1. 정의

가와사키병은 급성 열성 혈관염으로 최근 소아 연령에서 가장 흔한 후천 심질환이다. 치료하지 않을 경우 관상동맥 합병증 (확장, 동맥류, coronay aneurysm)이 약 20%에서 발생하며 이는 심근 경색 또는 급사의 원인이 되기도 한다.

가와사키병은 중간 크기의 혈관을 잘 침범하는 전신 혈관염으로 특히 관상동맥을 잘 침범한다. 동맥병증(arteriopathy)은 3단계로 진행된다.

- 1단계 (발병 첫 2주간) : 혈관 내막에서 시작하여 동맥벽까지 진행하는 호중구성 괴사 동맥염 (neutrophilic necrotizing arteritis)로 주머니모양 (saccular) 동맥류를 형성할 수 있다.

- 2단계 : 림프구, 형질세포 및 호산구가 주도하는 아급성/만성 혈관염으로 수주에서 수년간 지속되며 방추형(fusiform) 동맥류를 초래할 수 있다.

- 3단계 : 아급성/만성 혈관염이 발생한 혈관에서 평활근 세포의 근섬유모세포가 발달하여 진행성 협착을 일으키고, 혈관 내강에 혈전을 형성하여 혈류를 차단할 수도 있다.

2. 원인

감염과 연관이 있을 것으로 추정되지만 아직 원인은 알지 못한다. 또한 가족력이 있는 경우 발병위험도가 높은 것으로 보아 유전적 소인이 작용하는 것으로 생각된다. 최근 연구 결과에 따르면 ITPKC 유전자 (T세포 조절 인자)와 면역글로불린 G (FCGR2A) 수용체에 대한 다형태 (polymorphism)가 가와사키병 발병 증가와 합병증 발생, 즉 관상동맥류의 발생과 관련있다고 보고된 바 있다.

3. 발병 연령

주로 5세 이하의 영유아가 87%를 차지하고 있다.

4. 임상 증상

진단 기준에 포함되는 것은 다음의 5가지이다

- 38.5도 이상의 고열을 보이고 오르내림열(remittent fever)이다. 열은 항생제에 반응을 보이지 않는다. 열을 치료하지 않으면 1-2주간 지속되며 어떤 경우에는 3-4주까지 유지되기도 하는데, 오랜 발열은 관상동맥 합병증의 위험 요인이 된다.

- 양측 비삼출 결막염을 보인다.

- 구강과 인도 점막의 홍반 및 딸기혀의 붉고 균열된 입술을 보인다.

- 손과 발의 부종과 홍조, 다양한 형태의 발진 (BCG 접종 부위의 발적 포함)을 보인다.

- 일측 비화농 경부 림프절병증을 보이는데, 1.5cm 이상의 비대를 말한다.

그 외의 임상증상은 다음과 같다.

- 종종 회음부의 낙설도 보인다.

- 구토, 설사, 복통, 콧물이나 기침, 담낭수종, 무균 농뇨, 경한 간염, 관절염을 동반하기도 한다.

- 급성기의 심침범으로 인해 심근염, 경한 심장막삼출과 판막 역류 등을 종종 관찰할 수 있고 가끔 심장 쇼크도 발생한다.

- 최근에는 경부 림프절병증만을 나타내는 가와사키병의 보고가 증가하고 있다. 많은 수에서 인두후방염증과 편도주위 농양을 동반한다.

- 가와사키병은 아급성기 (3주)에 접어들면 열을 비롯한 급성기 증상은 거의 사라진다. 이 시기에는 특징적으로 손발가락 끝의 막양 낙설을 보이고 혈소판 수가 증가한다.

- 회복기 (6-8주)에는 모든 급성기 증상이 사라지고 적혈구 침강 속도 (ESR)가 정상이 된다.

- 관상동맥류는 발병 1-2주부터 나타나서 4-8주에 최대로 된다.

- 거대 관상동맥류 (지름 8mm 이상)는 파열, 혈전 및 심근 경색의 위험이 있는 합병증이다.

검사 소견

- 급성기 : 백혈구 증가증, 빈혈, 적혈구 침강 속도 항진, CRP 증가, 농뇨, 간수치상승 (경도)

- 아급성기 : 혈소판수 증가,

5. 치료 및 경과

발병 10일 이내 정맥용 면역글로불린과 아스피린을 투여한다. 정맥용 면역글로불린의 작용 기전은 명확하지 않으나 투여 후 88.4%에서 해열과 임상 증상의 소실을 보인다.

초기 면역글로불린 투여 후 36시간에도 발열이 지속되거나 재발열이 있는 면역글로불린 저항성 가와사키병 환아 (11.6%정도임)의 경우에는 면역글로불린을 재투여하거나 고용량의 메틸프레드니솔론을 정맥 내 투여한다.

