컨소시움이나 국시 기출과는 전-혀 관련 없음을 밝힙니다 (자체제작입니다)

연습해보실 수 있게 인쇄할 수 있는 자료 남깁니다! 국시 준비하시는분들 화이팅 ^^!!

dd.pdf

문제 1

c.c 어지러워요

2주에 한번 나타나는 vertigo. 6주 전부터 나타남. Acute onset and a tendency to fall to the right, lasting for seconds to a few minutes. 머리 자세 등으로 유발되지 않음. 한 번은 쓰러질 때 입 주변에 이상 감각이 있었고, 한번은 사물이 두 개로 보인 적이 있었다고 했음. 쓰러질 때 말이 정확하게 나오지 않았음. 이럴 때 마치 술 취한 사람처럼 걸었음.  

Hearing loss (-) tinnitus (-) ear fullness (-) headache (-)

PHx : hypertension, peptic ulcer disease

Medication : ACEI and H2 blocking agent

P/E : mild left pronator drift, equivocal babinskin sign on the left. Slightly widened base to his gait and had difficulty tandem walking.

N/E normal. Dix-hallpike normal. Romberg positive.

Rotation normal

Bilateral sensorineural hearing loss .

정답 : vertebrobasilar insufficiency

*채점 항목표를 재가 만들었는데 현실적으로는 모두 물어볼 수 없어요! 친구들과 선별적으로 무엇을 해보면 좋을지 고민해보시기 바랍니다

문제 2

C.C. 아이가 말이 느려요

임신 문제 (-) 철분 엽산 잘 먹음. 38주 정상 질식분만. 출생체중 3.4kg

신생아대사이상 정상. 병력 x

가족 먹는 밥 잘 먹음. 예방접종모두 맞음. 육아 환경 : 친정 어머니가 돌봄

말을 잘 안하고 몸짓으로 많이 표현함. 신체 기형 없음. 동생 없음.

운동 정상. 언어는 음음 아 마마 빠빠 등 하지만 엄마를 보고 마마 빠빠라고 하는것같지는 않음.

엄마 눈 잘 마주침. 또래랑 잘 놈. 소리 반응 (-). 뒤에서 부르면 잘 못돌아봄.

PHx : 아이가 12개월에 뇌수막염을 앓았었는데 그 때 병원에 늦게 데려갔고 처음에 의사선생님들이 백혈병인지 알아서 치료를 늦게 받았었어요. 다행히 아이가 잘 낫기는 했는데 말을 안 해서 무슨 문제가 있는 것은 아닌지 걱정이 돼요.

건강검진 : 성장 키 몸무게 30 백분위

가족력 : 발달 지연인 사람 없었음.

바이탈 정상

정답 : 뇌수막염 이후 청력 소실로 인해 언어발달 지연

따끈따끈 CPX 12개 모의시험을 돌고온 사람으로서, CPX에서 history를 하는 팁을 공유해보고자 한다.

CPX는 10분 안에 history, physical examination, 환자 교육까지 끝내야 해서 시간 배분을 엥간히 잘하지 않으면 힘들다. 특히 어...어...이런 시간으로 시간을 날려버리면 마지막에 노답인 경우도 ㅋㅋㅋㅋ

그리고 스포일수도 있으나 이번에 참신했던 문제는 방에 들어갔더니 환자가 앉아있지 않고 아예 누워있는 경우도 있었다. 이 경우 서서 뭘 쓰고 이런걸 하는게 불편할 수 있으므로, 머릿속에 무엇을 물어볼지 도식화해서 들어가는 것이 좋다

파일을 첨부할테니 저학년이라면 이 양식대로 연습해보고 본인이 편한대로 수정하길 바란다!

설명은 먼저 표를 보고 나서!

들어가기 전에 백지를 나누어주면 LCD OF ACE를 쓰기는 하였으나... 계속 연습하다보면 다 외워서 거의 의미가 없다.

1. LCD OF ACE (여기에 MD까지 추가해서 하고는 하죵?)

Location 어디가

Character 어떤 양상으로

Duration 얼마동안

Onset 언제부터

Factor 뭘하면 심해지는지 아니면 나빠지는지

Associated symptom 증상이 나타나면서 나타나는 다른증상

Course : 악화되는지 호전되는지

Experience 이전에도 이런적 있는지

2. DDx/ PE

가장 중요하다고 생각하는 부분이다. 문제를 보려고 돌아서자 마자!!! 주소를 확인하고 뽑아낼 수 있는 감별진단을 DD list에 넣는다. P/E는 나같은 경우 cranial to caudal로 가능한 걸 모두 넣었다. 여기서 피부를 빠뜨리지 않는다!

