앞선 게시글에서 TTP의 정의, 기전, 증상에 대해서 자세히 알아보았다. 이제 진단과 치료에 대해서 몇 자 더 적어보겠다.

앞선 게시물은 여기

2018/03/03 - [Medicine/Internal Medicine (내과)] - Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), 혈전성 혈소판감소성 자반증/햄버거병 정의, 기전, 증상, 징후

(정말 공부할 것이 많다....)

4. 진단

특정한 진단 기준이 있는 것은 아니지만 MAHA가 보일 경우 어! TTP? 라고 생각할 수 있다.

따라서 혈소판 감소증이 있는데 생각보다 혈색소 수치와 백혈구 수치가 괜찮다면? 백혈병은 아닌가? 라고 생각하며 peripheral blood smear 를 바로 발라보면 된다.

또한 혈전의 길막으로 혈색소가 깨진 탓에 LDH가 올라갈 수 있다. (hemolysis & ischemia를 의심!) RBC가 많이 깨진 경우 유핵 적혈구가 다수 보일 수 있다.

그리고 이것은 coagulation factor의 문제가 전혀 아니므로 PT, aPTT는 정상이다. 심지어 fibrinogen도 정상이어서, DIC가 아님을 확인할 수 잇다.

Renal dysfunction이 있을 수 있다 했는데, 이는 hematuria, proteinuria, granular or red cell cast, mild azotemia 등으로 나타난다. 하지만 정말 소변이 아예 안나오거나 신부전에 빠져버리는 경우는 매우 드물다고 한다.

ADAMTS13의 심각한 감소가 있어도 당연 TTP라고 생각할 수 있다. 하지만 앞서 포스트에서 이야기했듯이 ADAMTS13가 정상이거나 심지어 증가한 환자에서도 여러 원인으로 TTP가 발생하므로 ADAMTS13이 정상이라고 TTP를 배제할 수는 없다.

4. 치료

그렇다면 TTP환자가 왔을 때 나의 선택은?

일단 혈소판 수혈은 금기다. 금기를 알아야 의사생활을 제대로 할 수 있다 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋ

말했듯이 vWF + 혈소판이면 thrombus 인데 혈소판 넣어주는거는 재앙이다 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ 불난집에 부채질하는 격. 하지만 정말 혈소판이 없으면 당장 죽을 것 같은 환자에게는 해볼 수 있다고 한다. 문헌마다 다를 것 같다... 새끼의사로서 나는 판단력이 없으니 그냥 안하는 걸로 하겠다.

그렇다면 당신의 선택은 오히려 'plasma exchange, 또는 plasmapheresis'이다. 예상할 수 잇듯이 ADAMTS13이 선천적으로 결핍된 사람이 아니라면 ADAMTS13에 대한 항체가 있나 생각할 수 있다. 이 경우 혈장교환술이 도움이 된다.

수혈의 경우 FFP, cryoprecipitate로 하고 혈전 형성을 억제하기 위하여 aspirin 투여 가능하다. 또 초치료로 gluticorticoid가 자주 사용된다 (아마 rationale는 역시 antibody가 문제라면 이를 줄이기 위해서! 인듯 하다)

논란의 여지가 있는 치료법으로는 rituximab이 있다. 하지만 초보 수준에서는 절대 알 필요가 없을 것 같다....

1. 정의

  일단 쉽게 이해하자면, MAHA(microangiopathic hemolytic anemia)와 혈소판 감소증(thrombocytopenia)를 특징으로 하는 질환의 공동체(...)라고 볼 수 있다. 문제는 동일한 징후를 보여도 징후를 보이는 기전이 각각 다르다는 것이다.

