CPX 신장비뇨

진찰

1. Oliguria

- 감별질환: 신전성은 전신혈량 감소(출혈, 심부전, 간부전, 폐부종), 또는 약인성 신장 관류저하(ACEI, ARB, NSAID) 의심. 신성은 혈관성(혈관염), 염증(PSGN, sepsis) 의심. 신후성은 요로폐쇄, 즉 상부요로 폐쇄와 하부요로 폐쇄 의심.

- Past history: 당뇨, 고혈압

- ROS

General: weight(edema), fever/chill, fatigue,

HEENT: dryness(eye, tongue)

Urinary: 소변 보는 횟수, 다뇨, 야뇨, 급뇨, burning or pain during urination, urinary infections, 잔뇨감, CVA tenderness (rebound tenderness), suprapubic pain

- Physical: 심음 청진, 호흡음 청진, 배에서 양쪽 콩팥 청진(bruit), 타진으로 복수 확인, 간비종대 확인, CVA tenderness 확인.

요폐색에 의한 경우 진단 방법은 vcug, 초음파로 hydronephrosis 확인 가능.

방광에 카테터를 삽입해서 배뇨되면 bladder neck 이상 부위의 폐쇄, 안되면 신장초음파 시행해야함.

PSGN은 C3감소 C4는 정상(루푸스는 둘다감소) ASO titer 증가. 대증치료 하면됨.

2. Polyuria

- 감별질환: 당뇨, 요붕증, 이뇨제, 다음증

- 소변의 색깔, 냄새, 묽기 등에 대해 물어볼 수 있음

3. Frequency

- 감별질환: 방광염, 요도염, 신우신염, 전립선염, 전립선 비대증, 요로 협착, 결석, 요실금, 중추신경계 질환(뇌졸중, 파킨슨, 척추손상, 추간판 탈출, 치매)

- 문진: 기침이나 줄넘기, 뛰기, 큰 소리로 웃을 때 소변이 새나요?

- Physical: 전립선 비대증 의심시 DRE로 전립선 크기와 전립선 결절 유무 알아볼 수 있음.

4. Hematuria

- 감별질환: 약물, 식용색소, 미오글로빈뇨, 질출혈, 감염, 요로질환/사구체질환

- 요로질환의 경우 결석, 신생물, 전립샘비대증 의심

- 사구체 질환은 IgA nephropathy, 얇은토리바닥막병, PSGN, 신생물, 루푸스 콩팥염, 혈관염 등

- 문진: 소변색이 빨간색인지 검붉은색인지(빨강은 비사구체성, 검붉은색은 사구체성), 핏덩어리가 있었는지, 소변 볼 때 불편한 증상(잔뇨감, 통증 등), 약, 운동, 옆구리 뻐근함, 최근 감기, 가족력(alport, thin membrane)

5. Painful urination

- 감별질환: 급성신우신염, 결석, 요관협착, 급성방광염, 요도염, 전립선염, 질염, 요도결석, 전립선 비대증, 방광암, 전립선암, 위축질염

- 문진: sexual history (수치심을 느끼지 않게, 누구에게나 하는 질문이니 당황하지 말라고 안심시킨다.), 질 또는 성기 분비물 유무, 소변 냄새, 색깔, 임신가능성

- physical: 다른 의심질환 감별과 동시에 아랫배를 눌렀을 때 압통이 있는지 확인할 것.

6. 소변이 새요

- 감별진단: 요실금, 횡마비, 척추신생물, 갱년기여성, 방광신생물, 분만손상, 방광염/요도염, 당뇨병, 다발성 경화증, 전립선 비대증, 요도협착

- 문진: 술, 카페인 복용 여부. 신경계통 문진. 외음부 바깥으로 뭐가 튀어나왔는지(POP), 분만력, 부인과 수술력, 당뇨 여부, 치매도 r/o하기.

- physical: 하지에서 감각, 운동, 반사검사 시행.

각론

1. 요로폐색

- 상부요로폐색 증상: 측복부 동통(m/c), 혈뇨, 감염, 요독증.

- 하부요로폐색 증상: hesitancy, urgency, 혈뇨, 농뇨, 배뇨곤란, 빈뇨, 급성 요정체 현상.

둘 다 합병증으로 감염, 결석, 콩팥부전 생길 수 있음.

