1. Acute coronary syndrome : 정의
급성 관상동맥 증후군은 불안정 협심증에서부터 NSTEMI와 STEMI에 이르기까지 한 연속선 상에 존재하며, 대개 관상동맥죽상경화판이 파열된 부분에서 제자리 혈전증 (in situ thrombosis)으로 인해 발생한다. 불안정한 죽상경화반이 파열되면, 해당하는 관상동맥의 혈류가 감소하면서 환자는 허혈성 통증을 경힘하게 된다. 혈류의 감소를 일으키는 혈전은 완전 폐색을 유발할 수도 있고, 불완전한 폐색을 유발할 수도 있다. 때때로 색전성 폐쇄, 관상혈관 연축 (coronary vasospasm), 혈관염, 대동맥 뿌리, 관상동맥박리, 코카인 사용 등이 원인이 된다. 그 결과로 나타나는 임상적 증후군은 동맥의 죽상경화성 협착증(atherosclerotic stenosis)의 장도, 동맥의 급성 혈전성 폐쇄 (sudden thrombotic occlusion)의 지속시간 및 범위와 관련이 있다. 만약 폐쇄가 불완전하거나 혈전이 자발적으로 용해되면 불안정협심증이 발생한다. 만약 폐쇄가 완전하게 일어나고 30분 이상 지속되면 경색증이 발생한다. 허혈성 통증을 보이는 환자에서는 ST분절의 상승이 나타날 수도 있고, 그렇지 않을 수도 있다. 여성, 고령, 당뇨 환자의 경우 전형적인 급성 관상동맥 증후군의 증상을 호소하지 않을 확률이 더 높다.
2. STEMI
1) 임상 증상
가슴 통증은 심근 경색의 주요 증상으로, 강렬하고 참을 수 없는, 누르고 쥐어 짜는듯한 가슴 통증이 발생한다. 환자들은 질식할 것 같은, 숨이 차는 증상을 호소하고, 때로는 찌르거나 작열하거나 도려내는 듯한 가슴 불편감을 호소하기도 한다. 이러한 가슴 통증은 특징적으로 방사통이 있고, 가슴 양쪽, 특히 왼쪽이나 동쪽으로 뻗치는 양상을 보인다. 손발이 저린 증상이 동반될 수도 있다. 비특이적으로 명치 부근의 통증을 호소하거나 어깨, 팔, 턱, 목의 통증을 호소할 수도 있다.
가슴 통증은 안정 협심증이나 불안정 협심증과는 달리 30분 이상 지속되며, 휴식으로 완화되지 않아야 한다. 당뇨병이 있는 70세 이상의 환자의 경우에서 급성 심근경색증은 통증이 없거나 약간의 불쾌감만 나타나지만 호흡곤란, 폐부종, 심실부정맥이 갑자기 발생하는 것이 전조증상이다.
기타 증상으로 구역감과 구토가 동반될 수 있는데, 심장의 미주 신경이 자극되어서 나타나는 것으로 추측된다. 드물게 설사 증상을 호소할 수 있고, 다른 증상으로는 전신 쇠약감, 어지러움, 두근거림, 식은땀, 죽을 것 같은 공포 등이 있다.
2) 위험 인자
결론부터 말하자면 심장 질환의 위험 인자는 급성 심근경색을 예측할 수 있는 지표가 되지 못한다. 하지만 이후에 심근경색이나 급성 관상동맥 증후군이 발생할 확률이 더 높음을 시사하기는 한다. 위험 인자로는 당뇨, 흡연, 고혈압, 가족력, 고지질혈증 등이 있다.
흔히 안지오방에서는 교수님들이 보호자에게 술담배라 문제라고 설명하시기는 한다. 사실 이게 위험이 축적되어 발생하는 것이어서 무엇이 직접적인 원인이다 라고는 말할 수 없는 것 같다.
3) 신체 진찰 소견
급성 심근경색증이 있는 환자에서 특별한 진찰 소견은 없다. 많은 환자들이 불안감과 발한 증상을 호소한다. 심장 청진시 S4 gallop, 허혈로 인한 심근 비탄성 (noncompliance), 심각한 수축기기능장애, 허혈성 유두근기능장애로 인한 승모판 역류로 첨부(apical) 수축기 잡음이 새롭게 나타날 수 있는데, 이는 나쁜 예후를 시사한다.