예를 들면 흉통으로 오면 MI, angina, Aortic dissection, 심장막염, 폐색전증 (PE라고 빠르게 적었다... pulmonary embolism), 식도염, 소화성 궤양, 이자염, 갈비연골염, 띠헤르페스 등을 빠르게 DD에 쓴다.

그리고 신체진찰에 맥박 확인, 공막 시진, 경부 촉진(목정맥), 심장/폐 청진, 복부 라고 자세히는 아니지만 본인이 알아볼 수 있을 정도로 빨리 써내려간다. 중요한 것은 이렇게 써내려가면 들어가서 망설임 없이 신체진찰을 빠르게 꼼꼼하게 할 수 있다. 그리고 히스토리 하면서 신체진찰 뭐하지 라고 크게 고민하지 않아도 된다. (하나둘 추가할 수는 있어도)

P/E 예시 : 눈 (간단하게 쓴다)손 (clubbing 또는 손에 clue 있는 여러 환자들, dermatomyositis 등에서), 구강 (아~), 갑상선, 목정맥, 심장, 폐, 복부, CVAT, PTPE, DRE, SLR, Babinski, brudzinski...

생각보다 PTPE, CVAT 많이 빼먹는데 아예 들어가기 전부터 주소를 보고 다 써두면 까먹지 않고, 당황하지 않고 할 수 있어서 매우 좋았다. 대신 알고리즘이 대충 다 파악이 되어야 한다는거.

3. PFOS M A

나같은 경우는 history를 묶어서 PFOS로 썼다. (PCOS의 아형인듯?ㅋ)

Past history

Family history

OP/Admission history

Social history : 술, 담배, 직업

Medication, Allergy : 비염/아토피/천식/알레르기

4. 규랑마통

이건 여자에서 월경력 안빼먹고 물어보려고 쓴건데,

규(규칙성)

랑 (월경량)

마 (마지막 생리)

통 (생리통)

그리고 더불어서 Married, G-P는 기본적으로 물어보아야하는것이니 빼먹지 않도록 한다. (규랑마통 묻다 보면 다 생각 난다.)

규랑마통을 외우는 법은...나같은 경우 남친의 이름이 규로 끝나서 '규랑 마이너스 통장 뚫고 놀러간다'로 외우기 위해 규랑마통으로 했다. 뭐...다른 좋은 것이 있으면 그것으로 외우는 방법을 본인이 만들어도 된다.

5. ROS

ROS는 생각보다 정말 두서없어보이지만 나같은 경우 그냥 물어볼거, 핵심적인 것을 뽑아서 정리해 보았다. 하지만 실제로 시험장에 가면 정말 특이한 케이스가 많이 나오므로, DDx할 질환들에 대해 숙지하고, 그에 맞는 질문을 하는 것이 매우 중요하다. 감별진단에 당뇨가 있으면 polyuria를 꼭 물어보는 것처럼 말이다.

CPX.pdf

CPX는 결국 본인만의 요령이 중요하고, 감별진단을 잘 세우는 것이 중요하다. 파일을 첨부하니 본인의 방식대로 연습하고 수정하기를 바란다.

대한민국의 모든 의과대학 학생 화이팅!!

CPX 신장비뇨

진찰

1. Oliguria

- 감별질환: 신전성은 전신혈량 감소(출혈, 심부전, 간부전, 폐부종), 또는 약인성 신장 관류저하(ACEI, ARB, NSAID) 의심. 신성은 혈관성(혈관염), 염증(PSGN, sepsis) 의심. 신후성은 요로폐쇄, 즉 상부요로 폐쇄와 하부요로 폐쇄 의심.

- Past history: 당뇨, 고혈압

- ROS

General: weight(edema), fever/chill, fatigue,

HEENT: dryness(eye, tongue)

Urinary: 소변 보는 횟수, 다뇨, 야뇨, 급뇨, burning or pain during urination, urinary infections, 잔뇨감, CVA tenderness (rebound tenderness), suprapubic pain

- Physical: 심음 청진, 호흡음 청진, 배에서 양쪽 콩팥 청진(bruit), 타진으로 복수 확인, 간비종대 확인, CVA tenderness 확인.

