앞선 게시글에서 TTP의 정의, 기전, 증상에 대해서 자세히 알아보았다. 이제 진단과 치료에 대해서 몇 자 더 적어보겠다.

앞선 게시물은 여기

2018/03/03 - [Medicine/Internal Medicine (내과)] - Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), 혈전성 혈소판감소성 자반증/햄버거병 정의, 기전, 증상, 징후

(정말 공부할 것이 많다....)

4. 진단

특정한 진단 기준이 있는 것은 아니지만 MAHA가 보일 경우 어! TTP? 라고 생각할 수 있다.

따라서 혈소판 감소증이 있는데 생각보다 혈색소 수치와 백혈구 수치가 괜찮다면? 백혈병은 아닌가? 라고 생각하며 peripheral blood smear 를 바로 발라보면 된다.

또한 혈전의 길막으로 혈색소가 깨진 탓에 LDH가 올라갈 수 있다. (hemolysis & ischemia를 의심!) RBC가 많이 깨진 경우 유핵 적혈구가 다수 보일 수 있다.

그리고 이것은 coagulation factor의 문제가 전혀 아니므로 PT, aPTT는 정상이다. 심지어 fibrinogen도 정상이어서, DIC가 아님을 확인할 수 잇다.

Renal dysfunction이 있을 수 있다 했는데, 이는 hematuria, proteinuria, granular or red cell cast, mild azotemia 등으로 나타난다. 하지만 정말 소변이 아예 안나오거나 신부전에 빠져버리는 경우는 매우 드물다고 한다.

ADAMTS13의 심각한 감소가 있어도 당연 TTP라고 생각할 수 있다. 하지만 앞서 포스트에서 이야기했듯이 ADAMTS13가 정상이거나 심지어 증가한 환자에서도 여러 원인으로 TTP가 발생하므로 ADAMTS13이 정상이라고 TTP를 배제할 수는 없다.

4. 치료

그렇다면 TTP환자가 왔을 때 나의 선택은?

일단 혈소판 수혈은 금기다. 금기를 알아야 의사생활을 제대로 할 수 있다 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋ

말했듯이 vWF + 혈소판이면 thrombus 인데 혈소판 넣어주는거는 재앙이다 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ 불난집에 부채질하는 격. 하지만 정말 혈소판이 없으면 당장 죽을 것 같은 환자에게는 해볼 수 있다고 한다. 문헌마다 다를 것 같다... 새끼의사로서 나는 판단력이 없으니 그냥 안하는 걸로 하겠다.

그렇다면 당신의 선택은 오히려 'plasma exchange, 또는 plasmapheresis'이다. 예상할 수 잇듯이 ADAMTS13이 선천적으로 결핍된 사람이 아니라면 ADAMTS13에 대한 항체가 있나 생각할 수 있다. 이 경우 혈장교환술이 도움이 된다.

수혈의 경우 FFP, cryoprecipitate로 하고 혈전 형성을 억제하기 위하여 aspirin 투여 가능하다. 또 초치료로 gluticorticoid가 자주 사용된다 (아마 rationale는 역시 antibody가 문제라면 이를 줄이기 위해서! 인듯 하다)

논란의 여지가 있는 치료법으로는 rituximab이 있다. 하지만 초보 수준에서는 절대 알 필요가 없을 것 같다....

1. 정의

  일단 쉽게 이해하자면, MAHA(microangiopathic hemolytic anemia)와 혈소판 감소증(thrombocytopenia)를 특징으로 하는 질환의 공동체(...)라고 볼 수 있다. 문제는 동일한 징후를 보여도 징후를 보이는 기전이 각각 다르다는 것이다.

