만성 중이염 (Chronic Otitis Media)

 

I.          중이의 해부

                                           그림 출처 : 최신 임상이비인후과학, 군자출판사

 

1.     중이: 측두골 내에서 고막 내측에 위치한 공동. 고실(tympanic cavity)이라고 부른다. 상벽은 중두개저와(middle cranial fossa)에 접하고 하벽으로는 경정맥구와 내경동맥이 지나간다. 후벽에는 유양동과 통하는 유양동구(aditus ad antrum)가 위치하고, 내벽은 갑각(promontory), 정원창, 난원창, 안면싱경관 등으로 이루어진다.

①     고실 내 뼈: 세 개의 이소골(ossicles)이 있다. 바깥쪽부터 추골(malleus), 침골(incus), 등골(stapes)의 순서로 연결되어 있다.

②     고실 내 근육: 추골 경부의 내측에 부착되는 고막장근(temsor tympani muscle)과 등골 경부의 후면에 부착하는 등골근(stapedial muscle)이 있다.

③     고실 내 신경 분지: 고막 장근은 삼차신경의 제 3분지인 하악 신경의 지배를 받는다. 등골근은 안면신경의 지배를 받는다. 중이의 지각은 설인신경의 고실분지(Jacobson nerve)가 담당하는데 교감신경인 경동맥고실신경과 함께 갑각(promontory)의 점막하에서 고실신경총(tympanic plexus)을 형성한다.

④     고실의 내측 벽: 갑각, 정원창, 난원창, 안면신경관 등으로 이루어져있다.

⑤     이관: 중이강과 비인강을 연결하는 관. 고실측 1/3은 골부, 인두측 2/3은 연골부로 구성되어 있다. 구개범장근(tensor veli palatine muscle), 구개범거근(levator veli palatine muscle), 고실 장근 등의 영향을 받는다. 소아의 이관은 성인보다 더 넓고 짧으며 수평에 가까운 경사를 가지고 있어 비인강의 이물질이 쉽게 중이 내로 역류할 수 있어서 소아에서 중이염이 더 잘 발생한다.

2.     기능

①     고실 내 뼈의 기능: 침골(incus)은 등골과 추골 사이에서 치렛대 역할을 하여 중이의 변압 기능에 중요하다. 등골(stapes)은 최종적으로 진동을 와우(cochlea)로 전달한다.

②     이관의 기능: ventilation, protection, clearance and drainage의 세 가지로 요약될 수 있다.

-       연하운동, 하품, 재채기 등으로 열려 공기가 중이강으로 들어갈 때 대기압과 중이압이 균형을 이루도록 한다. 점액섬모정화계(mucociliary clearance system)을 이루어 감염을 막는 역할을 한다.

 

II.         중이염의 개요

1.     정의: 중이강 내의 염증성 변화

2.     병리 소견: 중이강, 중이점막, 상피세포와 상피하 조직의 변화, 구조물의 골파괴 소견을 동반

3.     분류

발병 시기	-3주	3주-3개월	3개월 이상
분류	급성 중이염 (AOM)	아급성 중이염	만성 중이염 (COM)
임상 소견에 따라	급성 중이염 (AOM)	삼출성 중이염 (OME)	만성 중이염 (COM)

 

III.        만성 중이염  

1.     만성 중이염의 개요

- 분류

①     천공성 만성중이염 : 고막이 천공된 소견  

②    진주종성 만성중이염 : 고막의 천공 유무와 관계없이 진주종 형성이 나타남

                                                                                              

2.     원인

- 이관의 기능장애와 미생물에 의한 감염 → 중이강 내 염증성 병변 → 개인의 조건 및 면역반응, 생화학적 인자들의 상호 복합적 작용 ⇒ 중이염의 재발과 만성화

① 원인균

천공성 만성 중이염
	균주	발병비율
호기성균	- Pseudomonas aeruginosa - Staphylococcus aureus (국내, m/c.) - Klebsiella pneumoniae	호기성 세균 단독감염 : 39%	호기성, 혐기성 세균 복합 감염 : 50%
혐기성균	- Bacteroid 종	혐기성 세균 단독감염 : 11%
진주종성 만성 중이염
	균주	발병비율
호기성균	- Pseudomonas aeruginosa - Staphylococcus aureus	호기성 세균 단독감염 : 33.3%	호기성, 혐기성 세균 복합 감염 : ~50%
혐기성균	- Bacteroid 종, Peptococcus 종	혐기성 세균 단독감염 : 26.7%

