②indomethacin: 아기의 vasoconstriction을 유도하여 renal blood flow을 감소시켜 양수량을 줄이는 기전이다. 단점은 PDA를 막기 때문에 임신 32-34주 전까지만 투여. 투여시 초음파 검사로 동맥관 수축을 의미하는 소견을 확인해야함
전자간증(Preeclampsia)
1.정의: 고혈압(임신 20주 이후)과 단백뇨 또는 단백뇨와 상관 없이 organ dysfunction의 증거가 있는 경우 – thrombocytopenia, renal insufficiency (Cr >1.1mg/dL or doubling baseline), liver involvement, cerebral symptoms(headache, visual disturbance, convulsuions), pulmonary edema
- Present illness에 관련된 과거 산과력, 환자의 현재 증상과 관련된 자세한 설명을 넣는다.
- 산과력에 대해 조사한다. 산과력의 기본은 결혼 여부, Gravida Para로 표시되는 G-P (아이를 몇 번 뱄는지, 몇 번 출산하였는지), 그리고 초경은 언제 하였고 월경 주기는 보통 얼마이며 규칙적인지, 그리고 가장 중요한 것은 산모의 경우 LMP를 물어보아야한다. 이로서 임신 주수를 산출할 수 있으며, 출산 예정일을 산출할 수 있다. 출산 예정일은 네겔레 법칙으로 -3개월 +7일을 하면 된다.
분만을 하였다면 과거 언제(몇년몇월), 체중이 어떠한 아기를 제왕절개 또는 자연분만으로 몇주차에 분만했는지 꼬치꼬치 캐물어야한다.
- 과거 질환과 수술력에 대해 조사한다. 기본적인 질환은 고혈압, 당뇨, 결핵, 간염, 암 등이지만 젊은 환자는 대부분 이러한 병력보다는 다른 병력이 많다. trauma 라던가, recurrent cystitis가 있었는지 그리고 수술력이 있는지 알아볼 수 있다.
- 가족력에 대해서 물어보는 것은 중요하다. 특히 임신성 당뇨의 경우 가족력이 있는 경우가 많다. 전자간증의 경우도 가족력이 있을 경우 위험도가 높아지니 산과적 가족력에 대해 물어보는 것이 중요하다. 모계쪽 가족력이 더욱 유효하다는 말이 있다.
- 복용 약과 알러지 유무, 술담배 유무(알콜중독이 있을거라 상상하기는 힘들지만 간혹 있다.)
* 정리
이름, 환자 등록번호, Sex/Age
C.C
Present Illness
OB history , Married/unmarried, G-P-, Menarche, Menstrual cycle (period, regular/irregular), LMP
이전에 출산한 아이 : ND/CS, nth week, --kg, 임신시 합병증 없었는지까지
Past history, Admission-OP history
Family history
Medication, Allergy, Social history
<1분기>
아랫배가 아픈 경우 - 더 심해지는지, 일정한 통증인지, 주기적으로 아픈지, 통증의 양상, 언제부터 아픈지, 완화/악화 인자 등을 물어보아야한다.
질출혈이 있는 경우 - 통증이 동반되는지, 양이 많은지, 분비물의 색깔이 있는지 물어야하고 이 경우 유산과 자궁외임신을 감별해야한다.
<2분기>
아랫배가 아픈 경우 - 자궁 수축이 느껴지는지/주기적인지, 한 시간에 몇 번 수축을 하는지 (10분당 5번이상이면 tachysystole!), 통증이 심해지는지, 쥐어짜듯이 아픈지
그리고 진성 진통이면 3-5분에 한번이고 점점 간격이 짧아지니 가성과 진성을 구분하는 것이 중요.
질출혈이 있는 경우 - 통증, 양, 어지러움을 같이 체크. 이 경우 전치태반, 태반조기박리, 조기 진통을 감별해야한다.
물 같은 액체가 나오는 경우 약막 파수를 염두에 두고 Nitrazine test, antibiotics 처방
태동을 느끼는지, 느끼지 않는다면 자궁내 태아사망도 고려할 것.
