1. 정의

  일단 쉽게 이해하자면, MAHA(microangiopathic hemolytic anemia)와 혈소판 감소증(thrombocytopenia)를 특징으로 하는 질환의 공동체(...)라고 볼 수 있다. 문제는 동일한 징후를 보여도 징후를 보이는 기전이 각각 다르다는 것이다.

아래의 그림은 똑같은 TTP 여도 얼마나 다른 질환이 기여하는지/ 또는 진단명이 다를 수 있는지를 보여준다. (KMLE에는 외우라는건지 아니면 공부하라는건지 장식용인건지 알 수 없는 질환의 원인이 나열되어있다)

AN ETIOLOGY-BASED CLASSIFICATION OF THE VARIOUS FORMS OF THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES

2. 기전

가장 잘 알려진 주된 기전은 ADAMTS13의 결핍이다. ADAMTS13는 von William Factor의 multimer (쉽게 말해 쫀득쫀득 뭉친 vWF)를 끊어주는 역할을 한다. (vWF cleaving protease) 하지만 이 ADAMTS13가 결핍되면 vWF끼리 서로 엉겨붙게 되고, 여기에 혈소판이 가세하게 되면 그것이 바로 Thrombus가 된다!

여기서 왜 MAHA가 생기는지 알아볼 수 있다. MAHA의 슬라이드를 구글링 해보면 대부분 깨진 헬멧 모양의 RBC들을 보여주는데 이는 전부 혈관벽 안에서 Thrombus가 길막을 하는 터에 못생긴 모양으로 깨져서 슬라이드에 나타나는 것이다. 당연 thrombus를 만다는 데 platelet이 소진되므로 thrombocytopenia가 나타나는 것이 당연하다.

이렇게 이해하면 TTP의 주증상은 MAHA, thrombocytopenia인 것이 매우 잘 이해가 된다.

중요한 것은 ADAMTS13의 결핍을 기억하는 것이지만, 사실 혈관의 내피세포가 vWF를 과량 분비해도 이 질환이 생길 수 있다는 것이다. 과량 분비된 vWF가 중합체를 이루고 혈소판과 함께 혈전을 만들었을 때, 이를 ADAMTS13이 제때 분해하지 못하면, 장기별로 thrombosis, ischemia, infarction에 이르는 징후나 증상을 보일 수 있다. 다만 혈전에 취약한 뇌와 신장이 5가지 대표 징후 중 하나일 뿐이다.

ADAMTS13이 정상적으로 작동해도 vWF가 너무나 열정적이고 넘쳐나면 당연히 이 질환이 생길 수 있다. 그렇기 때문에 TTP는 70% 이상이 후천적으로 생긴다.

TTP가 생길 수 있는 다른 기전의 가설은 다음과 같다.

1) thrombomodulin, PAI-1, vWF와 같은 circulating endothelial protein와 endothelial cell microparticles 증가

2) circulating antiplatelet/antiendothelial cell antibodies가 CD36에 붙어서 ADAMTS13의 기능을 방해

3) circulating platelet-derived microparticles의 증가

4) microvascular endothelial cell의 apoptosis

5) increased plasma procoagulant activity

6) increased endothelin and decreased nitric oxide로 인해 혈관 수축이 일어남

7) PAI-1의 증가로 인해 plasma fibrinolytic activity가 감소

3. 증상/징후

다섯가지 주요 증상/징후는 : 열, MAHA, 혈소판 감소증, neurologic impairment, renal dysfunction의 다섯 가지이다.

재미나게도 환자의 약 40% 가량에서 TTP 진단이 내려지기 몇 주 전에 상기도 감염이나 독감같은 증상을 보인다고 한다.

thrombus가 반복적으로 생기고 풀어지는 과정에서 뇌의 microvasculature에 손상이 생기면 여러 신경학적 증상을 보일 수 있다는 점은 이해가 될 것이다. (두통, confusion, 발작, 실어증, 혼수상태 등등)

같은 원리로 작은 혈관이 glomerulus를 이룰 정도로 혈관 위주의 조직인 신장에 반복적으로 혈전이 생겼다 풀어졌다를 반복하면 glomeruli가 매우 혈전으로 덕지덕지 할 것을 예상할 수 있다. 그렇게 나타나는 것이 renal dysfunction인 것이다.

MAHA의 깨진 적혈구를 깜찍하게 그린 모양. 절대로 유령이 보이는 것은 기분탓이다. (?)

저는 저작권을 중시하므로 더 깜찍한 이미지는 구글에ㅓ MAHA를 치는 것을 추천

진단과 치료는 다음 포스트에서!

2018/03/03 - [Medicine/Internal Medicine (내과)] - Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), 혈전성 혈소판감소성 자반증 진단, 치료