4) 심전도 소견
- 출처 : case files - internal medicine
급성 심근경색에서 ST segment가 더 올라가 있을 수록 심근 손상이 더욱 심하다는 의미이다. 심전도의 변화는 허혈을 유도하는 심장의 혈관 폐색과 연관성을 보인다. Inferior wall MI의 경우 LCX (left circumflex artery)또는 RCA (right coronary artery)의 폐색으로 나타난다. 만약 lead III가 lead II보다 더 뜬다면 RCA이고, LCX는 lateral lead (V5, V6, aVL)과 lead I이 뜨는 경우에 의심할 수 있다.
- 출처 : tintinalli 8판
5) 진단
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Criteria for Acute Myocardial Infarction (Universal Definition of Myocardial Infarction) |
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The term acute MI should be used when there is evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with acute myocardial ischemia. Under these conditions any of the following criteria meet the diagnosis for MI:
• Detection of a rise and/or fall in cardiac biomarker values (preferably cTn), with at least one value above the 99th percentile of the URL and with at least one of the following:
• Symptoms of ischemia
• New or presumed new significant ST-segment T wave (ST-T) changes or new LBBB
• Development of pathologic Q waves on the ECG
• Imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality • Identification of an intracoronary thrombus by angiography or autopsy • Cardiac death with symptoms suggestive of myocardial ischemia and presumed new ischemic changes on the ECG or new LBBB but death occurred before cardiac biomarkers were determined or before cardiac biomarker values would be increased. • PCI-related MI is arbitrarily defined by elevation of cTn values (to >5 × the 99th percentile of the URL) in patients with normal baseline values (≤99th percentile of the URL) or a rise in cTn values >20% if the baseline values are elevated and are stable or falling. In addition, either (1) symptoms suggestive of myocardial ischemia, (2) new ischemic changes on the ECG, (3) angiographic findings consistent with a procedural complication, or (4) imaging demonstration of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality is required. • Stent thrombosis associated with MI when detected by coronary angiography or autopsy in the setting of myocardial ischemia and with a rise and/or fall in cardiac biomarker values and at least one value higher than the 99th percentile of the URL. • CABG-related MI is arbitrarily defined by elevation of cardiac biomarker values (to >10 × the 99th percentile of the URL) in patients with normal baseline cTn values (≤99th percentile of the URL). In addition, either (1) new pathologic Q waves or new LBBB, (2) angiographically documented new graft or new native coronary artery occlusion, or (3) imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality is required. |
Benjamin M. Scirica, David A. Morrow. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 51, 1068-1094
6) 심근경색시 심근 효소의 시간에 따른 변화
트로포닌과 같은 심근의 효소들은 심장 근육에 손상이 가해졌을 때 혈액에서 검출된다. 심장에 특징적으로 존재하고, 민감도가 매우 높기 때문에 심장 손상에 가장 진단적 가치를 가지는 효소는 cTn이다. 하지만 심근 경색이 아닐 경우에도 트로포닌이 올라가기도 하지만, 급성 심근경색증 에서는 트로포닌이 99퍼센타일의 농도까지 서서히 올라갔다가 서서히 떨어지는 양상을 보이므로, 임상 양상과 심전도 등을 종합하여 진단을 내릴 수 있다. 트로포닌은 급성 심근경색 발생 후 48시간 이내에 정점을 찍고, 발생 후 10일까지 상승된 수치를 보인다.
트로포닌은 급성 심근경색시에 상승하는 속도가 느려서 진단이 어려울 수 있는데, 이 때 CK-MB를 고려할 수 있다. CK-MB 역시 심근경색 때 올라가는 효소 수치로, 4-8시간 내에 상승하기 시작하여 12-24시간 사이에 정점을 찍고, 36-72시간 내에 수치가 정상화된다.
3. STEMI의 응급실 도착 전, 도착 후의 처치와 치료
ST 분절 상승 급성 심근경색증 (STEMI) 환자에서는 가능한한 빨리 진단을 내리고 그에 따른 치료를 하는 것이 중요하다. 응급실에 도착하여 STEMI가 진단될 수도 있지만, 구조대가 이송하는 도중 심전도로 STEMI를 미리 의심하고 병원에 도착하는 시나리오가 더욱 선호된다. 만약 응급 구조대가 혈전 용해를 시행할 수 있고(외국의 경우), 환자에게 금기증이 없다면 병원 전 단계에서 혈전 용해 치료를 시행할 수 있는 것이 가장 좋다. 또한 응급 구조대가 환자를 이송할 때 가능한한 빨리 처치를 할 수 있고, 준비되어 있는 병원으로 이송하여 경색이 120분 내로 유지되게 하는 것이 중요하다. Door to needle time (fibrinolytics가 주입되는 시간)은 30분, Door to balloon time (병원 도착 후 PCI를 시행하는 시간)은 90분 이내로 유지되는 것이 바람직하다.
