Introduction

비만은 공중보건의 가장 큰 과제

비만의 결과는 생명 단축, 당뇨, 고혈압, 심혈관계질환, 관절염, 암 등의 만성 질환으로의 이행

비만은 결과적으로 의료비 지출의 대부분을 차지

5-10%의 체중감량으로 임상적 호전을 가져올 수 있음

당뇨의 경우 15-20kg의 체중 감량으로 관해 가능

체중의 3대 결정요소: 환경, 유전자, 행동

이중 획기적으로 바꿀 수 있는 것이 식이 환경

하지만 가장 적절한 식이요법에 대한 주장은 많지만 과학적 근거는 부족

이 논문은 체중 감량과 유지를 위한 식이요법을 근거 중심으로 리뷰

또한 건강에 대한 영향을 비교

Calorie Restriction for Weight loss

열역학 제1법칙에 근거애 들어오는 에너지보다 나가는 에너지가 많을 경우 살이 빠진다

매우 간단해 보이지만 환경적, 유전적, 내분비적, 행동적 요소가 복합적으로 체중 감량을 방해한다

따라서 체중 감량을 하고 유지하는 것은 매우 어려운 일이다

인슐린이 hormone-sensitive lipase를 제한하여 지방산의 소비를 막는다는 주장이 있다.

이 주장에 따르면 탄수화물 식이 절제가 중요하다

하지만 주장만큼 해결책이 단순하지는 않다

체중 감량을 위해서는 무엇보다도 대사 요구량보다 낮은 수준의 칼로리 섭취가 중요하다

연구 결과에 따르면, 고탄수화물/저탄수화물 식이에 상관없이 총 섭취량이 동일한 경우 체중 감량에 유의미한 차이가 없었다. 다만 저탄수화물 식이에서 체중이 더 감량하는 이유는 체내 저장된 glycogen이 소진되며 이와 함께 수분이 손실되어 추가적으로 2kg정도가 차이가 날 수 있다.

실제로 연구에 따르면 탄수화물 제한 식이섭취는 인슐린 분비 감소와 지방 산화 증가로 이어졌다.

하지만 지방 제한 섭취 그룹과 비교하였을 때, 체내 지방 감소 효과는 지방제한 그룹이 463g, 탄수화물 제한 그룹이 245g으로 차이가 났다.

메타 분석에서는 영양분 섭취 비율이 장기간 체중 감량과 대사 개선에 유의미한 영향을 주지는 않았다. 다만 영양 성분과 상관 없이 적게 먹으면 살이 빠지는 결과가 증명되었다.

Interpreting findings from Dietary Studies

체중 감량에는 행동 요법, 운동 등 다각적 측면이 관여하므로 체중 감량의 주요 요인을 밝혀내는 것은 매우 어렵다.

지금까지의 연구의 단점은 식이 요법 연구가 대부분 6-24개월의 단기 결과만 가지고 있어 장기적 건강 효과를 알 수 없다

또한 연구자들이 외래 기반으로 실험군을 만날 때, 무엇을 먹는지 정확하게 모니터링 할 수 없다는 한계점이 있다.

식이 설문조사는 매우 부정확한 것으로 판명이 났고, 이러한 불확실성과 한계점이 더해져 식이 섭취와 건강관의 상관관계를 더욱 밝히기 어렵게 만들었다.

What is known about diet, weight management, and longevity?

과체중과 비만이 심할수록 사망률이 선형으로 증가한다.

BMI가 30-35kg/m2일 경우 수명이 2-4년, 40-45kg/m2일 경우 수면이 8-10년 감소한다

수명 감소의 원인은 심혈관계질환과 암이며, 당뇨가 있을 경우 수명이 더욱 줄어들었다.

Low-fat and low-carbohydrate diet

전통적으로 체중 감량을 위한 식이는 지방을 덜 섭취하고 전분질의 탄수화물을 더 섭취하는 것이었다.

