먼저 GINA guidline은 여기서!

GINA-pocket-guide_2017.pdf

1. 정의

천식은, 만성 기도 염증 질환이고

기도 과민증과 함께 전형적인 증상 : 기침, 객담, 호흡곤란, 천명음 을 동반하고

기도 폐쇄가 있으나 가역성을 나타내며 기도 수축은 일중 변화가 있을 수 있다

또한 다양한 유형의 질환군이 천식 내에도 존재한다.

2. 원인

천식의 분류도 아토피성, 비아토피성으로 나뉘지만 그중 아토피성에 대해서 이야기해보자면,

아토피성 천식은 알레르기 반응에 의한 질병이다.

이중 가장 흔한 알레르기 유발 물질은 다름아닌 집먼지진드기!

그 외에도 특정 약물 (진통제나 다른 치료약 포함)에 알레르기 반응으로 천식이 생기기도 한다.

결론적으로는 아토피, 알레르기를 일으킬 수 있는 항원에 의해서 일어난다는 것인데, 내 친구 같은 경우는 미세먼지가 심한 날에는 아토피가 더 올라온다고 한다. 천식이 있으신 분들 중 대기의 질에 민감하다면 이로 인해 천식이 유발될 수 있다.

일상적으로 접하는 대기 외에도 차갑고 마른 공기는 천식 환자에게 자극적이다. (그래서 천식 환자에게 가장 좋은 운동은 따뜻한 물에서 수영이라고 해요 ^^)

천식이 있는 환자에서 악화를 가져오거나 유발하는 원인으로 또 감염이 있겠다. 감기를 앓고 본래보다 더 오래 기침을 한다면 천식은 아닌지 의심해볼 필요가 있다.

그 외의 원인 : 직업 (대기 질이나 작업장의 분진), 음식, 호르몬

사실 위식도역류질환도 만성 기침의 원인이 되기 때문에 이 때문에 기침을 하는 것은 아닌지 생각해보아도....

3. 알러지 반응

알레르기성 천식은 알러지를 일으키는 원인 물질에 노출된 뒤에 나타나는 것인데요, 중요한 것은 즉시 반응이 일어나고 끝나는 것이 아니라 노출 뒤 4-12시간 뒤에 지연형 반응이 또 나타난다는 것입니다. 이는 즉시 반응을 일으키는 것은 비만세포 (에서 나오는 histamine, leukotriene, prostaglandin) 때문인 것이고, 나중에는 호산구 등의 염증세포가 몰려와서 다시 천식의 증상을 겪게 됩니다. 이는 면역세포 침윤에 의해 일어나는 만성 기도 염증이고, 특이적 항원 유발에 의해서만 나타납니다. 즉, 알레르기를 일으키는 인자에 의해서만 나타난다는 것이지요.

즉시 나타나는 반응은 몇 분 내 빠르게 회복되지만, 나중에 나타나는 반응이 회복되기에는 오랜 시간이 걸립니다.

즉시형 반응에 대한 치료는 B2 agonist, 지연형 반응에 의한 치료는 스테로이드로 합니다.

4. 증상

3대증상 : 호흡곤란 기침 쌕썍거림!

5. 검사 소견

Eosinophilia, elevated IgE level, 객담에서 호산구 검출 (그 외 creola body, charcot-leyden crystals, curschmann's spirals)

Chest X ray 정상 또는 hyperinflation

폐기능검사는 진단 파트에서 다루도록 함. 중요한 것은 FEV1이 감소된다는 것, 또한 가역적이라는 것.

EKG에서 우심실 비대와 폐동맥

skin test로 원인 allergen 확인 가능

ABGA 시행시 소견

급성 천식 발작 초기에는 ABGA 해도 다 정상이고, 특히 산소가 떨어지지 않도록 과호흡으로 보상하기 때문에 오히려 alkalosis 로 나올 수 있다. 하지만 PaO2가 떨어지는 순간부터 과호흡으로 보상하지 못한다는 뜻이기 때문에 grade가 올라가는것! ABGA상 산증이 나오면 중증 천식 발작을 의심할 수 있다. 이산화탄소가 증가해있으면 호흡부전(respiratory failure)가 임박한 상황인 것이다.

6. 진단

천식의 자가 진단법!

1) 밤에 기침이나 가랑거리는 숨소리가 들리며 자꾸 반복된다.

2) 차가운 날, 바람 많이 부는 날 가슴이 답답하고 가랑거리는 숨소리가 들린다

3) 감기를 앓고 나서 한 달 이상 기침이 난다

4) 밤에 잠을 자다가 심한 기침이나 숨이 차서 깬 적이 있다

5) 운동 중에 숨이 차거나 기침이 심하고 남보다 오래 간다

6) 담배 연기, 매연, 연탄가스 등을 맡고 가슴이 답답하거나 숨이 찬 적이 있다

7) 감기 약을 먹고 나서 숨이 가빠져서 고통스러웠던 적이 있다

8) 직장에 출근하면 점차 숨이 차고 휴가 중에는 괜찮다 : 심리적인 원인이 아니라 만약 공장 등에서 일을 하고 있다면 작업을 하는 환경에서 무언가에 노출되어서 나타나는 현상일 수 있다. 주말에는 숨이 차지 않는지 확인해보도록 한다. 만약 그렇다면 반드시 병원의 ‘직업환경의학과’에 찾아가서 도움을 받기를 바란다. 산업재해 보상이라던가, 예방 조치를 취하도록 도와줄 것이다.