두통이나 부종의 경우 임신성 고혈압을 의심
Perinatal care
첫 방문시 무조건 : CBC, blood typing and Rh factor, antibody screening, pap smear, urine protein assessment, urine culture, rubella/syphilis serology, chlamydial culture, HBV serology
만약!! 타병원에서 의심 소견이 있어서 왔다면 11-13주에는 융모막 생검, 15-20주 사이에는 양수천자 (amniocentesis)를 시행할 수 있다.
<유산과 자궁외 임신>
유산이란 태아가 생존이 가능한 시기 이전에 임신이 종결되는 것을 일컫는다. 보통 제태연령 20주 이전에 혹은 태아가 500g 미만일 경우에 임신이 종결되는 것을 유산이라고 한다.
유산의 종류
i) 절박유산 (threatened abortion) : 임신 20주 이전에 자궁 경부로부터 출혈이나 출혈성 질분비물이 동반되는 경우로, 대략 반수 정도에서 유산이 된다.
ii) 불가피유산 (inevitable abortion): 자궁 경부가 열리고, 양막 파열로 인해 양수가 흘러나오면서 유산이 되는 경우이다.
iii) 불완전 유산 (incomplete abortion) : 자궁경부 내구 (internal os)가 열려 있고, 출혈이 있으며 태아나 태반이 자궁에서 떨어져 있지만 아직 반출되지 않았거나, 자궁 경부를 통해 일부 나와있는 경우
iv) 완전유산 (complete abortion) : 자궁 경부가 열리지 않은 채 (자궁경부 내구, 즉 internal os) 수태물이 자궁에서 완전히 떨어져 자궁 밖으로 완전히 배출된경우
v) 계류유산 (missed abortion): 자궁 경부의 내구가 닫힌채로 자궁 내에서 배아 혹은 태아가 죽은 채로 유지되는 상황. 짧게는 수일 길게는 수주, 수개월까지...죽은 태아가 자궁 내에 머물러있게 도니다.
vi) 패혈 유산 (septic abortion): 중증의 치명적인 감염이 유산에 동반되는 것.
vii) 반복 유산 (recurrent abortion) : 20주 이전의 혹은 500g 미만의 태아가 3회이상 연속적으로 자연적으로 유산되는 경우이다.
유산이 의심되는 경우 beta-hCG를 시행해 볼 수 있다. 사실 아랫배 통증과 하혈로 응급실에 오면 ectopic인지 절박유산인지 감별이 중요하다. 유산이라면 beta-hCG가 임신 주수와 맞지 않게 고꾸라질 것이고, 유산이 아니라 ectopic이 맞다면 beta-hCG가 이틀마다 최소한 증가하는 패턴을 보일 것이기 때문이다.
*이틀 후에 doubling되는 것이 일반적이므로 수치가 두 배 이상이 되면 intrauterine pregnancy, 수치가 거의 증가하지 않으면 ectopic pregnancy에 특징적인 패턴이다. 만약 수치가 고꾸라지면 아이는 이미 다른세상으로 간 것.
ectopic pregnancy인경우 sonography상에서 초기인 경우에는 mass또는 g-sac이 보이지 않을 수 있다.
그래서 ectopic pregnancy가 의심되는 경우 beta-hCG, sonography를 시행하지만 사실 확진은 laparoscopy이다. 그러나 초기에 발견하였고 beta-hCG도 2000 미만인 경우 수술보다는 Methotrexate, 즉 항암제를 쓰는 것을 선호한다. 이 때 CBC, LFT, Cr/BUN 등을 확인하여 항암제를 쓸만한 몸 컨디션인지 확인하는 것이 중요하다.
그러나 만약 유산이고 이 유산이 첫번째 유산이 아닐 경우 유산의 원인에 대한 workup이 중요하다.
Recurrent pregnancy loss 의 정의는 임신 20주 이전에 3번 이상 유산을 경험한 경우이다.
요약하자면 이 때 실시해야 하는 검사는 : parental peripheral blood karyotype, hysterosalpingography, TFT, CBC with platelet, anticardiolipin, lupus anticoagulant test, anti-beta 2 glycoprotein-1, thrombophilia testing, chromosome analysis of the products of conception 이다.
