c.c 불안해요(37/M)  BP 142/80, PR 122, RR 20, BT 36.2° 

자고 일어났는데 불안하고 초조해서 옴. Tremor(+). 자고 일어나서 불안한지는 한 일주일 되었음. 기억력도 떨어짐. 참을성 떨어지고 화를 잘 내는 모습 보임. sweating (+) 

술을 마시면 불안해지지 않음. (술을 먹으면 괜찮아지나요? 라고 물어보았을 때 대답)

한 달 전에 친구랑 여행을 가다가 교통사고가 나서 친구가 반신불수가 되고 나서 죄책감을 많이 느꼈음. 자려고 누으면 친구 생각이 나고 차를 타기 싫으며, 지나가는 차만 보아도 무서움. 차 경적 소리가 나면 사고 당시 상황이 불현듯 떠오르며 심장이 뛰고 머리가 하얘짐. 그 때부터 소주를 하루 한 병씩 마시다가 점차 늘어서 하루 3병씩 마시게 됨. 최근에 흥미로운 일도 없고 식욕도 없고 잠도 잘 안옴. 가끔씩 죽고싶은 생각도 들음. chest discomfort (+), 속 답답

P/E) 갑상선 노말, hepatomegaly (2FB)

황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

사진은 불안한 눈빛의 에비츄

DDx 할 진단명: 알코올 금단현상, PTSD(급성 스트레스 장애도 가능), MDD

이 환자에게 가장 먼저 시행할 것? 입원 (alcohol withdrawal은 죽을 수도 있어서 매우 위험)

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. Alcohol withdrawal

에탄올은 중추신경계 억제 작용을 하기 때문에 금단 현상은 과도한 흥분 증상을 보인다. 

- 임상 증상: tremor(가장 먼저 나타남, 8시간 이내), diaphoresis, tachycardia, anxiety, insomnia

   더 심한 경우 N/V(metabolic disturbance 조장), 지각 장애(환청, 환시), psychomotor agitation, seizure

   떨림과 motor hyperactivity는 24-48시간 이내에 최고조. 지각 장애는 24-36시간 이내 나타남.

   Seizure는 GTC로 12-24시간 이내 나타나지만 나중에도 나타날 수 있음.

   가장 심한 증상은 Delirium tremens: disorientation, confusion, hallucination, diaphoresis, fever,

   Tachycardia (2-4일 이후 나타나며 심한 경우 죽을 수 있음)

Tx: thiamine, folic acid, BDZ(loradisorientation, confusion, hallucination, diaphoresis, fever, and

tachycardiaam, chlordiazepoxide), 금단 섬망은 haloperidol)

반드시 thiamine 먼저 투여! 그다음 folic acid

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2. PTSD

다음의 모든 알파벳에 기술된 조항을 충족시켜야 진단을 내릴 수 있다.

A. 실제적이거나 위협적인 죽음, 심각한 상해, 또는 성적 피해를 직접 경험하거나, 목격하거나, 가까운 가족이나 친구들에게 일어난 것을 알게 되거나, 외상성 사건과 관련된 혐오스런 세부사항들에 반복적이고 지나치게 경험하는 경우(ex. 인체유해의 초기수거자, 아동학대의 세밀한 부분들을 자주 접한 경찰관) : 환자는 성폭력 피해자이다

B. 사건이후, 외상성 사건을 다음과 같은 방식 가운데 1가지(또는 그 이상)방식으로 재경 험할 때,

1)사건에 대한 반복적이고 집요하게 떠오르는 고통스런 회상

2)사건에 대한 반복적이고 괴로운 꿈

3)마치 외상성 사건이 재발하고 있는 것 같은 해리된 반응(예. 플래쉬 백)

4)외상적 사건과 유사하거나 상징적인 내적 또는 외적 단서에 노출되었을 때 심각한 심리적 고통

5)외상적 사건과 유사하거나 상징적인 내적 또는 외적 단서에 노출되었을 때 생리적 재반응

-> 예를 들어 성폭력 피해를 입은 여성들은 비슷한 접촉만 있어도 당시의 상황이 재현되면서 불안하고 땀이 나고 가슴이 두근거릴 수 있다.

  C. 외상과 연관되는 자극을 지속적으로 회피하려는 반응이 다음 중 한가지 이상일때

1)외상과 관련되는 생각, 느낌, 대화를 피한다.

2)외상이 회상되는 행동, 장소, 사람들을 피한다.

-> 피해 여성들은 비슷한 자극을 주는 상황들을 피한다.