STEMI의 치료에 사용되는 약제는 항혈소판제 (antiplatelet agents), 항트롬빈제 (antithrombins), 혈전용해제 (fibrinolytic agents), Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, Other Anti-Ischemic Therapies의 5가지 군으로 나눌 수 있다.
- Antiplatelet agnets
먼저 항혈소판제로는 아스피린 (aspirin), 클로피도그렐 (clopidogrel), 프라수그렐 (prasugrel), 티카고레롤 (Ticagrelor)의 약제가 있다. 아스피린은 thromboxane A2 또는 arachidonic acid pathway로 인해 발생하는 혈소판 응집을 억제한다. NSTEMI, STEMI, 불안정 협심증 (unstable angina)환자에게 162mg 이상의, 가능하다면 325 mg의 아스피린을 가능한한 빠른 시간 내에 주는 것이 중요하다. Adenosine diphosphate receptor antagonist 계열로는 prasugrel, ticagrelor, clopidogrel이 있는데 이 중 prasugrel은 가장 효능이 좋으며 비가역적인 제제이다. 하지만 prasugrel은 이전에 cerebrovascular accident 또는 transient ischemic attack이 있었거나 병적인 출혈이 있었던 환자에서는 더욱 출혈 경향성이 높다고 하여 조심해서 쓸 것을 권유하고 있다. Clopidogrel을 사용할 경우에 일부 환자에서는 CYP2C19의 변이로 인해서 clopidogrel이 대사를 거치지 못해 효능을 제대로 보이지 못하는 경우가 있다. 이 경우 clopidogrel을 복용하더라도 혈전이 발생할 확률이 높은 것이다. 따라서 투여 전에 CYP2C19의 변이를 P2Y12 Assay를 통해 확인하는 것이 안전하다.
clopidogrel은 CYP 450에 의해서 대사되어 active metabolite가 약효를 나타낸다. 따라서 CYP의 nucleotide polymorphysim은 약효에 영향을 미치고, 이는 추후 CVA attack의 위험성을 높인다. 실제로 국내 클로피도그렐 저항성 환자는 18.6%로 밝혀져있다. 따라서 P2Y12 Assay를 통하여 clopidogrel의 antiplatelet effect를 확인한다.
- Antithrombins : heparin, low-molecular-weight heparins (LMWH), fondaparinux, direct thrombin inhibitors
급성 심근경색 환자에서 아스피린을 단독으로 사용하였을 때 사망률을 23%까지 줄여줄 수 있지만, 헤파린과 아스피린을 같이 사용하였을 때 사망률은 56%까지 낮아진다. 헤파린을 사용할 때에는 aPTT를 통해 적정 용량이 들어가고 있는지 모니터링이 필요하다. LMWH은 bioavailability가 더 좋고 반감기가 더 길다는 장점이 있지만, Enoxaparin과 같은 antithrombin 제제는 STEMI환자에서 first line으로 고려되지 않는다.
- Fibrinolytic agents : streptokinase, anistreplase, alteplase, reteplase, tenecteplase
항혈전제제는 plasminogen 활성을 엊게하여 혈전 형성을 억제한다. Plasminogen은 불활성 proteolytic enzyme으로 혈전 생성 과정에서 fibrin과 결합체를 이룬다 (plasminogen-fibrin complex). 이 결합체는 혈장에 순환하는 plasminogen보다 더욱 혈전 생성 자극인자에 민감하게 반응한다.
STEMI환자가 증상이 발생하고서 6-12시간 이내이고, ST segment의 상승이 두 리드 이상에서 보이고 금기사항이 없을 경우 항혈전제제가 사용될 수 있다. fibrinolytics가 사용될 수 없는 경우로는 3개월 이내에 뇌졸중이 있었거나, 현재 진행중인 출형이 있거나(생리 제외), 대동맥 박리가 의심되거나, 뇌내 종양이 있거나, 뇌내 혈관의 구조적 이상이 있거나, 이전에 뇌출혈이 있었던 경우에 해당한다. 하지만 아무리 일찍 혈전용해요법을 사용하는 경우더라도 그 효능이 좋지 않아서 사용에 한계가 있다. 실제로 dual antiplatelet therapy (aspirin + clopidogrel)와 antithrombin therapy가 더욱 결과가 좋다는 연구가 있다.