9) 집안에 천식이나 비염 환자가 있으면서, 종종 가슴이 답답하다 

위 항목 중 하나라도 해당된다면 천식 전문의와 상의해보는 것이 좋습니다

이 외에 병원에 가서 진단받는방법...

진단은 주로 폐기능검사로 하게 됩니다. 천식을 유발하여 보는 검사를 할 수도 있고, 천식을 완화시키는 약을 투여해서 폐기능이 호전되는 것을 보고 천식을 진단할 수 있습니다. 천식의 특징은 기도가 좁아졌다가 다시 확장될 수 있는 것, 즉 기도의 가역성 입니다.

GINA guideline에 따른 천식 진단은

1. 호흡곤란의 history!

쌕썍거림, 숨찬 증상, 가슴 답답함과 기침의 증상이 하나 이상

증상은 다양한 시간대에 나타나고 증상의 심각한 정도도 다양하다

밤이나 잠에서 깰 때 증상이 나타나거나 더 심하다

증상은 웃음, 운동, 알레르기 항원 또는 찬 공기로 유발된다

감염에 의해 증상이 나타나거나 악화된다.

2. 공기 흐름, 특히 호기에 장애가 있다는 증거 

FEV1이 낮고, FEV1/FVC가 감소 (70 이하)여야한다. 정상 성인에서 FEV1/FVC는 0.75-0.8이고 아이의 경우에는 0.9이다.

정상인보다 폐기능의 변화가 심하다. 기관지 확장제 투여 이후 FEV1이 12% 또는 200ml 증가한다.

average daily diurnal PEF variability가 10% 를 넘는다.

*주의 : 감염시나 심한 악화 시에는 기관지 확장제로 폐기능이 호전되지 않을 수 있다.

만약 증상이 없고 spirometry가 정상인 경우에도 유발 검사로 기도의 과반응성을 증명할 수 있다. (metacholine challenge test). FEV1이 20% 이상 감소하거나 PC 20 (FEV1이 20% 감소되는 시점의 흡입제 양)이 8mg/mL 이하면 천식으로 진단한다.

7. 치료

엄청 크게 바뀐 것은 아니다. (대한 호흡기학회 천식 치료지침 2014 버전과 바뀐게 없는듯;;;)

핵심은 환자의 증상에 따라서 step by step으로 약물을 조절하는 것이다.

STEP1

밤에 기침때문에 깨는 일도 없고 폐기능의 문제도 없이 가끔 기침하는게 힘든 준정상의 환자라면 SABA (short acting beta agonist)를 사용하게 된다.

STEP2

하지만 다음과 같은 경우 regular low dose ICS, 즉 저용량 흡입 스테로이드가 추천된다

1) 한 달에 두 번 이상 천식 증상

2) 한 달에 한 번 이상 기침 때문에 잠에서 깬다

3) 천식 증상과 함께 악화 위험인자가 있는 경우 (악화 위험인자란 지난 1년간 천식 때문에 경구 스테로이드가 필요했던 경우, FEV1이 낮은 경우, 천식 때문에 중환자실에 있었던 경우에 해당)

(영어 원문)

Regular low dose ICS is recommended for all patients with a diagnosis of
asthma and any of the following:
Asthma symptoms more than twice a month
Waking due to asthma more than once a month
Any asthma symptoms plus any risk factor(s) for exacerbations
(e.g. needing OCS for asthma within the last 12 months; low FEV1; ever
in intensive care unit for asthma)

그래서 이런 사람들은 STEP 2에서 SABA + low dose ICS를 쓰게된다.

STEP3 and onward...

STEP2의 치료에도 불구하고 천식 증상으로 하루의 대부분 고생하거나, 천식으로 인해 일주일에 한 번 이상 잠에서 깰 경우, 그리고 특별히 악화의 위험 인자가 있을 경우에 step up 을 고려한다.

하지만 3개월동안 천식이 잘~~ 조절되었다면 STEP DOWN

OCS는 step 5에 해당되지만 천식 증상이 조절되지 않거나, 급격하게 악화되었거나 하면 단기간 경구 스테로이드를 복용하는 것도 권장된다.

만성 기침, 병원에 가야할지 고민이 들 수 있다. 만성 기침은 병원에 많이 오지만 제각기 다른 진단을 받고 가고는 한다. 오늘은 만성 기침의 대표적 진단에 대해 다루어보고자 한다.

1. 급성 vs 만성

급성 기침은 3주 미만, 만성 기침은 8주 이상의 기침을 일컫는다. 그 사이는 뭐.. 의사들은 아급성 (subacute) 즉 이도저도 아닌 것이다. 급성 기침의 경우 천식이나 만성 폐쇄성 폐질환 (COPD)가 악화되어 오시는 분들도 있지만 대부분은 단순한 상기도 감염, 즉 감기인 경우가 많다. 하지만 다른 원인은 없는지 특히 나이드신 분들은 꼼꼼히 물어보아야 할 수 있다.