지방은 포만감을 덜 주고 에너지가 많은 반면, 탄수화물은 포만감을 주는 동시에 에너지 밀도가 적기 때문에 이는 매우 논리적인 식이요법이다.

연구 결과에 따르면 사람들은 매일 일정한 무게의 음식을 먹는데, 그렇다면 에너지 밀도가 높은 음식을 에너지 밀도가 낮은 음식으로 대체함으로써 적은 에너지로도 포만감을 줄 수 있다.

하지만 1980-1990년대 많은 연구가 체중 증가의 주적으로 탄수화물 섭취를 꼽았고, 탄수화물 제한을 주된 식이요법으로 지목했다. 하지만 체중 감량과 이를 지속하는 것은 별개의 문제이다.

현대 사회는 말 그대로 ‘비만을 유발하는 ‘(obesogenic)’환경이다. 사람들은 쉽게 에너지 밀도가 높은 음식을 접할 수 있고, 이러한 유혹에 노출되어 있기 때문이다. 따라서 사람들은 비자의적으로 비만이 될 위험에 노출되어있다.

저지방식이는 체중 감량 식이의 정석으로 자리잡았다. 핀란드에서 진행한 The Diabetes Prevention Provram은 저지방식이와 생활습관 조절이 당뇨전단계의 사람들에서 당뇨로 이행할 확률을 낮추었다. 실험군은 생활습관 조절, 메트포민 섭취와 위약효과 군으로 나뉘어졌다. 결과적으로 각각 -5.6, 2.1, 0.1kg을 각각 감량하였고, 메트폴민 군은 당뇨가 될 확률을 31% 줄인 데 반해 생활습관 군은 58%를 줄이는 데 성공하였다.

저탄수화물 식이도 체지방 감량을 위한 주요 식이로 주목받는다. 저지방식이와 저탄수화물 식이를 메타 분석한 결과 저탄수화물식이에서 6개월 뒤 체중 감량은 평균 4kg 더 많았지만, 이 차이는 12개월 뒤 1kg로 거의 없어졌다.

저탄수화물 식이를 권장하지만 지방이나 단백질 섭취 제한을 두지 않은 연구에서는 체중 감량이 미미했다.

정제된 탄수화물과 지방을 함유하는 음식을 피하는 것도 식이 조절을 할 수 있는 중요한 방법이다. 이 물질들은 시상하부의 보상 회로를 자극하여 더 먹고싶게 만들기 때문이다.

12개월 뒤 심혈관계 질환의 위험도를 측정해 보았을 때, 저지방식이를 한 군에서는 LDL이 유의미하게 감소하였고, 저탄수화물 식이는 HDL, TG, 혈압에서 약간의 개선을 보여주었다. 건강상의 이득은 두 그룹의 차이가 미미했고, 체중 감소가 많을수록 건강상의 이득이 더 컸다.

Foster et al.이 진행한 연구에서는 식이 요법과 상관 없이, 적절한 행동 요법과 동기 부여가 있다면 체중 감량 효과가 비슷한 것으로 나타났다.

저지방식이와 저탄수화물 식이의 1-2년뒤 체중 감량 효과는 비슷하다. 하지만 건강상의 이득은 차이가 있었다. 저탄수화물 식이요법 군에서 식이요법 중에는 HDL 상승이 뚜렷했으나 2년 뒤에는 두 군간에 다른 차이는 미미했다. 1년 뒤 저탄수화물군에서 혈중 중성지방 수치가 유의하게 개선되었지만 이는 유지되지 않았다. 오히려 식이요법 초기에 저탄수화물 식이 군에서 LDL 수치가 더 높았으나, 이 추세 역시 유지되지 않았다.

어떠한 식이요법이든, 체중을 감량하는데는 안전하고 효과적인 방법이다. 하지만 어느 식이요법이든 지속성이 떨어지고 체중이 돌아오는 경우가 많다.