아래의 그림은 똑같은 TTP 여도 얼마나 다른 질환이 기여하는지/ 또는 진단명이 다를 수 있는지를 보여준다. (KMLE에는 외우라는건지 아니면 공부하라는건지 장식용인건지 알 수 없는 질환의 원인이 나열되어있다)

AN ETIOLOGY-BASED CLASSIFICATION OF THE VARIOUS FORMS OF THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES

2. 기전

가장 잘 알려진 주된 기전은 ADAMTS13의 결핍이다. ADAMTS13는 von William Factor의 multimer (쉽게 말해 쫀득쫀득 뭉친 vWF)를 끊어주는 역할을 한다. (vWF cleaving protease) 하지만 이 ADAMTS13가 결핍되면 vWF끼리 서로 엉겨붙게 되고, 여기에 혈소판이 가세하게 되면 그것이 바로 Thrombus가 된다!

여기서 왜 MAHA가 생기는지 알아볼 수 있다. MAHA의 슬라이드를 구글링 해보면 대부분 깨진 헬멧 모양의 RBC들을 보여주는데 이는 전부 혈관벽 안에서 Thrombus가 길막을 하는 터에 못생긴 모양으로 깨져서 슬라이드에 나타나는 것이다. 당연 thrombus를 만다는 데 platelet이 소진되므로 thrombocytopenia가 나타나는 것이 당연하다.

이렇게 이해하면 TTP의 주증상은 MAHA, thrombocytopenia인 것이 매우 잘 이해가 된다.

중요한 것은 ADAMTS13의 결핍을 기억하는 것이지만, 사실 혈관의 내피세포가 vWF를 과량 분비해도 이 질환이 생길 수 있다는 것이다. 과량 분비된 vWF가 중합체를 이루고 혈소판과 함께 혈전을 만들었을 때, 이를 ADAMTS13이 제때 분해하지 못하면, 장기별로 thrombosis, ischemia, infarction에 이르는 징후나 증상을 보일 수 있다. 다만 혈전에 취약한 뇌와 신장이 5가지 대표 징후 중 하나일 뿐이다.

ADAMTS13이 정상적으로 작동해도 vWF가 너무나 열정적이고 넘쳐나면 당연히 이 질환이 생길 수 있다. 그렇기 때문에 TTP는 70% 이상이 후천적으로 생긴다.

TTP가 생길 수 있는 다른 기전의 가설은 다음과 같다.

1) thrombomodulin, PAI-1, vWF와 같은 circulating endothelial protein와 endothelial cell microparticles 증가

2) circulating antiplatelet/antiendothelial cell antibodies가 CD36에 붙어서 ADAMTS13의 기능을 방해

3) circulating platelet-derived microparticles의 증가

4) microvascular endothelial cell의 apoptosis

5) increased plasma procoagulant activity

6) increased endothelin and decreased nitric oxide로 인해 혈관 수축이 일어남

7) PAI-1의 증가로 인해 plasma fibrinolytic activity가 감소

3. 증상/징후

다섯가지 주요 증상/징후는 : 열, MAHA, 혈소판 감소증, neurologic impairment, renal dysfunction의 다섯 가지이다.

재미나게도 환자의 약 40% 가량에서 TTP 진단이 내려지기 몇 주 전에 상기도 감염이나 독감같은 증상을 보인다고 한다.

thrombus가 반복적으로 생기고 풀어지는 과정에서 뇌의 microvasculature에 손상이 생기면 여러 신경학적 증상을 보일 수 있다는 점은 이해가 될 것이다. (두통, confusion, 발작, 실어증, 혼수상태 등등)

같은 원리로 작은 혈관이 glomerulus를 이룰 정도로 혈관 위주의 조직인 신장에 반복적으로 혈전이 생겼다 풀어졌다를 반복하면 glomeruli가 매우 혈전으로 덕지덕지 할 것을 예상할 수 있다. 그렇게 나타나는 것이 renal dysfunction인 것이다.

MAHA의 깨진 적혈구를 깜찍하게 그린 모양. 절대로 유령이 보이는 것은 기분탓이다. (?)

저는 저작권을 중시하므로 더 깜찍한 이미지는 구글에ㅓ MAHA를 치는 것을 추천

진단과 치료는 다음 포스트에서!