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혈전용해요법에 대한 금기증 | |
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절대적 금기 |
상대적 금기 |
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지난 2주 이내 큰 수술/외상 대동맥 박리 활동성 내출혈(월경 제외) 심장막염 뇌종양/출혈/동정맥기형의 병력 지속적, 외상성 심폐소생술 출혈 체질 약물 알레르기/반응 병력 지난 12개월 이내 뇌출혈로 알려진 뇌혈관 사고 경험 임신 조절되지 않는 고혈압 병력 최근의 간/신장 생검 |
혈압 >180/100 mmHg 2회 이상 측정 세균성심내막염 최근에 출혈이 있었던 당뇨망막증 중증 신장/간질환 장기 와파린요법 지난 12개월 이내 뇌졸중/일과성 허혈발작 |
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혈전용해요법이 선호되는 경우 |
침습적 치료 전략이 선호되는 경우 |
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- 증상발현 초기(증상 발현 3시간 이내)이며 침습적 치료 시 시간 지연이 예상되는 경우 - 침습적 치료 전략이 불가능한 경우 (심혈관검사실의 사용이 불가능하거나 혈관 접근이 어려운 경우, 숙련된 심혈관검사실로 접근이 불가능한 경우) - 침습적 전략 선택 시 시간적 지연이 예상되는 경우 (장시간 이송, 중재술 시술까지 소요시간 90분 이상) |
- 숙련된 심혈관 검사실 및 심장 수술 지원이 가능 (중재술 시술까지 소요시간이 90분 이내, 두 치료 전략 간 시간적 차이가 1시간 이내) - STEMI의 고위험 환자 - 심인성 쇼크 - Killip 분류 3단계이상 - 출혈 위험이 높은 환자 혹은 혈전용해요법의 금기증 - 증상 발현 후기 - 증상 발현 이후 3시간 이상 경과 - STEMI의 진단이 불확실한 경우 |
- Glycoprotein IIB / IIIA inhibitors : abciximab, eptifibatide, tirofiban
AHA/ACC 가이드라인에 따르면 PCI가 예정된 환자에서 사용이 IIb recommendation 이다. 실제로 PCI를 하지 않고 이 약만 단독으로 썼을 경우 효용이 거의 없다는 연구 결과가 있다.
- Nitrates
Nitrates는 혈관의 평활근을 이완시켜서 전신 순환 저항을 줄이고, 좌우심실의 충만압을 줄인다. 이로 인하여 심장의 부하를 줄이고, 산소 요규량을 줄여 심근 경색의 진행을 줄인다. 또한 혈관 확장 효과는 관상동맥에도 영향을 미쳐 심근으로 피가 더 가도록 하여 경색의 진행을 제한한다. Nitroglycerin은 혈소판의 응집을 억제하는 역할도 한다.
Nitroglycerin의 사용은 경색 범위를 줄일 뿐만 아니라 사망율을 낮추는 역할을 한다. 하지만 혈압을 낮추어서 저혈압이 올 경우 오히려 경색의 진행이 나타날 수 있으므로 혈압을 관찰하며 조심히 사용할 것을 권장한다. 특히 inferior wall ischemia의 경우에는 우심실 경색이 있을 수 있고 이 경우 순환량이 적어지면 우심실의 경색이 더 진행되므로 조심히 쓴다.
- Beta blockers
베타 블로커는 항부정맥제이며 경색을 막고 고혈압을 막는 성질이 있다. 급성 심근경색증에서 베타 블로커는 심박수, 동맥압, 심근 수축력을 줄여서 심근의 산소 요구량을 줄이고 경색된 심근에 혈류를 증진시키는 역할을 한다. 하지만 최근 연구 결과는 베타 블로커를 조기에 사용하는 것의 이점이 없다고 본다.
- ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitors) 혈압약
ACEI는 Left ventricle systolic dysfunction이 있을 때 사용하는 것이 추천된다. ACC/AHA 가이드라인은 STEMI 또는 심부전 환자에서 24시간 이내에 처방할 것을 추천한다.
- 출처 : Tintinalli 8판
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WRITTEN BY
- 분홍오리
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