요폐색에 의한 경우 진단 방법은 vcug, 초음파로 hydronephrosis 확인 가능.

방광에 카테터를 삽입해서 배뇨되면 bladder neck 이상 부위의 폐쇄, 안되면 신장초음파 시행해야함.

PSGN은 C3감소 C4는 정상(루푸스는 둘다감소) ASO titer 증가. 대증치료 하면됨.

2. Polyuria

- 감별질환: 당뇨, 요붕증, 이뇨제, 다음증

- 소변의 색깔, 냄새, 묽기 등에 대해 물어볼 수 있음

3. Frequency

- 감별질환: 방광염, 요도염, 신우신염, 전립선염, 전립선 비대증, 요로 협착, 결석, 요실금, 중추신경계 질환(뇌졸중, 파킨슨, 척추손상, 추간판 탈출, 치매)

- 문진: 기침이나 줄넘기, 뛰기, 큰 소리로 웃을 때 소변이 새나요?

- Physical: 전립선 비대증 의심시 DRE로 전립선 크기와 전립선 결절 유무 알아볼 수 있음.

4. Hematuria

- 감별질환: 약물, 식용색소, 미오글로빈뇨, 질출혈, 감염, 요로질환/사구체질환

- 요로질환의 경우 결석, 신생물, 전립샘비대증 의심

- 사구체 질환은 IgA nephropathy, 얇은토리바닥막병, PSGN, 신생물, 루푸스 콩팥염, 혈관염 등

- 문진: 소변색이 빨간색인지 검붉은색인지(빨강은 비사구체성, 검붉은색은 사구체성), 핏덩어리가 있었는지, 소변 볼 때 불편한 증상(잔뇨감, 통증 등), 약, 운동, 옆구리 뻐근함, 최근 감기, 가족력(alport, thin membrane)

5. Painful urination

- 감별질환: 급성신우신염, 결석, 요관협착, 급성방광염, 요도염, 전립선염, 질염, 요도결석, 전립선 비대증, 방광암, 전립선암, 위축질염

- 문진: sexual history (수치심을 느끼지 않게, 누구에게나 하는 질문이니 당황하지 말라고 안심시킨다.), 질 또는 성기 분비물 유무, 소변 냄새, 색깔, 임신가능성

- physical: 다른 의심질환 감별과 동시에 아랫배를 눌렀을 때 압통이 있는지 확인할 것.

6. 소변이 새요

- 감별진단: 요실금, 횡마비, 척추신생물, 갱년기여성, 방광신생물, 분만손상, 방광염/요도염, 당뇨병, 다발성 경화증, 전립선 비대증, 요도협착

- 문진: 술, 카페인 복용 여부. 신경계통 문진. 외음부 바깥으로 뭐가 튀어나왔는지(POP), 분만력, 부인과 수술력, 당뇨 여부, 치매도 r/o하기.

- physical: 하지에서 감각, 운동, 반사검사 시행.

각론

1. 요로폐색

- 상부요로폐색 증상: 측복부 동통(m/c), 혈뇨, 감염, 요독증.

- 하부요로폐색 증상: hesitancy, urgency, 혈뇨, 농뇨, 배뇨곤란, 빈뇨, 급성 요정체 현상.

둘 다 합병증으로 감염, 결석, 콩팥부전 생길 수 있음.

- 진단: 초음파로 수신증 확인. VCUG.

- 치료: 폐색의 원인 교정. UPJO는 수술(pyeloplasty), 요결석은 ESWL. 방광 요관 역류는 ureteroneocystostomy.

2. Urinary Stone

- 증상: colicky pain m/c. 응급실에 소리지르며 뛰어온다했음. 아기낳는 고통. Flank pain or CVA pain. 하복부로 방사통, 위장관 증상, Gufsy, 방광 자극 증상(빈뇨, 절박성, 뒤무직, 잔뇨감). 열이 날 경우 요로감염 동반.

