암병동 당직을 맡을 때는유독 말기암 환자들의 경우, 사망선고와 임종에 대한 대비 등 죽음과 관련된 일을 많이 하게 되는 것 같다. 학생 때는 가족들을 다독이고, 진중하게 환자의 상태에 대해서 알려주면서 나쁜 소식을 전하는 교수님들을 보면서 의사라는 직업은 참 멋있다고 생각했는데, 이 역할을 내가 하려니 정말 쉽지 않았다. 

#. O월 O일 사망하였습니다.

당직 시간동안 콜을 받았을 때, 지체 없이 가장 빨리 가야 하는 업무 중 하나는 사망선고이다. 가족들 앞에서 환자가 이제 고인이 되었음을 공식적으로 선언해야 하는 자리이니만큼 언제 하더라도 긴장되는 순간이다. 동공, 호흡, 맥박, 심전도를 주로 확인하게 되는데, 당연히 동공 반사가 없음에도 환자에게 혹시라도 생명의 징후가 있을까 항상 긴장하며 검진하게 된다. 도시괴담 같은 일이지만, 가끔 영안실에서 환자가 깨어났다는 뉴스가 보도되기도 하니 말이다.

죽음에 대한 가족들의 반응은 다양한 것 같다. 죽음을 받아들이지 못하고 의료진을 원망하는 가족들도 있고, 정말 10명 이상의 가족들이 임종을 지키러 와서, 고인의 마지막 순간을 기리고 축복해 주는 경우도 있다. 임종의 순간들을 목격하면서, 많은 사람들이 슬퍼해주고 축복해주는 죽음은 행복한 죽음이라는 생각이 들었다. 유독 많은 가족들이 모여서 죽음을 애도하는 광경을 보면, 고인이 살아있을 적 참 좋은 사람이었겠다는 생각을 은연중에 하게 된다. 

#. 시간이 얼마 남지 않았습니다.

약을 최대 용량으로 쓰고, 산소를 최대 용량으로 틀어도 죽음이 점점 환자에게 다가오고 있다는 사실을 직감하게 되는 때가 있다. 사실 보호자들도 언젠가는 환자에게 임종이 다가올 것임을 알고는 있지만, 시간이 얼마 남지 않아서 임종 준비를 해야 겠다고 말을 하는 것은 정말 쉽지 않은 일이다. 환자의 병력을 대강 파악하고 가서 설명하려고 하지만, 가족들에게 정말 '마음의 준비를 하셔야겠습니다' 라고 입을 떼기까지는 정말 어려웠다. 가족들도 내가 무슨 말을 하려고 하는지 직감하였는지, 다른 가족들을 불러야할지 물어본다. 이렇게 미숙하게 환자의 상태에 대해 전하고 나면, 내가 누군가의 죽음에 대해서 과연 말할 자격이 있는 사람인지 정말 많은 생각이 든다. 한 번은 간호사 선생님도 많이 마음이 안 좋았는지, 안 좋은 소식을 전하고 병실을 나오는 나의 손을 꼭 잡아주었다. 

환자에게 시간이 얼마 남지 않았다고 말을 할 때, 많은 가족들이 '언제까지' 시간이 있는지 물어본다. 오늘 밤을 넘길 수는 있는지, 아직 가까운 가족이 오고 있는데 더 시간이 있는지... 항상 느끼는 것이지만 죽음의 시점은 예측하기 어려운 것 같다. 정말 시간이 얼마 남지 않아서 오늘밤을 넘기기 어려울 것 같은 환자임에도 낮까지 버티는 환자도 있고, 그래도 오늘밤은 넘기겠지 하는 환자가 갑자기 악화되어 임종의 순간을 맞이하는 경우가 있기 때문이다...