 

② GERD와의 관련성

H.pylori가 삼출성 중이염이나 만성 중이염을 일으키는 병원균일 수 있다는 가능성 제시됨

 

③ 측두골의 함기화

- 태생기 3~7개월에 고실을 채우고 있던 간엽조직이 점차 흡수된 후 생후 태아가 폐호흡을 시작하면서 공기가 이관을 통하여 고실로 들어감

→ 이낭에서 멀어지는 방향으로 고실륜이 성장

→ 함기화가 더 촉진

→ 4~5세에 성인과 같은 함기봉소 형성

- 발달 정도에 따른 구분: 정상적 발달 - 함기형(pneumatic)

유양봉소의 함기화가 불량 - 판장형(diploic) /경화형(sclerotic) : COM

 

④ 비진주종성 중이염의 발병기전

- 대부분의 급성 중이염: 후유증 없이 치료할 可

- 만성 중이염의 재발성 중이염(염증 재발 or 지속), 사물성 중이염, 중이강의 염증이 완전하게 치료되지 않고 만성화로 진행 (감염오인과 만성화 기전은 확실하지 않음)

- 중이강과 유양동이 건전한 환기상태를 유지하기 위해서는 정상적인 이관의 기능이 필수적

이관의 기능장애	이관기능이 나빠지면 고실내 음압이 형성, 삼출물 발생 → 중이강내 점막에 병변 발생 → 중이강내 염증이 진행, 환기장애 → 유양동의 함기화에 지장을 줌
중이강 환기 통로 폐쇄	중이의 염증 재발 또는 이관이 지속적으로 폐쇄 → 고실 협부와 상고실, 유양동구와 유양동의 점막에 만성육아조직이 형성 → 고실 협부와 유양동구 역시 지속적으로 폐쇄 → 상고실, 유양동, 유양봉소의 점막과 주변의 골에 비가역적인 변화 → 만성 중이염과, 유양돌기염을 초래

 

⑤ 진주종성 중이염의 발병기전

- 점막으로 구성된 중이강 내로 각화한 편평상피가 침입, 각질을 축적하면서 주위의 골조직을 파괴

후천성 진주종	함입설, 상피침입설, 기저세포 과증식설, 상피화생설
선천성 진주종	고실륜결손설, 표피양형성설, 상피화생설,

3. 병리조직소견

①중이강 내의 육아조직

②콜레스테롤 육아종

③진주종의 형성과

④섬유화

⑤골변화(골 파괴현상, 진주종성 중이염엠서 흔함)

 

4. 증상

① 이루

- 만성 중이염 환자에서 가장 흔히 나타나는 증상

- 이루의 양 : 진주종성 중이염 < 비진주종성 중이염

② 청력장애

- 대부분 전음성 난청

- 합병증으로 미로염이 동반되면 혼합성 난청이나 감각신경성 난청이 나타남

- 순음청력검사 시에 저주파수의 심한 기도청력 손실이 특징적

- 환자가 갑작스런 청력소실 호소시 이소골의 파괴나 내이의 침범 가능성 고려

③ 이통

- 만성 중이염 환자에서 드물게 나타나는 증상이다.

- 이통 발생시 육아종이나 폴립 때문에 분비물이 배출되지 못하고 고여 있는 상태를 의미

- 측두골내 혹은 두 개내 합병증 발생 가능성이 있음

④ 현훈

- 골성 미로에 누공이 발생했을 가능성 많다.

- 진주종으로 인한 수평반고리관 미란이 가장 흔한 원인

 

5. 진단

① 문진 및 신체진찰

- 이루, 청력소실, 이통, 현기증, 안면마비 등의 증상, 과거 중이수술의 병력

② 이경, 현미경, 이내시경

- 외이도, 고막, 중이점막 상태 검사

- 이루가 있는 경우 à 세균배양과 항생제 감수성 검사 시행

- 진주종의 존재 확인을 위해 상고실, 고막 후상방을 자세히 관찰

- 중이점막 상태, 중이병변 확인을 위해 고실내시경 시행 가능

- 고막 관찰시 Valsalva법을 통해 이관통기도 검사, 이관의 개폐검사로, 기질적 폐쇄 진단

(이관의 기능적 이상을 감지하지는 못함)

- 누공검사 : 내이누공 유무 조사

 

 

 

 

비진주종성 중이염	- 고막천공이 중심부에 위치
진주종성 중이염	- 상부나 변연부에 천공이 위치 - 천공을 채우는 육아조직이 관찰되기도 하고 용종 형태로 외이도로 돌출하기도 함.