- 진단: CVA tenderness. 소변검사(배양검사와 소변검사는 필수), KUB, CT(가장좋음), IVP(잘 안함)

- 치료: 5mm까지는 자연배출 기대. 물 많이 마시라고 함(6주간). 6mm이상은 체외충격파쇄석술(임신시 금기). 기타 수술도 가능.

2. 전립선비대증

- 증상: 약한 요흐름, 힘주기, 소변 주저, 잔뇨감, 빈뇨, 야간뇨, 요절박, 배뇨통

- 진단: DRE, 소변검사, IPSS, serum PSA

- 치료: 내과적 치료는 alpha blocker(terazosin), 5alpha-reductase inhibitor(finasteride), 수술은 transurethral resection (TURP)

3. 급성 세균성 전립샘염

- 주 원인은 E. Coli

- 진단: 고열, 오한, 아랫요통, 샅통증, 잦은 배뇨, 절박뇨, 야간뇨, 배뇨통 등

- 치료: 입원하여 IV 항생제(quinolone 계열)

4. 방광암

- risk factor: 흡연(m/c), 커피, 진통제, 감염, 방광돌, 방사선치료, 항암제 등

- 증상: 혈뇨

- 진단: 요세포검사, 영상진단(CT), 방광경검사가 가장 중요 (cystoscopy), 조직검사로 확진

- 치료: TUR-B(transurethral resection of bladder tumor), superficial인경우는 BCG 사용하거나 방광내 항암제 주입하기도. Invasive bladder tumor는 인공방광

5. 방광염

- 증상: frequency, urgency, nocturia, dysuria, hesitancy, gross hematuria

- 원인균은 E. coli가 가장 많다. 치료는 증상이 있는 모든 요로감염의 경우 culture/항생제 검사를 위해 소변 채취 후 경험적 항생제 투여. 젊은 여성은 쉽게 예측 가능하므로 그냥 치료하기도

- 치료: 3일동안 경구 Bactrim, quinolone

6. 신우신염

- 증상: 고열, 오한, CVA, low back pain, N/V

- 얘도 E. Coli가 m/c

- 검사: 소변 배양검사와 항생제 감수성 검사, CT, Tc- DMSA

- 치료: 경구 quinolone 1-2주. 또는 ceftriaxone, gentamycin 1회 IV 투여 후 경구 Bactrim 2주.

l  혈뇨시 소변검사: dipstick, 소변 현미경 검사

7. PSGN(poststreptococcal glomerulonephritis)

- 원인균은 GAS(S. pyogens).

- 증상: pharyngitis 후 10일 / skin infection 후 2주에 평균적으로 발생. 콜라색 혈뇨. 부종, 고혈압, 핍뇨.

- 검사: ASO titer, C3 감소, 소변검사(혈뇨와 단백뇨)

- 치료: 급성기만 잘 넘기면 후유증 없이 1-2주후 자연 회복. 대증치료는 안정, 염분 제한. 고혈압 낮추기.

8. IgA nephropathy

- 혈뇨와 단백뇨를 보이는 사구체질환 m/c

- 증상: URI, GI infection, vaccination, 심한 운동 1-2일 후에 육안적 혈뇨(선홍색), 고혈압, 단백뇨, 재발이 흔하다. 50%에서 IgA level 상승.

- 치료: ACEI, steroid

9. 요실금

- stress incontinence: stress가 가해지는 상황에서 소변이 샘. 치료는 physiotherapy, Alpha agonist, operation

- urge incontinence: Urgency, frequency. 동반질환은 CVA, 알츠하이머 치매, 파킨슨, 과민성방광 등. 치료는 antimuscarinics.

1. 주요 주소

의식 저하, 어지러움, 두통, 경련, 기억력 저하, 떨림, 팔다리 근력 약화 및 감각이상

2. History

- 쓰러진 환자의 경우 술, 약물 봉지가 옆에 있었는지 보호자로부터 확인. 당뇨 환자의 경우 인슐린 주사기가 옆에 있었는지 확인 

- 기저에 고혈압 있는 환자가 activity 중 갑작스런 두통 호소하다가 쓰러진 경우 r/o SAH

- 감기 걸렸던 환자가 의식 쳐질 경우 r/o shock r/o CNS infection : 두개내압 항진 sign 확인하기 

- 심장질환, 특히 afib 있던 환자일 경우 r/o stroke 

- 찜질방에서 발견되었다면 hyperthermia ! 저체온/고체온 등으로 인하여 의식 소실인지 감별

- 가슴을 움켜쥐고 쓰러졌다면 r/o cardiogenic shock - infarct, aortic dissection 등.  맥박, 호흡 확인 (CPR 상황은 안주어지는건지 CPX 알고리즘에 음슴. 응급실에는 aortic dissection환자도 의식소실로 오고 하였는데....) 