2018/03/03 - [Medicine/Internal Medicine (내과)] - Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), 혈전성 혈소판감소성 자반증 진단, 치료

병원에서 일하다보면 환자가 무엇을 먹어야 하는지, 무엇이 몸에 좋은지 정말 많은 질문을 받는다.

한국 사람들은 음식이 약이라고 생각하기 때문인지, 음식으로 병을 이겨낼 수 있다, 뭐 그런 미신스러운 이야기를 달고 살지만 결론적으로 음식으로만 병을 고치는 것은 대부분의 경우 어렵다.

이번에는 그 중에서도 혈액암 환자의 식단에 대해서 이야기해보려고 한다.

오늘 한국혈액암협회에서 주관하는 골수형성이상증후군 (MDS) 세미나에 참가하였고, 서울대학교 혈액내과 홍 모 교수님이 식단에 대해서 하시는 말씀을 들을 기회가 있었다.

환자분들은 고기 위주, 채소 위주의 식단이 병의 경과에 엄청난 차도를 가져올 것이라는 생각 하에 질문을 하셨고,

결론적으로는 혈액암 환자, 특히 골수형성이상증후군 환자의 식단에는 특별한 왕도가 없고,

다만 골수형성이상증후군의 경우 호중구 수치가 낮아서, 즉 감염 위험이 높기 때문에

감염을 일으킬 수 있는 음식은 제한하는 것이 식이 조절의 근간을 이룬다.

예를 들면 길거리 음식이나, 날 음식, 오래된 음식 등은 감염을 일으킬 확률이 높으니 먹지 않는 것이 좋다.

(*이하는...교수님이 하신 말씀은 아니지만... 관련된 의학적 지식이므로

정제되지 않은 지하수가 좋다고 마시는 분들이 있는데 거기에는 기생충 알이 많다. 어떻게 깨끗하고 순수한 지하수에 기생충 알이 많냐고 물으신다면...

예를들면 지나가는 똥개의 장애 기생충이 드글드글한데 똥개가 길에 똥을 싸고 시간이 흘러 비가 오면 똥이 녹으며 똥 속의 기생충 알이 흘러흘러 지하수로 내려간다.

그리고 일부 사람들은 그 지하수가 몸에 좋다며 마신다 ^^... 진짜 몸에 좋다는 이야기만 듣고 뭐 함부로 먹는거 아니다... 약수도 조심하길)

특히 치가 500 미만의 심한 호중구감소증 환자의 경우 더욱더 엄격하게 감염 우려가 있는 음식을 제한해야한다.

또한 골수형성이상증후군이라는 병 자체가 음식으로 인해 발병하는 것이 아니기 때문에 병의 경과와 치료에 음식이 크게 관여하지 않는다.

다시 말해 정답인 음식은 없지만, 피해야할 음식이 있을 뿐이다.

또한 상식적으로 암의 발생에 영향을 주는 술 담배를 멀리하시는 것이 좋다.

주변에 혈액암으로 투병하고 있으신 분이 있다면, 정말 절박하여 지푸라기라도 쥐고 싶은 심정의 사람들은 누가 장사를 하기 가장 좋은 상대라고 생각하면 된다. 혹 하여서 전재산을 바쳐 입증되지 않은 치료에 달려들 수 있으니.

하지만 골수형성이상증후군의 확립된 치료는 (물론 증상과 병의 종류에 따라 다르지만) 다코젠, 비다자 등이 주로 사용되고,그리고 완치를 위해서는 allo-stem cell transplantation(동종 조혈모세포이식) 뿐이다.

가게도 제대로 없는 곳에서 만들어진 인증되지 않은... 미지의약(?),한약, 약초를 잘못 다려먹고 와서 적게는 부작용, 아주아주 심한 경우 간과 신장이 망가지는 바람에 , 배우자, 동생의 신장과 간을 이식받는 경우를 종종 본다.... 입증되지 않은 치료를 하는 것은 본인 뿐만 아니라 가족에게도 해가 될 수 있다.

사진은 맛있게 먹었던 매드포갈릭의 스테이크. 본문 내용과는 무관합니다.