Mediterranean Diet

전통적인 지중해식 식사는 35-45%의 에너지를 지방으로 섭취하는 것이다. 여기서 지방 섭취는 대부분 불포화 지방산이고, 이 식이요법은 심혈관계 질환의 발생률을 낮추는 것으로 알려졌다. Lyon Diet Heart Study에서는 처음 심근경색을 진단받은 환자에게 지중해성 식이를 권하였다. 4년 뒤에 실험군에서 대조군보다 심혈관계 사망률이 65%낮았으며, 전체 사망률은 실험군이 56% 낮았다. 실험군과 대조군의 체중 감량은 유의미한 차이가 없었다. 다른 연구에서는 지중해식 식사에 올리브 오일이나 견과류, 저지방 식이 등을 다양하게 보충하여 보았으나, 심혈관계 질환의 발생률은 모든 군에서 차이가 없이 30%가량 감소하였다. 즉 지중해식 식단 자체가 다른 보충식이 없이 심혈관계 질환의 발생률을 낮추는 것이다.

지중해식 식사의 건강상의 이점은 여러 연구를 통해 증명되었으나, 체중 감량 효과는 많이 연구되지 않았다. Systematic review에 따르면 체중 감량 효과는 저탄수화물 식이와 비슷한 것으로 밝혀졌다. 12개월 뒤 체중 감량 효과는 4-10kg 정도였고, LDL 수치에 개선은 없었으나 혈중 중성지방 수치와 혈당 조절에 큰 개선을 보였다. 심혈관계 질환의 위험도가 높은 군에서는 지중해식 식사로 다이어트를 하는 것이 좋은 옵션이 되겠다.

Intermittent Energy Restriction and Fasting Diets

간헐적 단식 또는 간헐적 식이 제한(Intermittent Energy Restriction, IER)은 특정 날, 특정 시간에 식이를 금하는 것이다. 이는 기존의 지속적 식이 제한(continuous energy restriction, CER)과 대조된다. 간헐적으로 단식을 하는 것이 지속적으로 식이를 제한하는 식이요법보다 에너지 섭취량이 500-600칼로리 정도 적다. 지속적 식이 제한과 간헐적 단식 모두 체중 감소에 효과적인 식이 요법이다.

IER versus CER

연구 결과에 따르면, 간헐적 식이 제한은 유아기때 효과적인 것으로 나타났다. 단식으로 적절한 자극을 규칙적으로 주는 것이 퇴행성 질환과 노화와 관련된 문제를 줄인다. 하지만 이는 대부분 동물 연구에 기반한 것이라는 한계가 있다.

Headland et al의 연구 결과에 따르면 IER과 CER 군에서 혈중 지질수치의 개선과 당 조절은 비슷하였다. Alhamdan et al은 간헐적 단식을 저탄수화물 식이요법과 단기간 (3달 미만) 비교했을 때, 간헐적 단식은 4.3kg 감량한 반면, 저탄수화물 식이는 6.28kg 감량하였다. 근육의 소모는 간헐적 단식이 0.72kg으로 저탄수화물 식이의 2.24kg에 비해 덜했다. 또한 IER, CER의 체중 감량 효과는 효과가 비슷함을 밝혔다.

결론: IER이 CER보다 우월하지 않음

IER이 새로운 방식이기는 하지만 연구 규모가 작고, 연구 기간이 짧다. 앞으로 감량된 체중의 유지, 대사적 이득, 그리고 안전에 대한 추가적인 장기 연구가 필요하다.

Commercial Diets, Meal Replacements, and VLCDs

상업적 다이어트 역시 유효한 다이어트 방법이다. 영국에서 대중적으로 유명한 상업적 다이어트 (Weight Watchers, Rosemary Conley, Atkins diet and Slim-fast)의 효능을 6개월간 시험해 보았을 때, 모두 효과가 있었다. Drop out을 포함했을 때는 평균 6.9kg의 감량, 완주한 경우 8kg의 체중 감량을 보였다.

