가슴 통증이 있을 때 가장 먼저 STEMI, NSTEMI 등을 떠올리고 배제하려고 하지만 심막 질환의 가능성을 염두에 두고 배제하는 것도 중요하다. 오늘은 흉통의 증상이지만 우리에게 익숙하지 않은 질환, 심막염에 대해 간단히 다루어보려고한다. 

1. 심장막염 Pericarditis

심장막은 visceral pericardium, parietal pericardium의 이중 막으로 덮여있고 그 사이에 약간의 공간에는 액체가 있다. 심막의 기능은 열심히 운동하는 심장을 보호하는 것처럼 보이지만, 막상 환자에서 pericardiectomy를 해도 심장 기능의 뚜렷한 감소 등의 큰 문제가 관찰되지 않는다고 한다. 

심장막염은 말 그대로 심장막에 염증이 일어난 것이고, 다양한 원인이 있을 수 있지만 대부분은 원인을 모르고 viral infection으로 추정할 뿐이라고 한다. 가장 흔한 viral infection source는 coxsackevirus B 이다. 하지만 전 세계적으로 심장막염의 가장 흔한 원인은.... TB이다 (!)

만성 심장막염은 cardiac tamponade로 진행하기도 한다.

2018/01/30 - [Medicine/Internal Medicine (내과)] - 심장 압전 (cardiac tamponade)의 증상, 진단, 치료

- 원인

Viral infection : Coxsackievirus (B가 m/c, A도 가능) , Echovirus, HIV, EBV, adenovirus, varicella virus, influenza

Bacterial infection : Staphylococcus, pneumococcus, mycoplasma, streptococcus, meningococcus, TB (m/c), salmonella, 

Parasitic infections: toxoplasmosis, amebiasis 

fungal infection : histoplasma, aspergillus, blastomyces

Connective tissue disease : SLE, RA, sarcoidosis, amyloidosis, scleroderma

Post MI

Malignancy (primary, secondary)

Radiation therapy

Thoracic aortic dissection

Medications

Cardiac trauma, surgery

- 증상

흉통이 가장 흔한 증상이다. 이 흉통은 sharp, retrosternal, pleuritic 하고 trapezius ridges로 퍼지는데 이는 phrenic nerve 때문이라고 한다. 통증은 체위에 따라 바뀌고 앞으로 숙이면 호전되지만 supine position으로 누우면 악화된다. 

흉통 외에도 dyspnea, pleuritic pain 외에도 토하거나 URI symptom을 호소할 수 있다. viral, bacterial infection에 의한 것이라면 원인 균의 감염에 따른 증상을 호소할 것이다. TB라면 weight loss, fever, night sweat과 같이 말이다.

- Physical examination

Nondiagnostic! friction rub이 85%에서 들린다고는 하지만 반드시 그렇지는... 

friction rub이 가장 잘 들리는 자세는 환자가 앞으로 숙이게 하고 호기 말에 left sternal border에서 듣는 것이라고 한다. 

- EKG

pericarditis의 EKG는 진행 정도에 따라 4가지로 나눌 수 있다. 응급실에서 가장 흔하게 마주할 수 있는 stage는 stage 1이라고 한다.

위의 EKG는 ST-segment elevation과 PR-segment depression을 여러 lead에서 보여주는 stage1의 EKG이다.

stage는 당연 1->4 방향으로 진행한다. 

- Lab, imaging

염증을 나타내는 serum marker인 CPR 상승이 있지만 이걸로는 pericarditis라고 진단하기 어렵다. 

cardiac marker 상승이 있을 수 있지만 MI에 해당하는 소견이 나오지는 않는다.

pericarditis에서 Chest X ray는 별로 도움이 되지 않는다고 한다. 단지 다른 질환 감별을 위해 찍는다고 한다.

그래서 pericarditis의 진단에 핵심적인 것은 EKG 짱짱맨

- Echocardiography

Acute MI와 acute pericarditis의 감별에 유용하다. pericarditis의 경우에는 RWMA가 관찰되지 않는다. 또한 pericardial effusion이 있는지 관찰 가능하다. effusion이 많이 찬 경우 pericardiocentesis로 감염 등에 대한 원인을 찾을 수 있다.

- 치료

치료는 대부분 원인 질환에 대한 치료를 시행해야 하고, high dose aspirin (2-4 g daily)로 잘 치료된다고 한다. 그중에서도 좋은 것은 이부프로펜! 

심한 케이스에서는 indomethacin이 선호된다고 한다. 하지만 indomethacin은 IHD history가 있는 환자에서는 조심해야한다. 인도메타신이 coronary blood flow를 줄일 수 있기 때문이다. 

NSAID 외에도 chochicine이 효과가 좋다는 문헌이 있다. 

또한 스테로이드 사용이 권장되지는 않는다고한다. 

만약 심막염이 bacterial/viral infection 때문이라면 antimicrobial therapy를 강하게 해야한다. 

이미지와 내용 출처 : Emergency medicine, 60, 514-523.e1  Amal Mattu and Joseph P. Martinez

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2020.12.30

임상에서 일해본 결과 심장 수술 후 발생하는 postop pericarditis에 대해서는 steroid, colchicine을 사용한다

Routine하게 colchicine, naproxen을 사용하는 교수님들도 있다.