이차성 아밀로이드증은 감염 등 조절되지 않는 지속적 염증에 의해 생기는 것이다. 현대의 원인으로는 낭성섬유증, 기관지 확장증, 피부 농양 등으로 인해 생기는 것으로 알려져있다. 가장 최근의 발생 원인으로는 크론병, juvenile arthritis, ankylosing spondylitis(강직성 척추염) 등이 있다. 

기관의 손상은 세포외 serum amyloid A (SAA)에 의해 발생한다. 하지만, 만성 염증성 질환의 모든 환자가 이러한 합병증을 겪는 것은 아니다. 관련이 있는 것으로 알려진 유전자는 SAA1 genotype 이다. 최근에는 류마티성 질환도 질병의 경괄을 조절할 수 있는 많은 약제들이 개발되어서 이차성 아밀로이드증의 발병이 줄어들었다.

문헌 상에 이차성 아밀로이드증의 대부분은 단백뇨, 신증후군, 신기능 이상 등의 신침범 증상을 보인다. 22%는 설사 등의 장 질환, 9%는 갑상선 침범을 보이기도 한다.

이차성 아밀로이드 질환에서 가장 중요한 것은 염증으로 인해 신체 내에 그 이상의 아밀로이드 침착을 막거나 되돌리는 것이다. 진단을 일찍 받는 것 그리고 가능한한 빨리 기저 질환을 치료하여야 장기 손상을 줄일 수 있고 생존률을 높일 수 있다.

치료와 함께 치료가 효과적인지를 아밀로이드 수치, 염증 수치 등을 통해 확인하며 치료받게 된다.

(SAA, C-reactive protein, microalbuminemia, proteinuria, and other indicators of amyloid development, 필요시 SAA1 genotype 검사를 받을 수도 있다. \

1. Pathophysiology

심장에는 visceral pericardium과 parietal pericardium 사이에 액체가 있는데, 약 15-30ml 있으며 2L까지 담을 수 있다. 만약 fluid가 너무 빨리 차서 심막이 충분히 늘어날 여유가 없었다면 (특히 외상시에) 심막 내 압력이 급격히 증가하며 pericardial tamponade가 발생할 수 있다.

pericardial tamponade에서는 심막에 가득 찬 물이 cardiac chamber를 누르고, diastolic filling과 stroke volume에 영향을 준다. 신체는 이에 대한 보상 작용으로 심박수를 올려서 (tachycardia) 일시적으로 cardiac output을 유지한다. 보상작용이 제대로 작동하지 못하고 cardiac output이 떨어지면 hypotension, cardiovascular collapse로 이어지게 된다. 

tamponade가 발생할 수 있는 원인은 trauma, surgery나 pericardial inflammation을 일으킬 수 있는 다양한 상황을 포함한다. 심막염이 tamponade에 흔히 선행한다고 한다. 

심장막염에 대한 글은 아래에서 확인 가능!

2018/01/30 - [Medicine/Internal Medicine (내과)] - 심장막염 (pericarditis) 증상, 진단, 치료

심막에 차는 액체는 병인에 따라 다를 수 있는데, bacterial infection 이라면 pus가 찰 것이고, cardiac trauma라면 blood, clots이 찰것이다. 

2. 증상

대부분 nonspecific하다고 한다. 

tachycardia, tachypnea, dyspnea

oxygen saturation은 대부분 정상범위 (심막의 물 자체는 폐포에서의 산소 교환에 영향을 미치지 ㅇ낳기 때문)

3. 신체 진찰

normal lung sound, 만약 문제가 있다면 lung problem은 없는지 생각해보기 

fever (감염이 선행 원인일 경우)

pericardial friction rubs 

감소된 심음

hypotension, shock

juvular venous distension (impaired venous return) - hypovolemic하거나 tampon이 급격하게 발생한 환자에서는 관찰되지 않을 수 있다.

pulsus paradoxus (흡기시 systolic BP가 10 mmHg 이상 감소) - pulmonary emblism, hemorrhagic shock, obstructive lung disease도 감별하기

심전도에서 PEA를 보인 후에 죽기도 한다고 한다....

