1. 정의

전염 단핵구증 (infectious mononucleosis)은 급성 전염 열성 질환으로, Epstein-Barr virus (EBV)에 의하여 발생하는 가장 흔한 질환이다. 특징적인 증상으로는 피로, 권태, 열, 인후통, 전신적인 림프절 비대를 보인다.

Glandular fever라고도 불리는데 이는 열과 함게 비전형적으로 보이는 림프구가 나타나기 때문이다.

2. 병인

EBV는 1형과 2형의 두 종류로 나뉘고 (또는 A형과 B형) 75-80%정도의 일치율을 보이는 것으로 알려져있다. EBV-1이 전세계적으로 더 흔하지만, EBV-2는 아프리카와 미국, 유럽에서 더 흔한 것으로 알려져있다. 두 가지 타입의 바이러스 모두 지속적이고 일생동안 지속되는 지연형 감염을 보인다. 면역 저하자의 경우 두 가지 바이러스에 둘 다 감염될 수 있다.

전염성 단핵구증의 약 5-10%가량에서 거대세포바이러스 (cytomegalovirus), 톡소플라즈마 (toxoplasma gondii), 아데노바이러스, 간염 바이러스, 에이즈 바이러스, 루벨라 바이러스 등에 의해 발생하는 것으로 알려져있다.

EBV는 전세계 95%이상의 인구를 감염하는 것으로 알려져있다. 이 바이러스는 구강 분비물, 성교 등에 의하여 전염된다.일상적인 접촉이나 물건에 남아있는 균으로는 전염되지 않는 것으로 알려져있다. 만약 EBV에 감염된 경우 구강 분비물에서 약 6개월간 검출된다고 한다.

EBV로 인해서 병이 발생하는 것은 바이러스에 전염된 연령과 연관되어있다. 소아에서 EBV에 감염된 경우 거의 증상이 없다. 청소년에서 감염된 경우에 삼중 징후를 나타내는데 이는 피로, 인후염, 전신적 림프 비대이다. 인두염은 발병 첫 주에 나타나며, 회백색의 막과 인두부 부종 및 편도 비대를 동반한다. 첫 주에는 입천장에 점상 출혈이 나타나기도한다. EBV 감염으로 인한 많은 증상은 EBV를 체내에서 감소시키기 위한 사이토카인 분비와 관련되어있다.

이 외에도 나타날 수 있는 증상은 비장 비대 (50-60%, 드물게 비장 파열로 출혈, 쇼크, 사망 초래), 피부 발진 (3-15%), 안와 주위 부종, 간비대 (10-15%), 간효소 수치 상승 (80%), 빌리루빈 수치 상승 (5-25%) 등이 있다.

3. 병태생리

EBV는 구강의 crypt epithelial cell를 감염시키고, 이는 인후염의 증상읭 원인이 된다고 한다. 감염 후에 바이러스는 침샘 등의 인근 장기로 퍼져나가게 되고, 바이러스 혈증을 일으키며 B 림프구와 림프세망계(간, 비장 포함)를 감염시킨다. 비전형 림프구는 전염성 단핵구증에서 특징적으로 나타난다. 특히 CD 8 T 림프구가 증가하여, 본래 CD4/CD8의 비율인 2:1이 역전되게 된다.

4. 암 유발

EBV는 암과 관련된 바이러스로, 다양한 증식성 질환을 유발할 수 있다. 전염성 단핵구증은 양성 질환이지만, 비인두 악성 종양, 버킷 림프종, 호지킨 림프종, 림프증식성 질환, leiomyosarcoma 등을 일으킬 수 있다.

비인두암 (nasopharyngeal carcinoma)에서 경부 림프절 비대를 보이고, 유스타키안 관의 막힘과 코피, 코막힘 등의 증세가 나타난다. 비인두암이 EBV와 관련이 있을 경우, EBV 바이러스의 양이 많게 측정된다. EA (EBV early antigens)와 VCA (viral capsid antigens)에 대한 높은 항체역가 (IgA)가 측정된다.

버킷 림프종 (Burkitt lymphoma)는 동아프리카와 뉴기니아에의 어린이에서 흔한 질환으로, 말라리아에 대한 지속적 노출과 EBV 감염이 기여하는 것으로 알려져있다. 이 경우에도 EA, VCA에 대한 높은 항체역가가 측정된다. 하지만 EBV와 관련이 없는 버킷 림프종도 있다.

호지킨 림프종 (Hdogkin lymphoma)역시 EBV 감염과 관련되어있고, 호지킨 림프종이 발병되기 전에 EBV에 대한 항체 역가가 상승되어 있다고 한다. EBV와 관련이 있는 호지킨 림프종은 mixed cellularity Hodgkin disease 이다.

사실 대부분의 인구가 EBV에 감염되지만 문제 없이 산다는 것은, 오히려 면역력에 문제가 있는 사람들이 EBV 감염시에 문제를 겪는 것으로 해석할 수 있다. 대표적으로 X-linked lymphoproliferative syndrome (Duncan syndrome), common-variable immunodeficiency, ataxia-telangiectasia, Wiskott-Aldrich syndrome, Chediak-Higashi syndrome이 있고, 그 외에도 다양한 선천, 후천성 면역 질환을 앓는 환아들이 EBV 감염 시에 림프종 등의 암으로 발전할 확율이 높다.

