고하지 못하는 것처럼 새로운 정보를 유지하는데 어려움. 암산 못함. 모든 생각하기가 평소보다 오래 걸리고, 처리할 구성 요소를 하나 또는 몇 개로 단수화해야함.

2. 경도 (Mild neurocognitive disorder)
평범한 일을 하는 데 이전보다 시간이 더 오래 걸림. 일상적인 일에서 실수를 발견하기 시작함. 일을 할 때 이전보다 더 자주 재확인 해야함. 생각하기는 다른 일들(TV, 대화)이 복합적이지 않을 때 더 용이함.

평가

1. 지속적주의
시간이 흐르는 동안 주의를 유지(예, 일정한 시간 동안 신호가 들릴 때마다 버튼을 누르기)
2. 선택적주의
복합적으로 일어나는 자극들 그리고/또는 방해자극들이 있음에도 주의를 유지(예, 읽어주는 숫자와 문자를 들으면서 문자만을 세도록 함)
3. 분할주의
동일한 시간 내에 2가지 과제에 주의를 기울임: 읽어주는 이야기를 습득하는 동안 손가락을 빠르게 두드림. 처리 속도는 어떤 과제에서든 그 시간을 측정하여 정량화할 수 있음(예, 블록으로 모양을 만드는데 걸리는 시간, 숫자와 기호를 짝짓는데 걸리는 시간, 계산 속도 혹은 숫자 3을 연속해서 빼는 속도와 같은 반응 속도)

2) 집행기능 : -계획, 의사결정, 작업기억, 피드백에 대한 반응/오류 수정, 우선적인 습관/억제, 정신적 유연성

증상

1. 주요 (Major neurocognitive disorder)
복잡한 계획은 포기함. 한 번에 하나의 일에 초점을 맞춰야 함. 일상생활에서 도구를 사용하는 활동을 계획하거나 결정을 내리기 위해서 다른 사람에게 의존해야 함

2. 경도 (Mild neurocognitive disorder)
다단계의 계획을 완료하는 데 더 많은 노력이 필요. 한 번에 여러 가지일을 처리하는 데 또는 방문객/전화 때문에 중단되었던 일을 재개하는데 어려움이 커짐. 일을 조직하고, 계획하고, 결정하는 데 추가적 노력이 필요하기 때문에 피로감이 더 심해진다고 호소. 큰 사교 모임에서는 바뀌는 대화 주제를 따라가는데 더 많은 노력을 기울여야 하기 때문에 모임이 부담스러워지거나 덜 즐겁다고 보고함.

평가
1. 계획: 미로의 출구를 찾는 능력, 연속된 그림이나 배열된 물건을 해석하는 능력
2. 의사결정: 복합적인 여러 대안이 있을 때 결정 과정을 평가하는 과제수행(예, 모의도박)
3. 작업기억: 단기간 정보를 유지하고 그것을 다루는 능력(예, 숫자목록을 더하거나 일련의 숫자나 단어를 거꾸로 따라 하기)
4. 피드백/오류활용: 문제 해결을 위한 규칙을 추론하기 위해 피드백을 통해 도움을 얻는 능력
5. 우선적인 습관/억제: 보다 복잡하고 노력이 드는 해결책을 바르게 선택하는 능력(예, 화살표가 지적하는 방향과 다른 방향을 보기, 단어를 그대로 읽지 말고 단어활자의 색깔을 말하기)
6. 정신적/인지적 유연성: 2개의 개념이나 과제 혹은 반응 규칙들 사이에서 전환하는 능력(예, 숫자에서 글자로, 언어적 반응에서 키를 눌러 반응하기로, 숫자 더하기에서 숫자를 순서대로 하기로)

3) 학습, 기억 : 즉각기억, 최신기억(자유회상, 단서회상, 재인기억), 초장기기억(의미적, 자전적), 암묵적학습

증상

1. 주요 (Major neurocognitive disorder)
대화를 하면서 자신의 말을 되풀이하고, 종종 같은 대화안에서도 되풀이함. 쇼핑 품목의 짧은 목록이나 하루 계획을 기억하지 못함. 당면한일에서 벗어나지 않도록 자주 상기시킬 필요가 있음

2. 경도 (Mild neurocognitive disorder)
최근 사건들을 회상하기 어렵고, 목록 작성이나 달력에 더 많이 의존함. 영화나 소설에서 등장인물을 계속 파악하기 위해 가끔씩 상기시켜 주거나 다시 읽기가 필요함. 계산서를 이미 지불했는지를 기억하지 못함.

주의: 심한 형태의 주요신경인지장애가 아니면 의미적, 자전적, 암묵적
기억은 최근 기억에 비해 비교적 잘 보존됨

평가

1. 즉각주의폭: 낱말이나 숫자목록을 반복하는 능력 (주의: 즉각기억은때로 작업기억에 포함됨)
2. 최신기억: 새로운 정보(예, 단어 목록, 짧은 이야기 혹은 도형)을 부호화하는 과정을 평가함
1) 자유회상: 낱말, 도형 혹은 이야기의 요소를 가능한 많이 회상하도록 함
2) 단서회상: 평가자가 ‘그 목록에서 음식 품목을 모두 열거해 보세요
‘ 또는 ‘그 이야기에서 모든 어린이의 이름을 말해 보세요‘ 처럼 의미적단서를 제공하여 회상을 도움
3) 재인기억: 평가자가 특정한 품목에 대해 물음. ‘그 목록에 사과가 있었나요?’ 또는 ‘이 도형이나 그림을 봤나요?’등.
3. 초장기기억: 의미적기억(사실에 대한 기억), 자전적기억(개인적 사건이나 사람에 대한 기억)
4. 암묵적(절차적) 학습(기술의 무의식적 학습)