3. 진단

-Echocardiography 

pericardial effusion이 subcostal 또는 parasternal view에서 잘 보인다. echo-free surface를 찾으면 된다. 

pericardial effusion이 관찰되면서 hypotension이 있고, early diastolic right ventricular collapse와 late diastolic right atrial collapse가 보이면 tamponade로 진단 가능하다.

25%정도에서는 left atrium도 collapse를 보인다고하며, tamponade에 특징적인 소견이라고 한다.

또한 inspiratory collapse가 관찰되지 않는 IVC의 dilatation 역시 tamponade의 소견이다. 

- imaging

CT, MRI로도 pericardial effusion을 아주 잘 진단할 수 있다. 하지만 굳이...혈역학적으로 불안정한 환자를 CT 찍으로 보낼 필요가

그래서 그냥 Chest X ray 를 찍는다. pericardial effusion이 있는 환자는 Chest x ray에서 cardiomegaly를 보이는데 이 cardiomegaly가 급격하게 새로 생긴 것인지 이전 사진과 비교해보아야한다!

- EKG

tachycardia, low voltage가 특징적이다. 

또한 EKG complex가 beat-to-beat variation을 보이면, 즉 amplitude의 차이를 보이면 이것을 electrical alternans라고 하는데, pericardial tamponade에서 심장이 물 속에서 앞뒤로 흔들려서 나타나는 현상이다. 

밑의 EKG에서 V4, V5에서 크고 작고 크고 작고의 electrical alternans가 잘 보이는 것 같다. 

4. 치료 

응급실에서는 당연 ABC (airway, breathing, circulation)

hypovolemia가 있는 환자일 경우에는 volume infusion이 도움이 될 수 있다. 하지만 심한 트라우마 환자에서는 대량의 수액을 주는 것이 오히려 해가 될 수 있다. 

ionotropic agent로 dobutamine, milrinone 등이 적합하다. 

respiratory failure가 없다면 기계환기를 필요하지 않다. 양압 환기가 오히려 venous return을 떨어뜨리고 cardiac output을 떨어뜨린다. 

결국 tamponade의 주된 치료는 물 빼주기!!! 이다. (pericardiocentesis) 

만약 hemopericardium이고 혈액 응고가 있다면 바늘로 뚫어서는 해결이 안 될 수 있으니 이 경우 surgical drainage가 필요하다. 

이미지와 내용 출처 : Emergency medicine, 60, 514-523.e1  Amal Mattu and Joseph P. Martinez

가슴 통증이 있을 때 가장 먼저 STEMI, NSTEMI 등을 떠올리고 배제하려고 하지만 심막 질환의 가능성을 염두에 두고 배제하는 것도 중요하다. 오늘은 흉통의 증상이지만 우리에게 익숙하지 않은 질환, 심막염에 대해 간단히 다루어보려고한다. 

1. 심장막염 Pericarditis

심장막은 visceral pericardium, parietal pericardium의 이중 막으로 덮여있고 그 사이에 약간의 공간에는 액체가 있다. 심막의 기능은 열심히 운동하는 심장을 보호하는 것처럼 보이지만, 막상 환자에서 pericardiectomy를 해도 심장 기능의 뚜렷한 감소 등의 큰 문제가 관찰되지 않는다고 한다. 

심장막염은 말 그대로 심장막에 염증이 일어난 것이고, 다양한 원인이 있을 수 있지만 대부분은 원인을 모르고 viral infection으로 추정할 뿐이라고 한다. 가장 흔한 viral infection source는 coxsackevirus B 이다. 하지만 전 세계적으로 심장막염의 가장 흔한 원인은.... TB이다 (!)

만성 심장막염은 cardiac tamponade로 진행하기도 한다.