5. 진단

먼저 증상으로 의심을 한 뒤에, 혈액 검사 상에서 말초 혈액에 비정상 림프구 증식증이 있다면 전염성 단핵구증을 의심할 수 있다. 확진은 혈청 검사로 이루어지는데, heterophile antibody를 확인하거나 EBV에 대한 항체를 확인하면 된다. 놀랍게도 EBV를 배양할 수 있는데 약 4-6주가 걸린다고 한다.

하지만 진단 시에 앞서 말한 다른 바이러스에 의해서도 전염성 단핵구증이 발생할 수 있으니 그러한 바이러스 감염을 배제해야 한다. 따라서 거대세포바이러스 (cytomegalovirus), 톡소플라즈마 (toxoplasma gondii), 아데노바이러스, 간염 바이러스, 에이즈 바이러스, 루벨라 바이러스 감염이 없음을 확인해야한다. 특히 어른의 경우에는 EBV가 아닌 거대세포 바이러스에 의해 전염성 단핵구증이 발생할 수 있으니 주의해야한다. 또 단순히 연쇄구균에 의해서 (Streptococcus) 인후두 감염이 생긴 것일수도 있으니 이도 감별해야한다. 이 경우 그냥 연쇄구균에 대한 치료를 해보고 2-3일 이내에 낫지 않는다면 전염성 단핵구증을 의심해볼 수 있다. 만약 백혈구 증가나 감소가 너무 심하면서 혈소판감소증, 빈혈을 보인다면 백혈병은 아닌지 감별을 하기 위하여 골수 검사를 해야한다. 백혈구 증가가 어느정도 되어야 비정상이냐 묻는다면... 대부분의 전염성 단핵구증의 백혈구 수치는 10,000-20,000 이고 2/3이 림프구이다. 특히 비전형 림프구가 20-40%를 차지한다. 약 50%의 환자에서 50,000-200,000 사이의 약간의 혈소판 감소증이 관찰될 수 있다. (넬슨에 이렇게 나오는데 200,000은 혈소판 감소증이 아니라 정상 같은데요?). 약 50%에서 간수치도 약간 상승할 수 있다고 한다.

가장 중요한 특이 항원 검사, 즉 EBV 항원에 대한 검사에 대하여 알아보자. 너무 어려우므로 거의 홍창의책의 복붙이 될 듯 하다.

- 발병 초기에는 Viral capsid antigen (VCA)에 대한 IgG 항체가 최고치를 보이고, 항체가는 평생 지속되게 된다. 따라서 IgG는 예전에 걸린 사람도 검출이 되므로 진단적 의미가 없다. 하지만 감염 후 급성기의 후반에 최고 농도를 보이고 그 뒤로 감소하므로 이를 통해 감염을 유추할 수도 있을 것 같다.

- 반면 VCA에 대한 IgM 항체는 진단적 가치가 있지만, 혈청 내에 류마티스 인자가 있다면 위양성이 나올 수 있다. 최소 4주간 지속되고 길게는 3개월까지 지속된다고 한다.

- EA (early antigen complex)는 R(restricted)와 D(diffuse)의 두 가지 성분으로 나누어서 측정되기도 하는데, 이는 바이러스의 증식과 연관이 있으며 감염 초기부터 나타나기 시작하여 6개월-수년간 지속된 뒤 사라진다. 계속 지속되는 거라면 이 수치 역시 진단적 가치가 없다.

- EB nuclear antigen (EBNA)에 대한 IgG 항체는 잠복 감염 항원으로, 이 항체는 증상이 시작된 두 3-4개월 뒤에 나타나서 영구히 지속되기 때문에, 이 항체 역시 적절한 시기에 검사할 경우 바이러스의 초회 감염 여부 및 발생 시기를 예측 가능하다. 만약 EBNA 항체는 없지만 다른 항체는 존재할 경우 이 경우 최근에 감염되었음을 의심할 수 있다.

6. 치료

전염성 단핵구증에 대한 특별한 치료는 존재하지 않는다. 치료는 대부분 대증 치료로 휴식과 수분공급, 영양 공급이 주를 이룬다. 열, 목의 불편감, 권태에 대해서는 아세타미노펜과 진통제 (NSAID 계열)이 사용될 수 있다. 환자가 피로를 덜 느낄정도로 회복하면 당연히 일상생활을 하도록 격려되어야한다. 하지만 아이가 너무 활동적일 경우 비장 파열의 위험성이 있으니 (세상에) 너무 활동적인 운동은 못하도록 한다.

2주 미만의 스테로이드 사용이 일부 합병증에 좋다는 보고도 있으나 면밀히 검토된 사항은 아니다. 기도가 막히거나, 혈소판 감소증과 함께 출혈이 있거나, 자가면역 용혈 빈혈, 간질, 뇌수막염이 나타나는 경우 시도해볼 수 있다고 한다. 추천되는 용량은 1mg/ kg/day이다. 하지만 스테로이드 사용시 오히려 면역계를 억제할 수 있고, 암의 발병과연관될 수 있으므로 바이러스 치료에 좋을지 고려해보아야한다. 바이러스에 대한 치료 (acyclovir)등은 추천되지 않는다고한다.

넬슨에는 백신으로 EBV 감염을 예방하는게 좋다고 하는데 이런 백신이 한국에 있는지 모르겠다. 병원에서 들어본 적도 없다....

참조는 언제나 홍창의와 넬슨. 넬슨에서 마음에 드는 부분만 번역했습니다.