소아과 마지막 주, 케이스 발표 준비 겸 받게 된 케이스에 대해 공유해보고자 한다.

환자의 개인정보 보호를 위해 자세히 이야기할 수는 없지만, 대략적인 것에 대해서 알아보고자 한다.

일부 정보는 진단과 치료에 영향을 주지 않는 범위 내에서 바뀔 수 있다.

진단과 치료에 대한 글은 소아과 카테고리에서 소아 혈종 케이스 (2)를 찾거나

http://goldenduck.tistory.com/90

이 링크에서 진단과 치료에 대해 확인할 수 있다.

현병력

5세 여아로 예전에 반복되는 폐렴 증상, 중이염, 콧물 등의 증상으로 두 번 정도 입원하고 지속적으로 외래 치료를 받은 것 이외에는 특이 병력이 없는 환아가 30분 이상 코피가 멈추지 않아 내원하였다. 환아는 3일 전부터 창백했다고 한다.

정상 주수에 정상 체중으로 분만된 아이로, 산모는 주산기 병력이 없었다. 예방접종도 폐렴때문에 지연된 것은 일부 있지만 완료된 상태이다.

Review of System

코피는 왼쪽 코에서 났으며 선홍색 코피였고, 내원 당시에는 코막힘 증상이 있었다.

콧물, 기침, 가래 등의 감염 증상은 없었으며, 그 외 특이 증상 역시 없었다.

Physical Examination

BP 110/65 mmHg, PR 110 회/min, RR 20 회/min, BT 38.1 °C

체중과 키는 모두 큰 편이었으나, 환아의 BMI는 정상범위에 속했다.

신체검진상 anemic conjuctiva (+), no active bleeding, blood clot in anterior septum, hepatomegaly (+, 1FB) 있었으며, negative finding으로 purpura, petechiae 없었고 joint swelling/tenderness 없었다.

(정말 없었는지 의무기록에서 빠졌는지는 모르겠다.)

Problem list

Impression

출혈성 질환을 감별할 때 일차성 지혈 장애, 이차성 지혈 장애를 감별해야 한다.

일차성 지혈 장애는 혈소판의 결함으로 나타나는 것으로, 주로 점막이나 코 또는 소화기, 비뇨기계 등에서 출혈을 보이고, 점상 출혈이나 반상 출혈 등이 흔하게 피부에서 관찰된다. 

이차성 지혈 장애는 혈장 단백의 결함으로 나타나는데 점상 출혈은 드물고 혈종이나 관절강내 근육내 출혈이 흔하다. 가족력이 있는 경우가 흔하다.

환아의 경우 지혈 장애를 의심할만한 클루가 많지는 않고 또 점상 출혈 (petechia) 이나 반상 출혈 (ecchymosis)는 없지만, 그렇다고 응고계 결함을 의심할 클루는 없어서 일단은 일차 지혈장애 (primary hemostasis disorder) 즉 혈소판의 결함으로 생각하고 접근하였다.

1. Idiopathic thrombocytopenic purpura

ITP는 다른 문제가 없는 환아에서 없이 혈소판 수치가 단독으로 떨어질 때를 의미한다.

주로 건강한 1-4세 아이에서 반점과 자반이 갑자기 나타나는 것이 특징적인 증상이다. wet purpura인 경우 잇몸과 점막에서 출혈이 있을 수 있는데, 주로 혈소판이 10,000 이하로 떨어인 심각한 상태에서 나타난다.

만약 ITP라면, 환아의 경우 창백한 것은 출혈로 인해 혈색소 수치가 감소해서 같이 나타나는 것으로 해석할 수 있다.

ITP에서는 비장 비대가 나타나지 않으며 림프 부종도 나타나지 않는다.

2. Leukemia

백혈병은 미성숙 전구 세포의 클론성 증식에 의해 골수 조혈기능의 장애 및 여러 장기의 백혈병 세포 침윤을 특징으로 하는 혈액암이다.

백혈병에서 범혈구 감소증에 의해 빈혈 증상, 출혈 증상이 나타날 수 있고, 열이 진단시 약 10%에서 있다.

이 때 침범한 장기에 따라서 다양한 증상을 보일 수 있고, 간비대, 비장비대, 림프절 비대 등이 ALL의 경우에 흔히 보이고,  AML에서는 드문 편이다. ALL에서는 관절이나 뼈의 통증도 있을 수 있다.

3. Disseminated intravascular coagulation

파종 혈관내 응고로도 불리고, DIC라고 흔히 불리는 이 병은 과도한 응고 자극에 의해서 응고 인자가 과다 소비되고 결국 혈소판, 응고인자가 고갈되어 출혈 및 응고장애가 발생하는 병이다.

출혈이 주 증상이고, 이 때 광범위한 점막 출혈, 다발성 출혈이 특징이다. thrombosis는 덜 흔한 편이다. 가장 흔한 원인으로는 감염, 특히 그람음성균 감염이 있다. 그 외에 백혈병, 수혈 부작용, 조직 손상, 뱀 독, 혈관염 등이 있다.

4. Aplastic anemia

AA, 재생불량 빈혈은 다양한 원인에 의해 골수 기능상실이 일어나는 것으로 (bone marrow failure, BM failure), 골수의 세포 충실도 감소 (hypocellularity)와 지방 대치 및 말초 혈액에서 범혈구 감소증 (pancytopenia)가 특징이다.