이에도 효과가 없으면 종양 괴사 인자 억제제인 infliximab을 사용하기도한다.

관상동맥 상태를 확인하기 위하여 2-3주 후 그리고 6-8주 후에 심초음파를 실시해야 하고 발명 1년 후의 심초음파 추적 검사가 권고된다.

관상동맥 합병증이 없는 경우 아급성기에 접어들면서 아스피린을 저용량으로 사용하고, 관상동맥류가 있으면 소실 시까지 저용량 아스피린을 사용하며 혈전 예방을 위해 디피리다몰이나 clopidogrel을 추가로 사용한다.

1. 정의

심방 중격 결손(ASD), 방실 중격 결손(AVSD, atrioventricular septal defect), 동맥관 개존(PDA, patent ductus arteriosus), 대동맥 폐동맥 개창(aortopulmonary window), 폐혈류가 심하게 증가되어있는 청색증 심질환에서 제때 교정이 이루어지지 않았을 경우 폐혈류량이 심하게 증가되고 폐고혈압이 심해지며 폐소동맥에 비가역적인 폐쇄성 변화가 일어난다. 폐쇄 폐혈관 병변으로 인해 폐혈관 저항이 증가하면 일반적으로 폐혈류가 감소하는데, 방치될 시 이후에 수술로 결손을 막아 주더라도 병변의 진행을 막을 수 없는 상황에 이르게 된다.

- 수술 금기

병변이 너무 심해질경우 수술을 하더라도 사망률이 높은데, 좌우 단락 비가 1.5:1 미만이면서 폐혈관 저항-체순환 저항 비가 0.7-1.0 : 1 이상 또는 폐혈관 저항이 11-12 wood unit 이상이면 수술 직후 사망률이 높아 수술이 금기가 된다. 폐혈관 저항이 체혈관 저항과 같거나 더 높아지며, 안정 시 또는 운동 시 우좌 단락이 발생하여 청색증이 발생하는데 이를 Eisenmenger syndrome, 또는 아이젠멘거 증후군이라고 부른다.

- 관련 질환

심실 중격 결손에서 만 1세 이전에 수술을 하면 Eisenmenger syndrome으로 진행하는 경우가 드물다. 하지만 방실 중격 결손, 완전 대혈관 전위, 대동맥 폐동맥 개창, 총동맥간 기형증 등은 영아기에 Eisenmenger 증후군으로 진행할 위험이 높다. 다운 증후군 환자에서는 폐혈관 질환이 보다 빨리 진행하는 경향을 보인다.

2. 병의 경과와 임상 양상

앞서 말했듯이 폐소동맥의 폐쇄성 변화가 일어나면서 폐혈관 저항이 증가함에 따라 좌우 단락은 감소하여 심부전 증상은 사라져 외견상으로는 임상 증세의 호전을 보이지만, 폐혈관 병변이 더욱 진행되면서 좌우에서 우좌 단락이 발생하게 된다. 결국 청색증이 나타나고, 운동 시 호흡곤란을 보이게 된다. 폐혈관 저항이 높다보니 삼첨판 역류가 일어나며 심실 기능 저하에 따라 심부전, 흉통, 객혈, 뇌농양, 감염 심내막염 등의 치명적인 합병증이 발생 가능하다.

3. 검사 결과

단락에 의한 심잡음은 사라지지만 청진시 폐동맥 고혈압으로 인해 P2의 항진이 들린다. 삼첨판 역류에 의한 수축기 심잡음도 들리며, 폐동맥판 역류에 의해 이완기 잡음도 들릴 수 있다. 심전도에서 좌심실 비대 소견은 없어지고 우심실 비대 소견을 보이게 된다.

4. 치료

Eisenmenger 증후군의 치료는 심부전, 저산소증, 적혈구 증가증 등에 대한 대증 요법이며, 수술과 마취는 금기이다. (결국 선천 심질환은 Eisenmenger 증후군이 되기 전에 일찍 발견하고 수술해야한다.) 심도자 검사, 특히 심조영술은 상당히 위험하며, 임신, 고지대 여행, 다량의 부신 겉질 호르몬제 (특히 estrogen), 출혈, 탈수 등은 피해야한다. 최근 선택적 폐혈관 확장제 (Bosentan, sildenafil, prostacycline 제제... 발기부전 약물이 보이는군) 요법이 증상 호전에 도움이 되고 있으나 아직 많은 연구에서는 심폐 이식 또는 양쪽 폐이식 수술만이 유일한 대한이다.

참조

홍창의 소아과학 11판