- 진단: 초음파로 수신증 확인. VCUG.

- 치료: 폐색의 원인 교정. UPJO는 수술(pyeloplasty), 요결석은 ESWL. 방광 요관 역류는 ureteroneocystostomy.

2. Urinary Stone

- 증상: colicky pain m/c. 응급실에 소리지르며 뛰어온다했음. 아기낳는 고통. Flank pain or CVA pain. 하복부로 방사통, 위장관 증상, Gufsy, 방광 자극 증상(빈뇨, 절박성, 뒤무직, 잔뇨감). 열이 날 경우 요로감염 동반.

- 진단: CVA tenderness. 소변검사(배양검사와 소변검사는 필수), KUB, CT(가장좋음), IVP(잘 안함)

- 치료: 5mm까지는 자연배출 기대. 물 많이 마시라고 함(6주간). 6mm이상은 체외충격파쇄석술(임신시 금기). 기타 수술도 가능.

2. 전립선비대증

- 증상: 약한 요흐름, 힘주기, 소변 주저, 잔뇨감, 빈뇨, 야간뇨, 요절박, 배뇨통

- 진단: DRE, 소변검사, IPSS, serum PSA

- 치료: 내과적 치료는 alpha blocker(terazosin), 5alpha-reductase inhibitor(finasteride), 수술은 transurethral resection (TURP)

3. 급성 세균성 전립샘염

- 주 원인은 E. Coli

- 진단: 고열, 오한, 아랫요통, 샅통증, 잦은 배뇨, 절박뇨, 야간뇨, 배뇨통 등

- 치료: 입원하여 IV 항생제(quinolone 계열)

4. 방광암

- risk factor: 흡연(m/c), 커피, 진통제, 감염, 방광돌, 방사선치료, 항암제 등

- 증상: 혈뇨

- 진단: 요세포검사, 영상진단(CT), 방광경검사가 가장 중요 (cystoscopy), 조직검사로 확진

- 치료: TUR-B(transurethral resection of bladder tumor), superficial인경우는 BCG 사용하거나 방광내 항암제 주입하기도. Invasive bladder tumor는 인공방광

5. 방광염

- 증상: frequency, urgency, nocturia, dysuria, hesitancy, gross hematuria

- 원인균은 E. coli가 가장 많다. 치료는 증상이 있는 모든 요로감염의 경우 culture/항생제 검사를 위해 소변 채취 후 경험적 항생제 투여. 젊은 여성은 쉽게 예측 가능하므로 그냥 치료하기도

- 치료: 3일동안 경구 Bactrim, quinolone

6. 신우신염

- 증상: 고열, 오한, CVA, low back pain, N/V

- 얘도 E. Coli가 m/c

- 검사: 소변 배양검사와 항생제 감수성 검사, CT, Tc- DMSA

- 치료: 경구 quinolone 1-2주. 또는 ceftriaxone, gentamycin 1회 IV 투여 후 경구 Bactrim 2주.

l  혈뇨시 소변검사: dipstick, 소변 현미경 검사

7. PSGN(poststreptococcal glomerulonephritis)

- 원인균은 GAS(S. pyogens).

- 증상: pharyngitis 후 10일 / skin infection 후 2주에 평균적으로 발생. 콜라색 혈뇨. 부종, 고혈압, 핍뇨.

- 검사: ASO titer, C3 감소, 소변검사(혈뇨와 단백뇨)

- 치료: 급성기만 잘 넘기면 후유증 없이 1-2주후 자연 회복. 대증치료는 안정, 염분 제한. 고혈압 낮추기.

8. IgA nephropathy

- 혈뇨와 단백뇨를 보이는 사구체질환 m/c

- 증상: URI, GI infection, vaccination, 심한 운동 1-2일 후에 육안적 혈뇨(선홍색), 고혈압, 단백뇨, 재발이 흔하다. 50%에서 IgA level 상승.

- 치료: ACEI, steroid

9. 요실금

- stress incontinence: stress가 가해지는 상황에서 소변이 샘. 치료는 physiotherapy, Alpha agonist, operation

- urge incontinence: Urgency, frequency. 동반질환은 CVA, 알츠하이머 치매, 파킨슨, 과민성방광 등. 치료는 antimuscarinics.