#. 더 편하게 해드릴걸

콜을 받고 처음 환자를 마주했을 때부터 이미 환자의 상태가 매우 좋지 않았던 경우가 있다. 간, 뇌로 전부 암이 전이가 되어 있는 환자로 간성 혼수인지 섬망인지, 이미 매우 괴로워하고 있는 환자였다. 옆에서 눈물을 뚝뚝 흘리고 있는 자녀에게 환자의 상태에 대해 설명하고, 심폐소생술 의향에 대하여 동의서를 받는 일은 정말 고역이었다. 나보다 어려보이는 친구가 '편히 보내드리고 싶어요' 라며 눈물을 뚝뚝 흘렸는데, 더이상 설명을 하는 것이 미안하다는 생각이 들었다. 환자가 발버둥치고 있는 모습이 보여서 morphine 5mg(마약성 진통제) 처방을 내고 돌아섰다. 이후에 담당 간호사 선생님께 morphine이 효과가 있었는지 물었으나 효과가 없다고 하셨고, morphine civ(마약성 진통제 지속주입) 또는 ativan(진정제)를 사용할지 고민하였으나 호흡 저하가 오면 사망 시간이 빨라질까봐 그만두었다. 환자의 배우자가 환자의 임종을 지키기 위해 달려오고 있는 중이었기 때문이다. 약 5시간 뒤, 환자가 사망한 것 같다는 콜을 받고 검진을 하러 갔을 때, 환자는 처음 봤을 때와는 달리 평안하게 누워있었다. 사망 선언을 하고 돌아서는데, 약을 더 드려서 가기 전까지 편하게 해드릴걸 하는 후회가 갑자기 들었다. 오늘 처음이자 마지막으로 만나는 사람에게도 이렇게 후회가 드는데, 주변 사람들에게 살아있을 때 잘 해드려야겠다는 생각이 드는 하루였다.

내년의 인턴 부족 사태를 직감했던 병원들은 재시험 공고가 나기 전까지 각종 일반의 채용 공고를 올렸었다.

인턴 부족과 관련 없이 각종 대형 병원들은 각 과에서 일반의를 많이 채용하고, 나 역시 GP를 대형병원에서 일반의로 지냈다.

3월 레지던트가 되기 전까지, 자리가 빈 모 3차병원의 내과 일반의로서 당직을 서기로 하였고, 혹시라도 일반의를 고려중인 친구들에게 도움이 될까 싶어 경험을 적는다

#. DNR (Do not Resuscitate)

암환자를 가족으로 두었거나, 암 환자 등 terminal patient를 본 경험이 있는 꼬마의사 친구들은 DNR을 직접 경험하여 보았거나 받은 경험이 있을 것 같다. 나 역시 인턴 때 산소 포화도 저하가 반복적으로 나타나지만 기도 삽관이 매우 어려운 환자의 DNI (Do not intubate) 동의서 외에는 받아본 경험이 없다.

요양병원 당직을 서거나 terminal pateient care를 하는 꼬마의사 친구들은 DNR 동의서를 받아야 한다. 동의서에 들어가는 항목은 병원마다 다르지만

1. 심폐소생술을 시행할 것인지 2. 기관 삽관 및 인공호흡기 적용을 할 것인지

이 외에도 중환자실(ICU)에 갈 것인지 아니면 승압제 (inotropics)를 사용할 것인지에 대해 설명하고 동의서를 받는다.

환자 상황이 급격하게 안 좋아질 때에 주로 가족들에게 열심히 설명하고 받는 경향이 있다. 물론 그 전에 가족들에게 이에 대해 설명하고 받아두면 더 좋기는 하다.

중요한 것은 이 경우 환자가 나빠지게 그냥 두는 것이 아니라, 가역적인 원인(reversible cause)에 대한 처치와 검사는 시행하지만, 기저 질환의 악화로 인해서 환자에게 임종 단계가 왔을 때 불필요한 연명 치료를 하지 않겠다는 것에 대한 동의서임을 설명드리는 것이 개인적으로는 중요하다고 생각한다.

#. 사망선고

"선생님 flat 됐어요" 라고 콜이 온다. DNR 받은 환자에서 심장이 뛰지 않을 때 사망선고를 하러 오라는 소리이다. 당황하지 않고, 덤덤하게 들어가서 ECG, pupil, pulse, 호흡음 청진 후 "ㅇ월 ㅇ일 *시 *분 ***환자 사망하였습니다. 삼가 고인의 명복을 빕니다." 라고 말하면 된다....

#. Delirium(섬망)

병원 생활을 하다 보면, 환자가 급격한 스트레스 (중환자실 입실, 수술) 아니면 그냥 고령 환자가 병원 생활을 하다가 헛소리를 하고, 이상한 행동을 반복적으로 보일 때가 있다.

짧은 의사 생활이지만, 이럴 때 haloperidol, lorazepam을 주고 환자를 깔아두는 것이 반드시 정석이 아닌 것 같다. V/S이 흔들리면 반드시 가보아야 하고, 특히 HR(심박수)만 뛰면서 환자가 무언가 이상하고 어디가 이상한지 잘 모를 때, 환자를 면밀히 보아야 한다. 나의 경우 이럴 때 환자가 열은 나지 않지만 septic progression(패혈증으로의 이행)이 되고 있는 경우가 두 case 있었다.