- 몇초 지속하고 position에 관계있는 vertigo는 짤 BPPV

- 어지러우면서 난청 없고 N/V 심하고 sudden, sustained vertigo가 days to weeks, 즉 오래 지속되면 vestibular neuronitis

- 어지러움이 몇분 - 몇 시간동안 지속되면서 이명, 귀 먹먹함, hearing loss 동반되면 메니에르병

- 어지러움이 엄청 심하고 못걷고 기저질환 의심되면 basilar infarct 또는 vertebrobasilar insufficiency도 감별할것

- 어지러우면서 tremor, rigidity, bradikinesia, loss of postural reflexes 보이는 경우 파킨슨병 감별

- 신경학적 징후가 서서히 나타나는 경우 뇌종양 감별. meta도 감별

- aura, N/V, 두통이 있을 경우 migraine. 

- 나올리는 없겠지만 aneurysm으로 인한 두통 감별해야 할 경우 ADPKD 등의 병력이 주어질 수도 있다는 생각이 들었음

- 뒷목 아프고 스트레스 많이 받고 저녁에 아프다그러면 tension type headache

- 겁니 아파하고 눈 충혈되고 눈물 찔찔 흘리면 cluster headache

- 성인의 partial seizure m/c는 temporal lobe epilepsy 

- 기억력 저하일 때 서서히 나타나면 alzheimer 등을 의심하지만 갑자기 나타날 경우 vascular dementia 의심하기. 파킨슨, normal pressure hydrocephalus (배뇨장애, 기억장애, 걸음걸이이상) 등도 감별해야함.

- 환시가 있을 경우 lewy body dementia, 성격이 먼저 변하였을 경우 전두엽 치매 등이 있을 수 있으니 반드시 history. 

- 기억력 저하가 있을 때 우울증, 수면 변화, 섭식 변화, 체중 변화, 흥미 변화 등을 물어보아서 우울증을 감별

- 떨림이 있고 rem sleep behavior disorder 있을 경우 parkinson 의심하기 

- 자주 떨리고 아버지도 떨리는데 술 마시면 안떨리면 essential tremor 

- 손떨리는 환자한테 커피 마시는지, 천식약 등 복용하는지 물어보기 

- 팔베고 자고 나서 wrist drop, numbness, 자발적으로 손가락 운동 (extension) 안되면 saturday night syndrome (radial neuropathy)에 해당

- claw hand : ulnar neuropathy

3. 신체 검진

- 의식 저하 환자의 경우 GCS, 동공 반사, 안저 반사, deep tendon reflex, pathologic reflex(대표적으로 바빈스키! 그외에도 jaw jerk, hoffmann reflex 등 , neck stiffness는 필수로 시행한다.

- 어지러워 하는 사람은 dix-hallpike test. 소뇌검사 (tandem gait, heel to shin, finger to nose)도 당근 시행해야한다. Romberg test도 시행하기. 파킨슨병 감별시 rapid alternating test 해야함 (이 때 ‘더빨리, 더빨리!’ 라고 외치는 것이 중요) + Head thrust test (peripheral vertigo)

- cranial nerve exam 시행 

- 노인에서는 뇌혈관질환, tumor로 인한 focal seizure가 많음! 암, 심장질환, TIA 등 history 잘 묻기

- 아이의 경우 출생시 손상에 대해서 물어보기. 열성 경련인지 확인

- 기억력 장애에서 갑상선 저하증 r/o 위해 갑상선 촉진. 떨림증에서도 hyperthyroidism 감별 위해 갑상샘 촉진

- 손 떨림증이 있는 사람에서 flapping tremor : hepatic encephalopathy, kidney failure 등 metabolic cause 의심, 젊을 경우 wilson도 의심

- 파킨슨 있는 사람에게 이름 쓰기, 원 그리기 등 시켜보기. 손을 어디에 올려두었을 때 떨리는지, 쭉 뻗었을 때 떨리는지 잘 보기. 손목 돌려서 rigidity 확인

- 힘빠지거나 감각이상 있는 사람은 말초성/중추성 감별 중요. Phalen/Tinnel test 해보기. 손목 아프다는 드께르뱅은 finkelstein test 해보기.  Ulnar neuropathy 의심시 카드쥐어보게 하기 (froment’s sign)

- stroke 의심시 경동맥 잡음 (carotid bruit) 청진! 