③ 순음청력검사 (Pure Tone Audiometry)

- 음차를 이용하여 좌우의 청력상태를 가늠

- 차폐를 이용 : 기도 및 골도 청력을 정확하게 파악

- 언어청력검사도 함께 시행

- 수술 직전에 다시 확인! ∵내이침범의 증상이 있을 시 골도 청력이 수일 이내에 변화 가능

④ 측두골 단순방사선 검사

- 유양동과 추체부의 함기화 정도와 골파괴의 유무를 알 수 있음

- 정확한 정보를 얻으려면 측두골 CT 필요

⑤ 측두골 CT

- 중이와 내이의 모든 구조물을 정확하게 보여줌

- 중이염으로 인한 측두골내 또는 두 개내 합병증이 의심될 때

- 염증이나 진주종의 범위, 이소골 및 주변 골조직인 고실개, 안면신경관, 골미로, 유돌고실개 등의 파괴, 유양동과 S상정맥동의 크기와 위치의 정보

 

6. 치료

- 목적 : 염증의 제거, 재발의 방지, 청력의 회복, 합병증의 예방

① 내과적 치료

- 보존적 요법: 근본적인 수술치료 시행 전 요구됨

- 전신상태 불량 혹은 고령자, 혹은 한쪽 청력만 남아 있어 수술의 위험성 있을 때 중요

1) 외이도와 중이강의 청결 유지: 가피 제거, 분비물 흡인, 깨끗하고 건조한 상태 유지

2) 국소 항생제 도포: 만성 이루 치료에 효과적

- 점이액, 분말, 연고 등

- 항생제, 스테로이드, 산화용액, 항균제 조합

- Neomycin, polymyxin B, chloramphenicol 조합이 대중적

- 최근 이독성 거의없는 ciprofloxacin 사용 증가

3) 전신적 항생제의 투여

- 세균배양검사결과에 따라 적합한 약제 선택

- 적응증: 적절한 국소적 치료에 반응하지 않는 재발성 이루, 만성 염증이 최근에 활동성으로 나타난 경우, 두 개내 합병증이 의심되는 경우에 활동성으로 나타난 경우, 두개 내 합병증이 의심되는 경우

② 수술적 치료

- 수술의 목적

i. 중이열 (middle ear cleft)내의 염증 병소를 완전히 제거하여 재발을 방지하는 것

ii. 고막과 이소골의 재건으로 청력을 개선하는 것

- 수술방법의 분류와 정의

1) 근치 유양돌기 절제술(radical mastoidectomy)

- 청력재건 시행 없이, 중이와 유양돌기 내의 병변을 완전히 제거

- 외이도 후벽 제거 후 유돌동(mastoid cavity)과 고실과 외이도를 하나의 공동(common cavity)으로 만들어 외이도 입구로 통하게 함

- 중이강에서는 등골을 제외한 이소골 ,중이점막, 고막 모두 제거

2) 변형근치유양돌기절제술(modified radical mastoidectomy)

- 유양돌기 내의 병변을 제거하기 위한 수술

- 외이도 후벽을 제거하여 유돌동, 상고실과 외이도를 하나의 공동으로 만들어 외이도 입구로 통하게하는 수술

- 고막이나 이소골은 재건하지 않고 원리의 청력을 그대로 보존하는 것이 목적

3) 유양돌기 폐쇄술(mastoid abliteration operation)

- 유양돌기 내의 만성 염증병소 모두 제거한 후 유양돌기의 전부나 일부를 주위조직으로 폐쇄하는 방법

4) 고막성형술(myringoplasty)

- 천공된 고막만을 재생하는 데 국한된 재건술

- 이소골 연쇄는 정상으로 가동성이 있으며, 중이강 내 점막의 염증이나 피부가 내측으로 증식하는 등의병변이 없어야 함.