아래의 그림은 똑같은 TTP 여도 얼마나 다른 질환이 기여하는지/ 또는 진단명이 다를 수 있는지를 보여준다. (KMLE에는 외우라는건지 아니면 공부하라는건지 장식용인건지 알 수 없는 질환의 원인이 나열되어있다)

AN ETIOLOGY-BASED CLASSIFICATION OF THE VARIOUS FORMS OF THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES

2. 기전

가장 잘 알려진 주된 기전은 ADAMTS13의 결핍이다. ADAMTS13는 von William Factor의 multimer (쉽게 말해 쫀득쫀득 뭉친 vWF)를 끊어주는 역할을 한다. (vWF cleaving protease) 하지만 이 ADAMTS13가 결핍되면 vWF끼리 서로 엉겨붙게 되고, 여기에 혈소판이 가세하게 되면 그것이 바로 Thrombus가 된다!

여기서 왜 MAHA가 생기는지 알아볼 수 있다. MAHA의 슬라이드를 구글링 해보면 대부분 깨진 헬멧 모양의 RBC들을 보여주는데 이는 전부 혈관벽 안에서 Thrombus가 길막을 하는 터에 못생긴 모양으로 깨져서 슬라이드에 나타나는 것이다. 당연 thrombus를 만다는 데 platelet이 소진되므로 thrombocytopenia가 나타나는 것이 당연하다.

이렇게 이해하면 TTP의 주증상은 MAHA, thrombocytopenia인 것이 매우 잘 이해가 된다.

중요한 것은 ADAMTS13의 결핍을 기억하는 것이지만, 사실 혈관의 내피세포가 vWF를 과량 분비해도 이 질환이 생길 수 있다는 것이다. 과량 분비된 vWF가 중합체를 이루고 혈소판과 함께 혈전을 만들었을 때, 이를 ADAMTS13이 제때 분해하지 못하면, 장기별로 thrombosis, ischemia, infarction에 이르는 징후나 증상을 보일 수 있다. 다만 혈전에 취약한 뇌와 신장이 5가지 대표 징후 중 하나일 뿐이다.

ADAMTS13이 정상적으로 작동해도 vWF가 너무나 열정적이고 넘쳐나면 당연히 이 질환이 생길 수 있다. 그렇기 때문에 TTP는 70% 이상이 후천적으로 생긴다.

TTP가 생길 수 있는 다른 기전의 가설은 다음과 같다.

1) thrombomodulin, PAI-1, vWF와 같은 circulating endothelial protein와 endothelial cell microparticles 증가

2) circulating antiplatelet/antiendothelial cell antibodies가 CD36에 붙어서 ADAMTS13의 기능을 방해

3) circulating platelet-derived microparticles의 증가

4) microvascular endothelial cell의 apoptosis

5) increased plasma procoagulant activity

6) increased endothelin and decreased nitric oxide로 인해 혈관 수축이 일어남

7) PAI-1의 증가로 인해 plasma fibrinolytic activity가 감소

3. 증상/징후

다섯가지 주요 증상/징후는 : 열, MAHA, 혈소판 감소증, neurologic impairment, renal dysfunction의 다섯 가지이다.

재미나게도 환자의 약 40% 가량에서 TTP 진단이 내려지기 몇 주 전에 상기도 감염이나 독감같은 증상을 보인다고 한다.

thrombus가 반복적으로 생기고 풀어지는 과정에서 뇌의 microvasculature에 손상이 생기면 여러 신경학적 증상을 보일 수 있다는 점은 이해가 될 것이다. (두통, confusion, 발작, 실어증, 혼수상태 등등)

같은 원리로 작은 혈관이 glomerulus를 이룰 정도로 혈관 위주의 조직인 신장에 반복적으로 혈전이 생겼다 풀어졌다를 반복하면 glomeruli가 매우 혈전으로 덕지덕지 할 것을 예상할 수 있다. 그렇게 나타나는 것이 renal dysfunction인 것이다.

MAHA의 깨진 적혈구를 깜찍하게 그린 모양. 절대로 유령이 보이는 것은 기분탓이다. (?)

저는 저작권을 중시하므로 더 깜찍한 이미지는 구글에ㅓ MAHA를 치는 것을 추천

진단과 치료는 다음 포스트에서!

2018/03/03 - [Medicine/Internal Medicine (내과)] - Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), 혈전성 혈소판감소성 자반증 진단, 치료