4. 각론

- GCS (glasgow coma scale)

Eye (4) : spontaneously(4) - to speech (3) - To pain (2) - No response (1)

Verbal Response (5) : oriented to time, person and place (5) - confused (4) - inappropriate words (3) - incomprehensible sounds (2) - No response (1) 

Motor (6) : obeys command (6) - Moves to localized pain (5) - Flex to withdraw from pain (4) - Abnormal flexion (3) - Abnormal (2) - No response (1) 

- 대사성 혼수가 의심될 경우 ABGA, SpO2, glucose, Na, Ca, K, NH3, BUN, CO-Hb, LDH 등 체크 

- 편두통은 소리, 빛, 냄새, 운동으로 악화되는 양상을 보일 수 있다. 편두통은 4-72시간에 이르는 두통으로 unilateral location, pulsating quality를 보일 수 있고 일상생활을 하면 악화되어 아무것도 못할 수 있다. nausea, vomiting 동반 가능하고 photophobia, phonophobia 있을 수 있다. 연관된 악화 인자로는 과수면, 월경, 아침 안먹는 경우, 스트레스 등이 있다.

- 편두통의 예방 약제 : propranolol (BB), CCB (flunarizine, verapamil), TCA (amitryptyline, nortriptyline), 항뇌전증제

- 경련에서 대사성 경련 의심시 hypoglycemia, hyponetremia lab 해야함. 진성 경련인지 열심히 history 하는 것도 중요. 중추신경계 감염 r/o 위해 브루진스키, 커니그, 바빈스키 등도 시행해야해요. 

- 진성 발작인지 가성 발작인지 감별. LOC, 혀깨뭄, 침흘림, eyeball deviation, 요실금, 자동증, 전조증상, postictal

confusion 물어보기. focal/ GTC인지 물어보기 

- 부분발작은 carbamazepine, 전신발작은 valproate

목 통증

1. History

- 스트레스 받고 저녁이 되면 뒷목이 뻐근하다고 하면 tension type headache 도 고려

- 물건 들다가 뒷목이 뙇 아팠는데 두통 없고 팔로 방사되는 통증 있을경우 disk고려 

-  자동차 사고 났다고 뒷목잡고 오면 whiplash injury 

- RA, AS, SLE 등과 동반되면 atlantoaxial subluxation 의심하기. 이 경우 신체진찰 조심. 

- 신경학적 증상, 특히 quadriparesis (possibly.....quadriplegia) 동반시 cervical spinal stenosis 의심. bowel, bladder dysfunction, limb weakness, paresthesia 등 물어볼 것.

- 열나고 이전에 감기걸렸었다고 하면 꼭 meningitis 등 뇌신경계 감염 의심

- 생활 습관도 물어보기. 자세 안 좋은 사람 + trigger point 있는 경우 근막통증후군 

2. Physical examination

- 어디 아프다 그러면 반드시 tenderness 확인!

- 신경학적 검사 : cranial nerve exam, 안저검사, brudzinski sign, dermatome 감각 확인, DTR, horrmann test, jaw jerk

- 목디스크 같으면 spurling’s test, Lhermitte sign 확인 

- ROM 반드시 확인 : flexion/extension/left/right/ 회전까지 반드시 

- 근막통증후군 일 수 있으니 trigger point 있는지 확인 (과연 우리수준에서....) 

3. 각론

- Lhermitte positive : multiple sclerosis (typical finding!), transverse myelitis, Behcet’s disease, vitamin B12 deficiency (subacute combined degeneration), cervical spondylosis, disc herniation

- Whiplash injury : 목과 등의 통증, 어깨로 방사되는 통증, 감각 이상, 두통 등. 특징은 사고 당시에는 별로 안아픈데 며칠 있다가 아픈 것. 물론 x-ray 등의 영상 검사를 해보아야하지만, 임상적으로 whiplash injury가 의심되는 경우의 처치는 목 고정이 아닌 early mobilization이다.  통증 조절을 위해 NSAID를 처방할  수 있다.