같은 식이요법을 사용한 군 내에서도 체중 감량의 효과는 천차만별이었고, 심지어 몸무게가 늘어난 그룹도 있었으며, 20kg 이상을 감량한 실험자는 매우 소수에 불과했다.

병원에서의 체중 감량보다 상업적 제품의 이용이 더 효과적이라는 연구도 있었다. 사용 프로그램은 Weight Watchers였고, 31% 이상의 참가자가 1년간 5% 이상의 체중감량에 성공하였으며, 목표 체중을 병원군보다 3배 더 달성하였다. 하지만 상업적 뒷받침이 있었으며, 제품을 사용한 군이 병원군에 비해 연락을 자주 받으며 참여를 격려받았다는 점에서 연구의 신뢰성이 떨어진다.

시중의 체중감량 프로그램은 기존까지 의학적 연구를 기반으로 홍보되지 않았고, 따라서 의학 영역에서 비중있게 다루어지지 않았다. 하지만 시중의 체중감량 프로그램 역시 의학적 체중 감량 방법으로 고려될 필요가 있다.

Vakil et al,의 연구는 다양한 시중의 체중감량 제품을 비교하였다. 결론적으로 한 방법이 다른 방법으로 낫다고 말할수 없었다. 평균 체중 감량, 허리 둘레 감소, 혈압의 변화에 제품간의 유의미한 차이가 없었기 때문이다.

Johnston et al이 시행한 대규모 메타분석에서는 저지방식이, 저탄수화물 식이가 6-12개월 사이에 가장 효과가 있었지만 각기 다른 시중의 제품 간의 차이는 미미하였다.

식품 대체 방법은 더욱 체계화된 접근방법이다. Look AHEAD연구에서는 2형당뇨환자의 체중 감량이 심혈관계 사망률과 연관이 있는지를 밝혔다. 식이 대체는 하루 한 끼 또는 두 끼를 셰이크, 바 등으로 대체하는 방식으로 이루어졌다. 1년 뒤, 대조군에 비해 실험군의 체중 감량은 8.6%로 0.7%보다 유의미하게 높았다. 8년 뒤 연구가 중지되었을 때, 대조군과 실험군에서 심혈관계 사망률은 유의미한 차이가 없었지만 실험군에서 수면 무호흡증, 우울증, 요실금, 운동성이 개선되었다. 이 연구의 장점은 칼로리 제한 군에 비해 식이를 통제하기 쉽다는 점이다.

적절하게 식이 제한을 하는 다이어트는 5-10%의 체중 감량을 이끌어낼 수 있다. 이는 당뇨와 같은 대사질환으로의 이행을 막을 수는 있지만, 이미 발생한 병을 돌이키기에는 한계가 있었다. 하지만 환자들은 5-10%의 체중감량에 만족하지 않는다. 천천히 꾸준히 살을 빼는 것이 체중의 유지에 좋다는 것이 기존의 통념이다. 하지만 연구 결과에 따르면 체중 감량을 빨리 하는 것이 더욱 도움이 된다. Look AHEAD 연구에서 빨리 살을 빼는 것이 장기적 결과를 예측하는 예민한 지표임을 밝혔다. 메타 분석 결과에서도 초저탄수화물 식이요법이 저에너지 식이요법보다 체중 감량 효과가 좋고, 체중의 유지가 더 오래 간다. 초저탄수화물 식이요법은 6-12개월에서 17.9kg의 감량을, 저에너지 요법은 10.9kg의 감량을 각각 보였다. 이러한 유의미한 체중 감량은 5년까지 유효했다. 문제는 체중 감량 휴 효과적인 유지 요법을 시행하지 못한 것이다. 하지만 이와 같은 추세도 유지를 위해 개발된 다이어트 프로그램을 통해 4년 뒤에도 체중의 10%까지의 감량을 유지하는 것으로 나타났다. 이러한 프로그램은 운동, 식이요법의 지속, 약물 복용, 상담 지속 등이 있다.