2. 만성 기침의 대표 원인

만성 기침이 결핵이나 폐암, interstitial lung disease (ILD) 등으로 생기는 경우에는 당연 x ray에서 정상이 아닐 수 있다. 뭐 기관지에 폐암이 생겨서 x ray로는 안보이지만 아주 조그만한 것이 정말 빨리 발견되는 경우도 있기는 하다.

하지만 X ray에서 정상인 만성 기침의 경우에는 경우의 수가 좁혀진다. 

- 후비루 증후군 : 가장 많은 원인을 차지한다. 일반인들에게는 생소할 수 있지만 쉽게 말해 콧물이 뒤로 넘어가면서 기침이 나는 것이다. 누워 있을 때 기침이 더 난다거나, 콧물이 뒤로 넘어가는 느낌이 든다고 대답하는 환자들이 있다. 원래 만성 부비동염이 있는 환자일 수 있다. 이 경우 콧물이 넘어가지 않게 치료를 받을 수 있다. (항히스타민제를 처방받게 되며, 만성 부비동염이 있을 경우 항생제를 처방받을 수 있다.)

- 기관지 천식 : 자기도 모르는데 천식이 있지만 ‘저는 그냥 기침을 해요’ 하고 넘어가는 경우.... 사실 천식이라고 모두 같은 증상을 보이지는 않는다. 천식의 전형적인 증상은 쌕쌔걱리는 소리, 호흡곤란, 발작적인 기침이지만 비전형적으로 마른 기침이 오래 가고, 가슴이 답답하고, 흉부 압박감이 있고, 목에 가래가 걸린 느낌이 있다고 호소할 수 있다.

여기서 천식의 자가 진단법을 소개해본다. 혹시 기침을 하는 내가 해당되지는 않는지 살펴보기 바란다.

1) 밤에 기침이나 가랑거리는 숨소리가 들리며 자꾸 반복된다.

2) 차가운 날, 바람 많이 부는 날 가슴이 답답하고 가랑거리는 숨소리가 들린다

3) 감기를 앓고 나서 한 달 이상 기침이 난다

4) 밤에 잠을 자다가 심한 기침이나 숨이 차서 깬 적이 있다

5) 운동 중에 숨이 차거나 기침이 심하고 남보다 오래 간다

6) 담배 연기, 매연, 연탄가스 등을 맡고 가슴이 답답하거나 숨이 찬 적이 있다

7) 감기 약을 먹고 나서 숨이 가빠져서 고통스러웠던 적이 있다

8) 직장에 출근하면 점차 숨이 차고 휴가 중에는 괜찮다 : 심리적인 원인이 아니라 만약 공장 등에서 일을 하고 있다면 작업을 하는 환경에서 무언가에 노출되어서 나타나는 현상일 수 있다. 주말에는 숨이 차지 않는지 확인해보도록 한다. 만약 그렇다면 반드시 병원의 ‘직업환경의학과’에 찾아가서 도움을 받기를 바란다. 산업재해 보상이라던가, 예방 조치를 취하도록 도와줄 것이다.

9) 집안에 천식이나 비염 환자가 있으면서, 종종 가슴이 답답하다 

위 항목 중 하나라도 해당된다면 천식 전문의와 상의해보는 것이 좋습니다

(feat. 알레르기 내과 조영주 교수님)

천식이라고 생각 되면 몇 가지 검사를 하고 얼마나 심한지에 따라서 흡입약을 조절해주실 것이다.

- 위식도 역류질환 : 먹고 나서 누웠을 때 신물이 올라오고 가슴이 타는 느낌이 든다면 바로 이것. 먹고 눕지 않는 것이 중요하며, 먹고 눕지 않아도 올라온다면 증상을 설명하면 병원에서 제산제를 처방해 줄 것이다. 

- 고혈압 약 복용 : 고혈압 약 중에는 일부 마른 기침을 유발하는 약물이 있다. 약을 먹고 나서 기침때문에 너무 힘들다면 혈압약을 처방해 준 의사를 찾아가서 다른 약으로 바꾸기를 권장한다. 기침을 유발하지 않는 약물이 많이 있다는 사실!

- 흡연자의 경우, 만성 폐쇄성 폐질환은 아닌지, 폐암은 아닌지 반드시 검사가 필요하다. 일단 엑스레이라도....

* 이 글을 읽으면서 본인의 증상을 본인이 진단하려고 하지 말고, 만약 기침이 일주일 이상 하고 감기 때문이 아니라면 병원에 방문하는 것을 권장한다. 봉사활동을 하면서 환자들을 만나면 기침이 4주 이상 되었는데도 굳게 감기라고 믿고 감기약을 1달 두달 그렇게 계속 타가지만 감기가 안 낫는다고 말하는 환자들도 더러 있다. 기침이 오래가면 절대 단순 감기가 아니다. 반드시 병원에 방문하여 기침의 원인이 혹시 심각한 것 때문은 아닌지 확인하기 바란다.