사진은 스타벅스 신상 머그컵. 생긴게 너무 심쿵이어서 가슴통증 글에 넣어봤다.

가슴 통증을 호소하는 환자가 왔을 때, 단순히 심장의 통증이라기보다는 그 외의 많은 원인을 감별할 수 있어야 한다. 대표적으로 심혈관 질환은 심근경색, 협심증 등이 있지만 그 외에도 대동맥 박리, 심장막염도 감별해야 하며, 빈맥과 저혈압이 발생하면서 갑작스럽게 가슴 통증을 호소할 수 있는 폐색전도 생각해보아야 한다.
이 외에도 폐의 질환, 예를 들면 기관지염, 폐렴, 가슴막염 등도 가슴 통증을 일으킬 수 있다. 가슴연골염, 대상포진, 소화성 궤양, GERD, 신체화 장애 등은 아닌지도 생각해보아야한다.

1. 기본적 문진 사항
Location
Character - 양상 (콕콕 찌르는지, 뻐근한지, 뻗치는지)
duration
onset
aggravating, relieving factors
associated symptoms
course (악화되는지 호전되는지)
Experience이전에도 이런 적 있는지

Past History, 특히 당뇨, 고혈압, 고지혈증
OP/Admission history
가슴을 다친 적이 있는지?
Family History
Social history
Drug history, Allergy
여성은 OBGY history
이 외에도 최근에 불안하거나 특별하게 더 스트레스 받는 일이 있는지 물어보아야 한다. 스트레스로 인한 불안장애나 신체화 장애를 감별해야 하며, 공황장애도 감별해야한다.

Character -이 때 협심증을 의심한다면 통증의 양상은 쥐어 짜는듯하거나 무거워서 질식할 것만 같은 느낌이어야 하고, 콕콕은 절대 심근경색증이라고 생각할 수 없다. 특징적인 것은 턱으로 뻗치는 등 통증이 방사된다는 것이다.
Aggravating Factor 이 통증은 날씨가 추울 때, 밥을 먹고 나서, 힘을 쓸 때 악화될 수 있다.
콕콕 찌르는 양상으로 아프고, 숨을 들여마쉬거나 기침할 때 더 아프다면 심막염을 생각할 수 있다. 심막염은 똑바로 앉거나 앞으로 숙이는 경우 통증이 완화된다.
Associated symptoms
갑자기 발생한 흉통과 숨참은 기흉, 폐색전증 등을 감별해야한다.
골절 등으로 오래 누워있었던 기왕력이 있다면 당연 폐색전증을 꼭 감별해야 하고, 이 때 다리가 부어있지는 않은지 확인한다.
통증이 식사와 관련있다면 소화기 문제, 즉 역류성 식도염이나 소화성 궤양이 가슴 통증으로 착가도리 수 있다.

통증의 지속기간을 물어보아야 하는데, 10분 이내에 통증이 가신다면 안정 협심증 (stable angina), 20분 이내라면 불안정 협심증, 30분 이상이면 급성 심근경색이라고 생각할 수 있다.
하지만 nitroglycerin에 반응하며, 새벽에 갑자기 발생하여 응급실에 내원하였다면 이형 협심증으로 생각할 수 있다. (coronary artery의 spasm으로 발생한다.)

ROS
열이 나는지 : 심막염 등의 감염
숨이 차는지 (특히 운동시)
식은땀이 나는지
신물이 올라오는지 등등

Physical Examination
신체진찰을 할 때에는 심장을 청진하여 심잡음을 듣는 것이 중요하다.
감염/염증때문은 아닌지 알아보기 위해 체온 측정을 하고, 결막을 시진하여 창맥한지 보고, 심호읍을 하여 가슴을 시진하며 호흡의 모양을 관찰한다.
폐청진을 하고 타진도 할 수 있다. (기흉의 경우 과공명!)
대동맥 박리도 감별해야하므로 양쪽 목동맥, 사지 맥박을 잰다. (팔다리혈압을 잴 수 있으면 좋겠으나 CPX에서 실제로 시킬지는 모르겠다.)
가슴 전체를 시진하여 피부 병변이 있는지 살핀다 (대상포진)
목을 촉진하여 기관 편위 여부를 살핀다 (공기가슴증)
가슴을 촉진하며 골절은 있는지 압통은 있는지 살핀다 (갈비뼈 골절, 갈비연골염)

안정형 협심증의 경우 질산염, 베타차단제 등을 쓰고 Beta blocker를 쓸 수 없는 환자의 경우 칼슘통로 차단제 (Calcium channel blockers, CCB)를 사용할 수 있다.
대부분 협심증의 원인은 죽상경화 때문이므로 항혈전 효과를 위해 아스피린과 클로피도그렐 clopidogrel의 dual therapy를 추천한다.

다만 이형 협심증의 경우 BB가 금기이다.!

무엇보다 정확한 진단을 위해서는 부하검사 (운동, 약물) 등을 실시해 볼 수 있겠고, 불안정 협심증과 NSTEMI등은 임상에서 거의 PCI(관상동맥 조영술)를 고려한다. 특히 이형 협심증의 경우 ergonovine, acetylcholine 주사를 직접 해서 연축을 유도하여 확진을 하므로, PCI 당근 하게된다.
이 외에도 피검사로는 심근 효소 검사를 해볼 수 있다. 심근 표지자는 CK, CK-MB, troponin등이 있다.