D. 외상성 사건과 연관된 인지적, 정서적으로 부정적인 변화가 외상성 이후 다음 중 두 개 이상 나타나거나 시간이 지나면서 악화된다.

1)외상의 중요한 부분을 회상할 수 없다

2)자신이나 타인 또는 세상에 대해 지속적이고 과장되게 부정적 믿음, 기대를 표현한다

3)외상성 사건의 원인이나 영향을 지속적으로 왜곡시켜 지각하면서 자기자신이나 타인을 비난하게 된다.

4)부정적인 정서상태(예. 두려움, 공포, 분노, 죄책감, 수치)가 지속된다.

5)중요한 활동에 흥미나 참여가 매우 저하되어 있다.

6)타인들로부터의 소외감을 느낀다.

7)긍정적인 정서(예. 행복, 만족, 사랑)를 느낄 수 없다

E. 외상 전에는 존재하지 않았던 증가된 각성 반응의 증상이 2가지 이상 있을 때

1)자극에 과민한 상태 또는 분노의 폭발

2)자기파괴적인 행동

3)지나친 경계

4)악화된 놀람 반응

5)집중의 어려움

6)수면장해(잠들기 어려움 또는 잠을 계속 자기 어려움)

F. 장해기간(진단기준 B.C.D.E)의 기간이 1개월 이상이다

G. 증상이 임상적으로 심각한 고통이나 사회적, 직업적, 다른 중요한 기능 영역에서 장해를 초래한다.

-> 실직, 재취업 불가 등이 이에 해당한다. 

H. 장해가 물질(예. 약물, 술)이나 의학적 상태의 생리적 효과로 인한 것이 아니다

Tx: TCA, SSRI (sertraline, paroxetine, escitalopram 등)

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3. MDD

A. 다음의 증상 가운데 5가지(또는 그 이상)이 2주 연속으로 지속되며 이전의 기능 상태와 비교할 때 변화를 보이는 경우, 증상 가운데 적어도 하나는 (1)우울 기분이거나 (2) 흥미나 즐거움의 상실이어야 한다.

(1) 하루 중 대부분 그리고 거의 매일 지속되는 우울 기분에 대해 주관적으로 보고(예, 슬픔, 공허함 또는 절망감)하거나 객관적으로 관찰된다.

(2) 모든 또는 거의 모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매일같이 뚜렷하게 저하되어 있을 경우 (주관적인 설명이나 관찰에서 드러난다.)

(3) 체중 조절을 하고 있지 않은 상태 (예: 1개월동안 체중 5% 이상의 변화)에서 의미있는 체중 감소나 체중 증가, 거의 매일 나타나는 식욕 감소나 증가가 있을 때

(4) 거의 매일 나타나는 불면이나 과다 수면

(5) 거의 매일 나타나는 정신 운동성 초조나 지체 (주관적인 좌불안석 또는 처진 느낌이 타인에 의해서도 관찰 가능하다)

(6) 거의 매일의 피로나 활력 상실

(7) 거의 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감을 느낌 (망상적일 수도 있음) (단순히 병이 있다는 데 대한 자책이나 죄책감이 아니다.)

(8) 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소, 또는 우유부단함 (주관적인 호소나 관찰에서)

(9) 반복되는 죽음에 대한 생각 (단지 죽음에 대한 두려움 뿐만 아니라), 특정한 계획 없이 반복되는 자살 생각 또는 자살 기도나 자살 수행에 대한 특정 계획)

B. 증상이 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다

C. 삽화가 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.

D. 주요우울 삽화가 조현정동장애, 조현병, 조형양상장애, 망상장애, 달리 명시된 또는 명시되지 않은 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애로 더 잘 설명되지 않는다.

E. 조증 삽화 혹은 경조증 삽화가 존재한 적이 없다.

약물 치료 : 항우울제, 수면제, 항불안제를 처방할 수 있는데 SSRI(fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline)가 가장 많이 쓰인다. 그 외에도 SNRI(venlafaxine, duloxetine), TCA (amitriptyline, nortriptyline), MAOI 등이 사용될 수 있다. TCA는 심장 독성이 있어서 심장 질환에서는 잘 쓰이지 않고, 또 항콜린성 부작용이 크기 때문에 전립성 비대증 등 배뇨장에가 예상되는 상황에서 특히 주의해서 사용해야한다. SSRI, TCA 등은 성기능 장애를 일으킬 수 있는데, bupropion을 사용할 경우 성기능 장애를 일으키지 않고, 기존에 성기능 장애가 있던 경우 오히려 완화되는 효과를 볼 수 있다!

Reference

Patrick G. O'Connor. Goldman-Cecil Medicine, 33, 149-156.e3

DSM-5

직접 연습해보시라고 파일 첨부합니다.

anxiety(1).pdf