B.인종별로 Polycystic kidney나 thalassemia 등 특정 인종에서 많은 질환들 고려 해야 함 (다문화가정)
C.페닐 케툐뇨증은 유전이 되기도 한다
21.피임을 하고 있었나요?
22.혹시 경구 피임약이나 자궁 내 장치를 하고 있지는 않나요?
23.약물을 복용하고 있는 것이 있나요?
24.(있다면) 어떤 질환 때문에 치료약을 복용하고 있나요?
A.Epilepsy에 대한 과거력이 있는 환자 à medication을 지금 하고 있는지, 복용하는 약물의 개수는 몇 개인지 물어보고, 일반적으로 folic acid antagonist를 사용하고 있기 때문에 엽산 복용량을 증가시켜야 함을 교육한다. 또한 기본적으로 epilepsy에 대해서는 monotherapy를 시행하도록 교육한다.
i.Pneumococcus; 산모가 면역 저하자일 경우에만 백신 맞도록. routine하게 맞진 않는다.
ii.Polio, 황열은 창궐 지역 가야 하는 산모의 경우 백신 맞을 수 있다.
30.최근에 접종한 예방접종 있으신가요?
A.influenza의 경우 임신 주수에 상관없이 빨리 맞는 것이 좋다고 교육한다.
31.혹시 B형 간염 보균자는 아니신가요?
32.어떤 일을 하고 계신가요? (환경호르몬 노출 위험, 전염성질환 노출 위험)
33.외국 여행을 자주 하나요? 최근 6개월 내에 여행 다녀오신 적 있나요?
34.어린 아이들을 돌보고 계신가요?
35.집에서 동물을 키우고 계신가요?
36.울렁거림이나 구토, 속쓰림, 어지럼증 등 다른 불편한 것은 없나요?
37.혹시 우울하거나 삶이 무기력하거나 하지는 않으신가요? (우울증 감별)
임신 분기별 평가
<1분기>
38.아랫배가 아픈가요? (유산, 자궁외 임신)
39.(있다면) 점점 심해지나요? 통증이 일정한가요? 주기적으로 아픈가요? 쥐어짜듯이 아픈가요? 어느 부위가 아픈가요?
40.질출혈이 있나요? (유산, 자궁외 임신)
41.(있다면) 통증과 같이 있나요? 양이 많은가요? 색깔이 어떤가요?
<2, 3분기>
42.아랫배가 아픈가요? (조기진통, 태반조기박리)
43.(아프다면) 자궁 수축이 느껴지나요?
44.(아프다면) 자궁 수축이 주기적인가요?
45.(아프다면) 한 시간에 몇 번 수축이 있나요?
46.(아프다면) 통증이 심해지나요?
47.(아프다면) 쥐어짜듯이 아픈가요?
48.질출혈이 있나요? (전치태반, 태반조기박리, 조기진통)
49.(있다면) 통증과 같이 있나요? 양이 많은가요? 어지러운가요?
50.질에서 물 같은 액체가 나왔나요? (양막 파수)
51.태동을 잘 느끼나요?
52.(안 느껴진다면) 언제부터 없나요? (자궁 내 태아 사망)
53.두통이나 부종이 심한가요? (임신 고혈압)
II. 신체진찰
54.지금부터 신체진찰을 하려고 합니다. 괜찮으시겠어요? (동의 구하고 손 씻기)
55.활력징후 확인
56.키와 몸무게 확인 à영양평가: 키에 대한 체중의 적절성 평가
57.앞 목부위 살펴 갑상샘 종대 유무 확인
58.유방 멍울이나 유두의 이상 유무 관찰
A.최근 검사 받은 적 있는지 증상 있는지 물어보고 없으면 생략해도 좋다
59.양다리 부종, 정맥류 유무 확인
60.골반 진찰에 대해 그 목적과 방법을 설명한 후 시행
61.내진: 통증, 분비물, 출혈 여부 살핌
III. 환자 교육
62.지금 환자분 상태는 ~ 입니다. 우선 혈액검사와 소변검사가 기본적으로 필요합니다.