5) 고실성형술(tympanoplasty without mastoidectomy)

- 중이강 내의 비가역적 병볒을 제거하고 고막을 재건한다.흔히 고막 이식이 포함된다. - 적응증: 단순 만성 중이염, 만성 유착성 중이염, 고실 경화증, 중이 점막의 상피세포화생, 고실 경화증, 육아종, 콜레스테롤 육아종, 중이 용종 - 금기: 전농(deaf), 잔여 와우기능이 없는 경우, 외이나 중이의 악성 종양으로 종양 제거가 선행되어야 할 때, 당뇨병이 있으면서 외이나 중이에 녹농균으로 인한 두개저 골수염이 있을 때, 이성 두개내 합병증 등이 있을 때   고실 성형술 종류 (Wullstein) 설명 I형 고막 천공이 있으나 이소골 연쇄가 정상일 때 천공된 고막만 재생. 이식편을 추골병(malleus handle)의 내측이나 외측에 이식 II형 고막 천공이 있고 추골의 미란(malleus erosion)이 있을 때 이식편을 침골(incus)의 외측에 이식하여 천공을 폐쇄하는 수술이다 III형 고막 천공과 추골과 침골의 결손이 있으나 등골이 정상이고 가동성일 때 이식편을 등골 두부(stapes head)에 이식하여 정원창을 음압으로부터 보호하는 수술로, 협고실(shallow cavity)를 성형하는 수술이다 IV형 고막 천공과 전 이소골의 결손이 있으나 등골족판(stapes footplate)은 가동성일 때 족판을 노출하거나 족판 위에 이식을 하면서 이식된 고막이 전고실과 정원창 사이에 공기가 통하도록 해 정원창을 음압으로부터 보호하는 수술로서 소고실(small cavity)을 형성하는 수술이다 V형 고막 천공과 전 이소골 결손이 있고 등골 족판이 고정되어 있을 때 외반고리관에 누공을 형성한 후 천공된 고막과 누공부위에 이식을 하여 중이강을 형성함으로써 음압이 누공을 통하여 내이로 전달되고 동시에 정원창을 음압으로부터 보호하는 수술이다.

6) 고실성형술-유양돌기삭개술(tympanoplasty with mastoidectomy)

- 고실과 유양돌기 내의 병소를 제거 후 고실내의 청각기전을 재건하는 수술

- 고막성형술은 이미 시행 혹은 동시에 시행

* 개방동 고실유양돌기절제술(open cavity tympanomastoidectomy)

: 외이도 후벽을 제거하고 변형 근치 유양돌기절제술에서처럼 유돌동을 외부로 노출

* 폐쇄동 고실유양돌기절제술(closed cavity tympanomastoidectomy)

: 외이도 후벽을 보존하고 유양돌기절제술을 시행

 

7. 수술의 위험성과 합병증

① 염증 : 수술 후 염증 지속, 이루, 이통 동반 가능

치료기간 연장 및 재수술 가능성 有

② 난청 : 수술 후 염증 자체 혹은 합병증으로 청력 악화, 회복 불가

2차 청력개선술 시행 가능

③ 이명 : 수술 후 청각이 감퇴로 이명 악화 가능

대부분 수술로 회복 불가

④ 어지럼증 : 수술 중이나 수술 후 내이 자극에 의함

대개 1주일 정도 지속, 지연 가능

⑤ 미각장애 : 대개 수 주 정도 지속 / 5% 정도에서는 오래 지속

⑥ 안면마비

- 수술 직후 발생 : 신경손상 없이 수술 시 사용한 국소 마취제 주사에 의한 안면마비가 m/c

- 수술 수일 후 발생(지연성): 안면신경의 부종이 원인, 대부분 수일~수주일 후에 정상회복

- 수술직후 발생한 안면마비 : 병변의 정도를 확실히 알 수 없을 때에는 가능한 신속히 수술창을 개방해 신경손상 정도를 확인하고 적절한 처치

⑦ 뇌척수액 유출 : 수술 중에 확실히 폐쇄해야 함

수술 후 유출이 지속 시 수막염 같은 합병증을 예방하기 위하여 재수술

⑧ 두개내 합병증 : 수막염이, 뇌농양(항생제의 사용, 드물지만 간혹 일어남)

 

IV.       참고문헌

최신 임상이비인후과학, 군자출판사

대한이비인후과학회 편 이비인후과학 pp.97~117, 일조각

대한이비인후과학회 편 이비인후과학, 두경부외과학, 2nd ed. 1권 pp.602~612, pp.646~671, 일조각