2018/01/30 - [Medicine/Internal Medicine (내과)] - 심장 압전 (cardiac tamponade)의 증상, 진단, 치료

- 원인

Viral infection : Coxsackievirus (B가 m/c, A도 가능) , Echovirus, HIV, EBV, adenovirus, varicella virus, influenza

Bacterial infection : Staphylococcus, pneumococcus, mycoplasma, streptococcus, meningococcus, TB (m/c), salmonella, 

Parasitic infections: toxoplasmosis, amebiasis 

fungal infection : histoplasma, aspergillus, blastomyces

Connective tissue disease : SLE, RA, sarcoidosis, amyloidosis, scleroderma

Post MI

Malignancy (primary, secondary)

Radiation therapy

Thoracic aortic dissection

Medications

Cardiac trauma, surgery

- 증상

흉통이 가장 흔한 증상이다. 이 흉통은 sharp, retrosternal, pleuritic 하고 trapezius ridges로 퍼지는데 이는 phrenic nerve 때문이라고 한다. 통증은 체위에 따라 바뀌고 앞으로 숙이면 호전되지만 supine position으로 누우면 악화된다. 

흉통 외에도 dyspnea, pleuritic pain 외에도 토하거나 URI symptom을 호소할 수 있다. viral, bacterial infection에 의한 것이라면 원인 균의 감염에 따른 증상을 호소할 것이다. TB라면 weight loss, fever, night sweat과 같이 말이다.

- Physical examination

Nondiagnostic! friction rub이 85%에서 들린다고는 하지만 반드시 그렇지는... 

friction rub이 가장 잘 들리는 자세는 환자가 앞으로 숙이게 하고 호기 말에 left sternal border에서 듣는 것이라고 한다. 

- EKG

pericarditis의 EKG는 진행 정도에 따라 4가지로 나눌 수 있다. 응급실에서 가장 흔하게 마주할 수 있는 stage는 stage 1이라고 한다.

위의 EKG는 ST-segment elevation과 PR-segment depression을 여러 lead에서 보여주는 stage1의 EKG이다.

stage는 당연 1->4 방향으로 진행한다. 

- Lab, imaging

염증을 나타내는 serum marker인 CPR 상승이 있지만 이걸로는 pericarditis라고 진단하기 어렵다. 

cardiac marker 상승이 있을 수 있지만 MI에 해당하는 소견이 나오지는 않는다.

pericarditis에서 Chest X ray는 별로 도움이 되지 않는다고 한다. 단지 다른 질환 감별을 위해 찍는다고 한다.

그래서 pericarditis의 진단에 핵심적인 것은 EKG 짱짱맨

- Echocardiography

Acute MI와 acute pericarditis의 감별에 유용하다. pericarditis의 경우에는 RWMA가 관찰되지 않는다. 또한 pericardial effusion이 있는지 관찰 가능하다. effusion이 많이 찬 경우 pericardiocentesis로 감염 등에 대한 원인을 찾을 수 있다.

- 치료

치료는 대부분 원인 질환에 대한 치료를 시행해야 하고, high dose aspirin (2-4 g daily)로 잘 치료된다고 한다. 그중에서도 좋은 것은 이부프로펜! 

심한 케이스에서는 indomethacin이 선호된다고 한다. 하지만 indomethacin은 IHD history가 있는 환자에서는 조심해야한다. 인도메타신이 coronary blood flow를 줄일 수 있기 때문이다. 

NSAID 외에도 chochicine이 효과가 좋다는 문헌이 있다. 

또한 스테로이드 사용이 권장되지는 않는다고한다. 

만약 심막염이 bacterial/viral infection 때문이라면 antimicrobial therapy를 강하게 해야한다. 

이미지와 내용 출처 : Emergency medicine, 60, 514-523.e1  Amal Mattu and Joseph P. Martinez

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2020.12.30

임상에서 일해본 결과 심장 수술 후 발생하는 postop pericarditis에 대해서는 steroid, colchicine을 사용한다

Routine하게 colchicine, naproxen을 사용하는 교수님들도 있다.

먼저 원리부터!