63.자궁 내 임신 여부를 확인하기 위해 초음파검사가 필요합니다.
64.최종 월경일에 의거하면 오늘은 임신~주 이며 분만 예정일은 _____ 입니다.
A.EDC = LMP - 3개월 + 7일 (다음 년도)
65.그럼 지금부터 임신 중 주의사항에 대해 알려드리려고 하는데 이미 들으신 내용이나, 알고 싶은 내용에 대해 말씀해주세요. 무엇이 가장 걱정됩니까?
A.무뇌아 출산 경험이 있으면 예방을 위해 엽산 복용량 증가시켜야 함을 교육한다.
B.임신 1개월 이전부터 1ST trimester까지 복용, 고위험: 4mg/day , 일반: 400ug/day
C.예방접종
i.HPV: 굳이 임신시에 접종 하지 않는다.
ii.A형 B형 간염 백신 접종을 임신 시에 routine하게 권하지 않는다 (carrier인 임산부에 의사가 conta시 면역 글로불린 을 주고 백신을 줌)
iii.MMR항체 없는 여성 : 임신 하기 전 3개월 전에 예방접종 하도록 권유, 즉 예방접종 후 3개월 후 임신계획 하도록.
iv.Pneumococcus; 산모가 면역 저하자일 경우에만 백신 맞도록. routine하게 맞진 않는다.
v.Polio, 황열은 창궐 지역 가야 하는 산모의 경우 백신 맞을 수 있다.
vi.influenza의 경우 임신 주수에 상관없이 빨리 맞는 것이 좋다고 교육한다.
66.추가로 몇 가지를 더 설명 드리겠습니다. 매 방문 시마다 분기별로 ~을 확인할 예정입니다.
A.임신 28주까지는 4주에 한 번, 36주까지는 2주에 한 번, 36주 이후는 분만까지 매주 방문을 하도록 하며 고위험 임산부의 경우 상황에 따라 자주 내원하도록 한다.
B.임신 8주부터 초음파 시작
67.~와 같은 이상증상이 있을 때는 바로 병원에 오셔야 합니다.
A.임신고혈압과 관련된 증상: 부종, 지속되는 심한 두통, 오른쪽 상복부 통증, 시력 변화 등
B.태반 조기 박리와 전치 태반을 시사하는 질출혈과 과도한 복통
C.양막 파열을 의심할 수 있는 액체 유출 등의 비정상 분비물
D.조기진통: 통증을 동반한 자궁 수축
E.오한 또는 열, 배뇨곤란
F.태동의 강도 혹은 빈도의 현저한 저하 (fetal distress)
68.이미 치료하고 있는 질병은 진료와 치료를 유지하셔야 합니다. (만성질환의 관리)
69.임신 중반기 (2삼분기)에 기형아 선별검사와 임신당뇨병 선별검사를 하게 됩니다.
A.Old age인 경우 serum marker로 기형아검사 시행(MSaFP; 15~20주, triple test – MsaFP, hCG, unconjugated E3; 2nd trimester)하는 것 이외에, 기본적으로 융모막 검사(10~12주)나 양수검사(11~14주)를 시행 해야 한다고 설명해준다. 단, 융모막 검사와 양수검사 중 하나만 시행하면 된다고 말해준다.
70.임신 중 균형된 영양소 섭취가 중요합니다. (엽산, 철분 복용)
71.음주와 흡연은 삼가셔야 합니다.
72.요약해드리면 ~ 입니다. 어떠신가요? 더 궁금하거나 걱정되는 점 물어보세요.
73.그 외 환자분 상태에 따라 어려운 점이 생길 수 있습니다. 주저하지 마시고 언제든지 문의해주세요.
74.정기적인 산전진찰의 일정은 ~이며 다음 진료는 ~주 뒤가 되겠습니다. 괜찮으신가요?
A.임신 28주까지는 4주에 한 번, 36주까지는 2주에 한 번, 36주 이후는 분만까지 매주 방문
산전진찰.pdf