최근에는 비타민 같은 미량 영양소를 포함한 식이 대체 요법이 칼로리 섭취가 더 높더라도 초저탄수화물 식이요법과 비슷한 효과를 내고 있다는 보고가 있다. 모든 식이가 액체 식이요법으로 대체되지만, 순응도는 훨씬 높으며 지방 외 조직의 유지도 효과적이다. 최근에 National Health Service의 1차 의료에서 시행한 결과는, 12주 뒤에 참가자들이 평균 17kg을 감량하였다. 다른 다이어트 프로그램과 달리, 33%의 환자가 장기적으로 15kg이상의 감량을 유지하였다. 초고도비만 환자와 당뇨 환자는 더욱 많은 체중 감량이 필요함을 고려할 때, 이러한 강도 높은 체중 감량 접근을 고려해볼 만 하다.

The role of Non-nutritive Sweetners in Weight management

에너지 섭취 제한과 체중 감량을 위해 설탕이나 감미료를 제로 칼로리 음료로 대체하는 것이 더욱 합리적일 것이다. 하지만 칼로리가 없는 감미료가 체중 감량에 미치는 영향은 매우 논란이 많다. 오히려 인공 감미료가 설탕과 동일하게 체중 증가를 유발한다는 연구 결과가 있다. 이는 인공 감미료가 설탕보다 훨씬 달아서 식욕 조절을 방해하고, 더 달고 칼로리가 높은 음식을 먹게 하는 데 있다. 하지만 인공 감미료가 건강에 해롭다는 가설이 과학적으로 명백히 증명된 것은 아니다.

오히려 인공 감미료가 효과적 체중 감량을 위해 필요하다고 주장하는 사람들도 있다. National Weight Control Registry에서 성공적으로 체중 감량을 한 사람들을 추적관찰 하였을 때, 설탕이 든 음료를 먹는 사람이 10%가 안 되는 반면, 체중 조절을 위해 인공 감미료를 먹는 사람은 50%가 넘었기 때문이다.

Rogers et al은 메타 분석을 통해, 불확실성은 아직 남아있지만 인공 감미료가 체중 감량이 미치는 긍정적 영향은 아주 적다고 판단했다. 만약 정말 설탕이 들어간 음료를 먹고 싶다면 인공 감미료가 대체음료가 될 수는 있다. 사실 설탕을 먹지 않음으로써 얻을 수 있는 체중 감량은 매우 적다.

이미 시중에 많은 제품들이 너무 강한 맛, 단 맛을 내고 있기 때문에 많은 사람들이 이 맛에 길들여진 나머지 단 맛을 찾는 것으로 보인다. 음식 문화의 변화 자체가 사람들의 입맛 나아가 사람들의 체형에 영향을 미친 것이다. (저자의 마지막 말: 물론 이 가설은 연구가 더 필요하다…ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ)

Conclusion

저탄수화물 식이, 저지방 식이 등 다양한 다이어트 방법이 있지만, 특별히 우월한 한 가지 다이어트 방법은 없다. 또한 각 식이요법 간의 대사적 이점도 뚜렷한 차이가 없다. 성공적 체중 감량을 위한 가장 중요한 요소는 영양소 섭취 비율과 상관 없이 에너지 섭취를 제한하는 것이다. 따라서 개인에게 가장 좋은 식이요법은 그 사람이 가장 잘 이행할 수 있는 식이요법이다. 많은 식이요법에 대한 연구가 다양한 연구 결과를 내놓았지만, 성공에 중요한 요소는 바로 순응도이다. 의료진들은 환자와 소통하고 협력하여 어떻게 환자에게 가장 좋은 방법을 제시할 수 있고, 어떻게 긴 여정을 마무리하도록 독려할 수 있는지 고민해야한다.