위는 purkinje fiber의 action potential graph

<Class I : 나트륨 차단제>

phase 0 에서는 나트륨 채널이 열리면서 Na channel이 inactivation 되는 구간.

차단제는 voltage-sensitive Na+ channel의 알파 subunit을 막는다. excitability & conduction velocity가 낮아지는 효과가 있다.

1A drug : quinidine, amiodarone, procainamide, disopyramide

action potential duration을 길게 하고, depolarization을 완만하게 한다 (그래프가 기울어진다)

사실 1A는 부작용 때문에 임상에서 많이 안 쓰는 약물들이다. disopyramide는 ventriuclar arrhythmia, procainamide는 ventricular or atrial arrhythmia에 사용된다.

Quinidine의 아주 흔한!! (30-50%) 부작용은 설사이고, 다량 복용시 cinchonism 즉 기나중독증에 걸리게 된다. Disopyramide는 항콜린 작용이 나타나고, procainamide는 torsade de pointes 가 나타날 수 있다.

또 Procainamide의 특이한 부작용을 꼽으라면 lupus erythematosus, 즉 SLE-llike syndrome이고, 가역적이다.

1B drug : lidocaine, mexiletine, tocainide

depolarization 속도 자체에는 영향은 적지만, action potential duration을 짧게 한다.

먼저 리도케인은 자주 쓰인다. IV로 쓰게 되고, ventricular tachycardia를 없애는 효과가 있다. cardioversion 이후에 Vrib을 예방하기 위해 쓰이기도 하지만 논란이 있다. 부작용은 신경 부작용이 있으나 비교적 안전한 편이다.

1C drug : flecainide, encainide, propafenone

action potential 속도를 줄이고, action potential duration에는 거의 영향 없음.

flecainide는 supraventricular arrhythmia이면서 구조적 심질환이 없을때 사용된다. 하지만 VT, MI에서는 부정맥을 악화시킬 수 있다.

<Class II drugs: 베타 차단제>

esmolol, metoprolol 등

phase 4 depolarization에 관여한다. 여기서 phase 4는 재분극 후 sodium permeability의 증가가 있는 단계이다. 여기서 depolarization이 일어나고, 이로 인해 세포는 다시 action potential을 찍을 수 있는 threshold에 다다르게된다.

교감신경계 항진으로 인해 발생한 tachyarrhythmia에 사용된다. 또한 atrial flutter or fibrillation, AV nodal reentrant tachycardia에 사용된다.

<Class III drugs : K channel blocker>

bretylium, amiodarne, sotalol, dofetilide, ibutilide

K channel을 막아서 phase 3 repolarization시기를 늘린다. Phase 3는 K channel이 열려서 K가 membrane 바깥으로 나가면서 repolarization 되는 시기이다. 이로 인해 net gain of Na and net loss of K가 생기는데 이는 Na/K atpase에 의해 교정된다.

이 약은 action potential duration을 늘리면서 resting membrane potential이나 phase 0 에 영향을 주지 않는다.

대신 부정맥을 유도할 가능성이 있다 (Torsade de pointes)

대표적으로 아미오다론은 afib의 rhythm management에 쓰인다. recurrent ventricular tachycardia 예방에도 쓰인다. 다만 부작용은 fatal pulmonary fibrosis이다. 이 외에도 neuropathy, hepatotoicity, optic neuritis, blue-gray skin discoloration, corneal deposits, hyper- or hypothyroidism이 있다.

sotalol은 afib의 rhythm management에 쓰인다. 또 atrial flutter, reftractory paroxysmal supraventricular tachycardia, ventricular arrhythmia에도 쓰인다.

dofetilide는 afib의 rhythm management에만 쓰인다

<Claass IV drug : 칼슘 통로 차단제>

verapamil, diltiazem 등이 있다.

phase 4 depolarization의 속도를 줄이고, avnode conduction을 느리게 한다.

칼슘 유입을 막아서 spontaneous depolarization을 막는 역할이 있다.

이 약물들은 reentrant supraventricular tachycardia, rate control in atrial flutter & fibrillation에 쓰인다.