다행히 놓치지 않고 환자가 이상해지길래 배를 만져보았고, Rebound tenderness(반동압통)은 확실하지 않지만 배를 만지기만 해도 rigid한 소견이 보여 복부 CT 촬영 및 외과 contact을 하였다. 둘 다 복강내 질환에 의해 복막염이 진행한 case 였고, 한 케이스는 수술장 소견상 기저질환이 되는 장기가 necrotic change(까맣게 썩어있다고 생각하면 된다) 되어있었고, 하나는 복막을 열자마자 악취가 나는 초록 액체가 흘러넘쳤다고 한다.

꼭 환자가 열이 나지 않아도 delirious 해지며 HR 변화가 있을 시 metabolic cause에 대해서도 반드시 의심해야 하는 것 같다

#. 내과는 아무나 하는과가 아니다

본래도 비임상과 지망이었고, 레지던트도 비임상과로 가게 되었으나 정말로 내과는 아무나 하는 것이 아님을 깨달았다. 밤중에도 20번 이상 전화가 오고, 환자가 나빠지면 새벽에도 보러 가야 하고, 환자가 죽고... 다시 한 번 내과 및 기타 임상과 선생님들에게 존경을 표한다.

#. 내과 일반와 각종 일반의에 대해서

내과를 생각하고 있거나, 임상과를 체험해보고 싶은 사람들에게는 짧은 경험으로는 괜찮을 것 같다. 개인적인 성향 차이겠지만, 사실 일이 힘든 쪽은 내과 일반의인 것 같다. 요양병원 당직이 훨씬 덜 힘들고 돈도 많이 주는 편이기는 하지만, 개인적으로 환자가 나빠졌을 때 요양병원에서는 혼자 환자를 보아야 하기 때문에 너무 부담스럽다. lab은 커녕 기타 검사를 할 수도 없어서 무조건 전원을 보내야 하고, 배우는 것이 없다는 생각이 들어서 나는 3차병원에서 일반의를 하기로 결심하였다.

되돌아보면 일반적인 요양병원 당직보다는 힘들게 살았으나, practice를 배우고 병원의 일을 익힐 수 있었던 것은 좋았던 것 같다. 또 임상과를 해도 될지를 간접적으로 체험해볼 수 있어서 좋았다. 일반의를 하는 경우 거의 레지던트 1년차 잡을 주는 곳을 선택하는 편이 나으며, 당연히 인턴잡을 해야 하는 곳은 잘 물어봐서 가지 말아야한다.

일반의를 하면서 친구들을 보면 그래도 괜찮다고 생각해서 일반의 경험을 살려 해당 과에 다시 지원한 친구를 둘 알고있다. 또한 타 병원 아니면 같은 병원에 다시 레지던트로 지원할 때에도, 어떤 경험을 했는지가 경력으로 남는다. 따라서 가고 싶은 병원에서 특정 목적의식을 가지고 일반의를 하거나, 그런 것이 아니면 가고 싶은 과의 일반의를 하는 것이 나은 것 같다. 그러나 개인적인 생각으로는, 일반의를 하는 것 자체가 특정 과를 가는데 반드시 유리하게 작용하지는 않으니 선배에게 상황을 잘 설명드리고 조언을 얻는 것이 맞는 것 같다. 특정 과에서 일반의로 일하며 다른 과에 지원을 할 때, 일반의로 일하는 과가 지원과와 특성이 비슷하고 교수님들도 서로 잘 알고 지내서 도움이 되는 반면, 도움이 전혀 되지 않고 일반의로 존버하며 혼자 열심히 노력해야 하는 경우도 생기기 마련이기 때문이다.

결국 가장 좋은 것은 인턴이 끝난 다음 바로 레지던트로 들어가는 것이지만, 여의치 않을 경우 본인에게 가장 좋은 진로 루트를 생각해보기를 바란다. 나의 경우 비임상과로 가게 되었으나, 일반의로 일하면서 다양한 경험을 하고, 논문도 쓰고, 학회 참여도 한 것이 크게 도움이 되었다고 생각을 한다. 무엇보다 나는 임상과 맞지 않는다고 생각한 계기가 되었고, 또한 임상적 경험이 있으며 환자를 볼 수 있는 비임상과 의사가 되는 것에 대해 만족감이 있다.

일반의를 생각하는 의사 선생님들에게 이 글이 도움이 되었기를 바란다.