1. Pathophysiology

심장에는 visceral pericardium과 parietal pericardium 사이에 액체가 있는데, 약 15-30ml 있으며 2L까지 담을 수 있다. 만약 fluid가 너무 빨리 차서 심막이 충분히 늘어날 여유가 없었다면 (특히 외상시에) 심막 내 압력이 급격히 증가하며 pericardial tamponade가 발생할 수 있다.

pericardial tamponade에서는 심막에 가득 찬 물이 cardiac chamber를 누르고, diastolic filling과 stroke volume에 영향을 준다. 신체는 이에 대한 보상 작용으로 심박수를 올려서 (tachycardia) 일시적으로 cardiac output을 유지한다. 보상작용이 제대로 작동하지 못하고 cardiac output이 떨어지면 hypotension, cardiovascular collapse로 이어지게 된다. 

tamponade가 발생할 수 있는 원인은 trauma, surgery나 pericardial inflammation을 일으킬 수 있는 다양한 상황을 포함한다. 심막염이 tamponade에 흔히 선행한다고 한다. 

심장막염에 대한 글은 아래에서 확인 가능!

2018/01/30 - [Medicine/Internal Medicine (내과)] - 심장막염 (pericarditis) 증상, 진단, 치료

심막에 차는 액체는 병인에 따라 다를 수 있는데, bacterial infection 이라면 pus가 찰 것이고, cardiac trauma라면 blood, clots이 찰것이다. 

2. 증상

대부분 nonspecific하다고 한다. 

tachycardia, tachypnea, dyspnea

oxygen saturation은 대부분 정상범위 (심막의 물 자체는 폐포에서의 산소 교환에 영향을 미치지 ㅇ낳기 때문)

3. 신체 진찰

normal lung sound, 만약 문제가 있다면 lung problem은 없는지 생각해보기 

fever (감염이 선행 원인일 경우)

pericardial friction rubs 

감소된 심음

hypotension, shock

juvular venous distension (impaired venous return) - hypovolemic하거나 tampon이 급격하게 발생한 환자에서는 관찰되지 않을 수 있다.

pulsus paradoxus (흡기시 systolic BP가 10 mmHg 이상 감소) - pulmonary emblism, hemorrhagic shock, obstructive lung disease도 감별하기

심전도에서 PEA를 보인 후에 죽기도 한다고 한다....

3. 진단

-Echocardiography 

pericardial effusion이 subcostal 또는 parasternal view에서 잘 보인다. echo-free surface를 찾으면 된다. 

pericardial effusion이 관찰되면서 hypotension이 있고, early diastolic right ventricular collapse와 late diastolic right atrial collapse가 보이면 tamponade로 진단 가능하다.

25%정도에서는 left atrium도 collapse를 보인다고하며, tamponade에 특징적인 소견이라고 한다.

또한 inspiratory collapse가 관찰되지 않는 IVC의 dilatation 역시 tamponade의 소견이다. 

- imaging

CT, MRI로도 pericardial effusion을 아주 잘 진단할 수 있다. 하지만 굳이...혈역학적으로 불안정한 환자를 CT 찍으로 보낼 필요가

그래서 그냥 Chest X ray 를 찍는다. pericardial effusion이 있는 환자는 Chest x ray에서 cardiomegaly를 보이는데 이 cardiomegaly가 급격하게 새로 생긴 것인지 이전 사진과 비교해보아야한다!

- EKG

tachycardia, low voltage가 특징적이다. 

또한 EKG complex가 beat-to-beat variation을 보이면, 즉 amplitude의 차이를 보이면 이것을 electrical alternans라고 하는데, pericardial tamponade에서 심장이 물 속에서 앞뒤로 흔들려서 나타나는 현상이다. 

밑의 EKG에서 V4, V5에서 크고 작고 크고 작고의 electrical alternans가 잘 보이는 것 같다. 

4. 치료 

응급실에서는 당연 ABC (airway, breathing, circulation)

hypovolemia가 있는 환자일 경우에는 volume infusion이 도움이 될 수 있다. 하지만 심한 트라우마 환자에서는 대량의 수액을 주는 것이 오히려 해가 될 수 있다. 

ionotropic agent로 dobutamine, milrinone 등이 적합하다. 

respiratory failure가 없다면 기계환기를 필요하지 않다. 양압 환기가 오히려 venous return을 떨어뜨리고 cardiac output을 떨어뜨린다. 

결국 tamponade의 주된 치료는 물 빼주기!!! 이다. (pericardiocentesis) 

만약 hemopericardium이고 혈액 응고가 있다면 바늘로 뚫어서는 해결이 안 될 수 있으니 이 경우 surgical drainage가 필요하다. 

이미지와 내용 출처 : Emergency medicine, 60, 514-523.e1  Amal Mattu and Joseph P. Martinez