c.c 설사를 해요 (40/M)  BP 92/54, PR 88, RR 15, BT 36.7°

한 달 전에 복통, 구토로 응급실 진료를 받고, 일주일 전에는 갑자기 시작된 수양성 설사 (without blood, mucus, tenesmus, fever)로 진료를 받고 퇴원하였는데, large volume watery diarrhea가 다시 시작되어 내원. 하루에 5번 화장실에 감.

Social history: 출장이 잦은 회사원. 두 달 전부터 아내와 이혼 소송중에 있음. 15일 전 태국 다녀옴. Smoking 0.5 x 12 였으나 2년 전 끊음. Alcohol 3병/주 였으나 2년 전 치료받으면서 끊음.

Weight loss -7kg (in 2 weeks, 178cm – 58kg). Fever (-), melena/hematochezia (-/-) urgency/tenesmus (-/-) fatigue (+), weakness (+), dizziness

Past medical history: 2년 전에 비전형 결핵으로 고생하였음.

신체 진찰: Cachexic. dry oral mucosa, decreased skin turgor, bilateral upper quadrant abdominal tenderness, hypoactive bowel sound, rebound tenderness (-). DRE unremarkable. 목과 겨드랑이에 2cm 림프 몇 개.

 황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

염두에 둔 진단명: AIDS 환자에서 cryptosporidium 감염

DDx 할 진단명: IBS, IBD, giardiasis,

검사: Stool leukocyte & culture, stool stain (for bacteria & parasite), colonoscopy, CBC

바로 필요한 처치는? Hydration

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 참조

https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(16)30516-X/fulltext

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. AIDS

- 병인: HIV-1 (드물게 HIV-2) virus에 의해 CD4-T cell이 기능하지 못하게 되어 면역력 저하

- 진단: HIV infection이 있으면서 CD4 cell count is <200 or <14% of total lymphocyte인 경우에 진단

Screening: ELISA, 확진: Western blot, 가장 빠르게 결과를 알 수 있는 방법은 p24 antigen assay

- Symptoms: Nonspecific. 증상이 없을 수도 있다. 기회 감염으로 인해 알게됨 (strongyloidiasis, toxoplasmosis, cryptococcosis, histoplasmosis, cytomegalovirus, herpes simplex, mycobacterial disease, candida, cryptosporidia spp. Diarrhea, pneumocystis jiroveci pneumonia, kaposi’s sarcoma, primary brain lymphoma, invasive cervical carcinoma etc.) 그 중 흔한 것은 호흡기계에서는 PCP, TB, bacterial pneumonia, fungal pneumonia, CNA에서는 toxoplasmosis, TB, GI에서는 cryptosporidiosis, isosporiasis, CMV, 그 외에 lymphoma, kaposi’s sarcoma 등이 있다.

- Tx: 치료는 CD4 cell count와 관련 없이 시작해야한다. 초치료 병합요법(HAART)으로는 NRTI 2가지, NNRTI 1가지/ NRTI 2가지 + PI 1-2가지를 사용한다.

           Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) 류로 tenofovir, zidovudine, lamivudine, abacavir          등을 사용한다.

           protease inhibitor로는 saquinavir, amprenavir, indinavir, nelfinavir 등을 사용한다.

           Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) 로는 nevirapine, delavirdine, efavirenz,   etravirine, rilpivirine 등을 사용한다.

           integrase inhibitor 로는 raltegravir, elvitegravir, and dolutegravir 를 사용할 수 있다.

2. Giardiasis

- Giardia lamblia 감염에 의해서 생기는 설사병. 기생충 감염으로 인한 설사의 가장 흔한 원인. 여행 다녀와서 1-2주 이후까지 문제가 되는 설사병이라면 기생충 감염일 확률이 높음. 대부분의 세균 감염은 살모넬라같은 독한 녀석이 아니라면 그 전에 나음…

- 증상: diarrhea, abdominal cramps, weakness or malaise, nausea, weight loss, anorexia, abdominal distension, vomiting

열과 혈변은 흔한 증상은 아님. 잠복기는 1-2주이며 loose, foul-smelling stool이 특징이며 배가 불러오르고, 경련성 통증을 호소한다.

- 진단: 예쁜 람블편모충의 cyst를 변에서 확인하는것. Enzyme immunoassay를 시행할 수도 있음.

- Tx: Metronidazole

Image from Goldman-Cecil Medicine. (Nash, Theodore E.; Hill, David R.... Published January 1, 2016. Pages 2135-2138.e2. © 2016.)

3. Cryptosporidiosis

- Cryptosporidium parvum감염에 의해 생기는 질환이다. AIDS, 면역 저하와 크게 관련이 있다. 오염된 물로 전파된다.

- 증상: diarrhea (sudden onset, voluminous, watery), abdominal pain, nausea, vomiting, bloating, malaise, fatigue, weight loss, fever(occasional)

- 진단: stool PCR, Stool에서 oocyte 찾는 것, immunofluorescence 등

- Tx: self-limited disease이고 2-3주이면 낫는다(면역 저하자에서). AIDS 환자에서 antiretroviral therapy를 하면 된다. 치료가 필요한 경우 Nitazoxanide

Reference

Philip A. Chan M.D., M.S. Ferri's Clinical Advisor 2018, 17-24.e7

Aldo A.M. Lima  and Richard L. Guerrant. Goldman-Cecil Medicine, 350, 2133-2135.e2

케이스 파일 첨부합니다.

diarrhea.pdf

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