4) 언어 : 표현성언어(이름대기, 단어찾기, 유창성, 문법, 구문), 수용성언어

증상

1. 주요 (Major neurocognitive disorder)
표현성 또는 수용성 언어에 현저한 어려움이 있음. ‘거시기’, ‘무슨 말인지 알잖아‘, 와 같이 일상적으로 통용되는 구절을 종종 사용하고, 이름을 말하는 것보다 일반 대명사를 더 사용함. 심한 손상인 경우, 가까운 친구와 가족의 이름조차 회상하지 못할 수 있음. 특이한 단어 사용이나 문법적 오류가 나타나고, 혼잣말을 하고 말수가 줄어들며 상동언어가 나타남. 반향언어증과 자동적언어는 보통 함구증보다 먼저 나타남.

2. 경도 (Mild neurocognitive disorder)
단어찾기의 어려움이 분명함. 특정 용어를 일반적인 용어로 대체함. 아는 사람의 구체적인 이름의 사용을 피함. 문법적 오류에는 관사, 전치사, 조동사 등의 미묘한 생략이나 부정확한 사용을 수반함.

평가
1. 표현성언어
직면적 이름대기(물건이나 그림의 식별), 유창성(예, 의미적(동물) 또는 음소적(‘ㄱ＇로 시작하는 단어) 범주의 품목을 1분 동안에 가능한 많이 이름대기
2. 문법과 구문
예, 관사, 전치사, 조동사의 생략 또는 부정확한 사용, 이름대기와 유창성 검사를 하는 동안 관찰된 오류는 규준과 비교하여 오류빈도를 평가하고 정상적인 말실수인지 알아봄
3. 수용성언어
이해력(생물 및 무생물 자극과 관련하여 단어의 뜻을 이해하고 그 대상을 지목하는 과제), 언어적 명령에 따른 행위/활동 수행

5) 지각-운동 : 시각적지각, 시각구조적, 지각-운동, 실행, 인식

1. 주요 (Major neurocognitive disorder)
이전에 익숙한 활동(도구사용, 자동차운전)이나 친숙한 환경에서 길을찾는 데 현저한 어려움이 있음. 그림자와 어두워진 불빛으로 지각 변화가 일어나는 해질녘에 혼돈이 종종 더 심해짐

2. 경도 (Mild neurocognitive disorder)
방향을 찾기 위해 지도나 다른 무언가에 더 많이 의존할 수 있음. 새로운 장소에 가려면 메모를 하거나 다른 사람을 따라감. 일에 집중하고있지 않을 때는 자신이 헤매고 있거나 돌아가고 있음을 알 수 있음. 주차가 덜 정확함. 목수일, 조립, 바느질 또는 뜨개질 같은 공간적인 일을할 때는 더 많은 노력을 기울여야 함

6) 사회인지 : 감정의 인식, 마음이론

증상
1. 주요 (Major neurocognitive disorder)
사회적으로 허용하는 범위를 분명하게 벗어나는 행동, 복장의 단정함이 나 정치적, 종교적, 성적 주제의 대화에서 사회적 기준에 둔감함을 보임.
모임에서 다른 사람이 무관심하거나 직접적 제지에도 불구하고 과도하게 한 가지 주제에 초점을 맞춤. 행동의 의도가 가족이나 친구를 고려하지 않음. 안전을 고려하지 않고 결정함. 보통 이러한 변화를 거의 알아채지 못함.

2. 경도 (Major neurocognitive disorder)
행동이나 태도에 미묘한 변화를 보여 종종 성격의 변화로 묘사되는데, 여기에는 사회적 신호를 인식하거나 얼굴 표정을 읽어내는 능력의 저하, 공감의 감소, 외향성이나 내향성의 증가, 억제력의 감소, 미세하거나 삽화적 무감동 또는 안절부절못함 등이 있음.

평가

1. 감정의 인식
다양한 긍정적 및 부정적 감정을 나타내는 얼굴 이미지에서 감정을 식별

2. 마음이론
다른 사람의 정신상태(사고, 욕망, 의도)나 경험을 고려할 수 있는 능력.
‘소녀는 잃어버린 가방을 어디에서 찾을까요?’또는 ‘소년은 왜 슬프죠?’와 같이 묘사된 인물의 정신상태에 대한 정보를 이끌어내는 질문들이 들어있는 이야기카드

4. 치료

사실 치매는 신경의 퇴행성 변화이기 때문에 예방이 가장 중요하다. 조기에 발견할 경우 더욱 치료가 효과적일 수 있다.

가족들에게는 환자의 운동을 격려하고, 퀴즈나 고스톱 등의 다양한 활동을 하도록 격려하며, 배변을 스스로 못할 경우 지속적으로 배변 훈련을 시켜야 한다고 말해야한다. 부탁을 할 경우 간단명료하게 해야하며, 나무라는 행동을 보여서는 안된다. 가구를 옮기는 등의 불필요한 변화를 피해야 한다.

약은 어떠한 치매이냐에 따라 다르지만 주로 알츠하이머 치매가 주되므로, 그에 대한 치료는 NMDA antagonist와 cholinesterase inhibitor가 사용된다.

NMDA antagonist로는 memantine, Cholinesterase inhibitor로는 galantamine, rivastigmine, donepezil이 사용된다.

물론 같은 작용기전을 가지고 있는 약은 동시 처방해도 큰 효과가 없으니 NMDA antagonist + cholinesterase inhibitor 를 같이 처방하는 방식으로 처방한다.