Aplastic anemia는 대부분 원인을 모르고, 자가면역 기전에 의해 대부분 일어난다고 생각되어진다. 간염에 의해서도 AA가 생길 수 있고, 감염중에서는 가장 흔한 원인으로 젊은 연령에서 많다. 또는 EBV, HIV 등의 다른 바이러스도 감별해야 하며, SLE등의 자가면역 질환, Fanconi's anemia 등도 감별해야한다.

증상은 혈소판 감소로 인해 출혈 증상이 나타나고 빈혈 증상이 나타난다. 백혈구 감소증이 있을 경우 감염을 보일 수 있으며, hepatosplenomegaly (간비비대)와 lymphadenopathy(림프 비대)는 없다.

잠깐 방금 간염에 의해서도 생길수있다 하지 않았소?.....

5. Hepatic failure

그래서 문제의 간...왜냐면 간에서 응고인자가 생성되므로 뭔가 간이 나빠도 지혈장애가 올 수 있다고 생각하기 때문이다. 그런데 이 경우에는 이차 지혈장애로 아까 혈소판 지혈장애와는 다르기는 하지만 이 환자에서는 점상 출혈도 없고 딱히 특징적이지 않으므로 일단은 감별 목록에 넣었다. 간염 등이 있어서 급성 간부전이 있을 경우 응고장애가 있을 수 있고, DIC도 있을 수 있다.

6. Myelofibrosis
일차 골수 섬유증은 임상 양상이 매우 다양하고 특이적인 증상 징후가 없다고 한다. 특히 무증상인 경우가 많고 비장 비대 또는 혈액검사중 우연히 발견된다고 한다. 물론 골수 부전으로 인해서 빈혈로 인한 증상이 있을 수 있고, 비장 비대와 간 비대가 나타난다고 한다.

Diagnostic Plan

- Initial studies

Complete blood count, peripheral blood smear
Ferritin, TIBC, iron
LDH, Uric Acid, Electrolyte - (Na, Cl, K, P)
Coagulation test - (PT, aPTT, BT, D-dimer, fibrinogen)
AST, ALT, ALP, Bilirubin
Blood culture, Urine culture, CRP
Chest X-ray
Urinalysis

- Additional Studies

Bone marrow aspiration & biopsy
FANA
Antiplatelet antibody
HBs Ag, Anti-HBs Ab, anti-HCV, IgM anti-HAV Ab

1. CBC, coagulation test

위의 질환들을 감별하기 위해 일반 혈액검사와 응고 검사를 가장 먼저 시행해야한다. 단순 특발성 혈소판 감소증이거나 DIC라면 혈소판 감소 아니면 빈혈이 추가적으로 나올 수는 있고, 백혈병, 재생불량 빈혈, 골수섬유증이라면 범혈구감소증 또는 백혈구 무한상승 정도를 기대해볼 수 있겠다.

만약 응고 질환이라면 응고 검사를 해석하는 것이 중요하겠다. ITP에서는 PT, aPTT 모두 정상이고 BT는 연장되어있다. DIC라면 BT, TT, PT, aPTT모두 연장되고, fibrinogen은 소모된다. 간질환은 DIC와 동일하지만 fibrinogen은 정상이거나 증가되어있다. 경미한 간질환인 경우 PT만 연장되어있다고한다. 

백혈병인 경우 말초 혈액에서 모세포의 출현이 있을 수 있다.

골수섬유증인 경우 슬라이드에서 tear drop cell이 보일 수 있다. 

2. Ferritin, TIBC, iron

단순 빈혈, 우연한 코피의 조합인데 오바하고 있는건 아닌지 확인해야한다. 철결핍 빈혈 진단을 위해 필요하다. 또한 재생불량빈혈애서도 혈액내 철 농도와 transferrin농도는 정상이다.

3. LDH, Uric Acid, Electrolyte - (Na, Cl, K, P), CXR

백혈병인 경우 LDH, Uric acid의 상승을 예측할 수 있다. 또한 전해질 불균형이 흔하게 나타난다고 한다. 

T-ALL의 경우 종격동 종양이 발견될 수 있다.

4. AST, ALT, ALP, Bilirubin

간비대가 있으므로 간염과 동반되어 발생한 질환은 아닌지 확인한다.

5. Blood culture, Urine culture, CRP

열이 있으며, DIC에서 가장 흔한 원인은 감염이므로 이를 확인한다.

6. 소변검사

만성 신질환에서도 출혈이 있으므로... 신장 질환은 아닌지, 요로감염은 없는지, 그리고 백혈병이라면 이후 항암 전에 baseline study가 필요하므로 시행한다.

7. 추가적으로 백혈병 확진은 골수 검사로 하게 되며, 간염 검사는 간엄이 의심되는 소견일 때 해도 늦지 않다고 생각한다... 물론 재생불량빈혈과 골수섬유증도 골수검사가 필요하다.

Antiplatelet antibody는 특발성 혈소판 감소증에서 사용하는데 사실상 진단적 가치는 떨어지며, 자가면역질환 의심시 FANA를 해볼 수 있겠다. 

환자의 개인정보 보호를 위해 자세히 이야기할 수는 없지만, 대략적인 것에 대해서 알아보고자 한다.

일부 정보는 진단과 치료에 영향을 주지 않는 범위 내에서 바뀔 수 있다.

진단과 치료에 대한 글은 소아과 카테고리에서 소아 혈종 케이스 (2)를 찾거나

http://goldenduck.tistory.com/90

이 링크에서 진단과 치료에 대해 확인할 수 있다.