- atlantoaxial subluxation: RA, AS, SLE, down syndrome, Marfan 등에서 나타날 수 있다. 호소하는 증상으로는 occipital pain 외에 신경학적 증상이 있을 수 있다. 

허리 통증

1. History

- 기저질환 없는 젊은 사람이 운동하고 아프다 그러면 요추 염좌

- 골밀도 낮을 것 같은 사람이 화분 등을 들고 나서/ 뭔가 허리에서 소리가 났다 그러면 r/o compression fracture

- 살이 빠지고, 기운이 없는 등 암 같거나 원래 암이 있던 사람이 허리 아프다 그러면 r/o meta

- neurologic claudication 있고 다리로 뻗치는 통증 있는 경우 spinal stenosis

- vascular claudication 감별하기 

- 허리로 뻗치는 터질듯한 복통 : aortic dissection 

- old age에서 radiculopathy는 spondylosis 고려 : spurling’s test, lhermitte’s sign positive 

2. Physical examination

- 허리 ROM 확인 : flexion, extension, lateral flexion, 회전까지

- disk herniation 감별 : SLR(L5)

- AS 의심시 : Patrick’s test (FABER test) - sacroiliac joint , Schober test 시행 

- neurologic examination 반드시 해야함 : 하지 근력/감각검사, DTR

- gait disturbance 있는지 확인 

- scoliosis 확인시 adams forward bend test 

3. 각론

- meta 의심되는 사람의 경우 tumor marker, 영상 검사, hypercalcemia 확인하기 

- cauda equina syndrome : low back pain, pain radiating to the leg, numbness around anus(saddle anesthesia), weakness of the muscles of the lower legs, loss of bowel and bladder control, sexual dysfunction. 원인은 trauma, spinal stenosis, cancer, epidural abscess/hematoma, disk herniation 등 다양. surgical decompression이 필요한 medical emergency이다. laminectomy 해야함. 

Prenatal care.pdf

1. 기본 정보 작성

- 이름, 환자등록번호를 확인한다.

- 나이/ 성별을 기재한다.

- 주소 (chief complaint)를 기재한다.

- Present illness에 관련된 과거 산과력, 환자의 현재 증상과 관련된 자세한 설명을 넣는다.

- 산과력에 대해 조사한다. 산과력의 기본은 결혼 여부, Gravida Para로 표시되는 G-P (아이를 몇 번 뱄는지, 몇 번 출산하였는지), 그리고 초경은 언제 하였고 월경 주기는 보통 얼마이며 규칙적인지, 그리고 가장 중요한 것은 산모의 경우 LMP를 물어보아야한다. 이로서 임신 주수를 산출할 수 있으며, 출산 예정일을 산출할 수 있다. 출산 예정일은 네겔레 법칙으로 -3개월 +7일을 하면 된다.

분만을 하였다면 과거 언제(몇년몇월), 체중이 어떠한 아기를 제왕절개 또는 자연분만으로 몇주차에 분만했는지 꼬치꼬치 캐물어야한다.

- 과거 질환과 수술력에 대해 조사한다. 기본적인 질환은 고혈압, 당뇨, 결핵, 간염, 암 등이지만 젊은 환자는 대부분 이러한 병력보다는 다른 병력이 많다. trauma 라던가, recurrent cystitis가 있었는지 그리고 수술력이 있는지 알아볼 수 있다.

- 가족력에 대해서 물어보는 것은 중요하다. 특히 임신성 당뇨의 경우 가족력이 있는 경우가 많다. 전자간증의 경우도 가족력이 있을 경우 위험도가 높아지니 산과적 가족력에 대해 물어보는 것이 중요하다. 모계쪽 가족력이 더욱 유효하다는 말이 있다.

- 복용 약과 알러지 유무, 술담배 유무(알콜중독이 있을거라 상상하기는 힘들지만 간혹 있다.)

* 정리

이름, 환자 등록번호, Sex/Age

C.C

Present Illness

OB history , Married/unmarried, G-P-, Menarche, Menstrual cycle (period, regular/irregular), LMP

이전에 출산한 아이 : ND/CS, nth week, --kg, 임신시 합병증 없었는지까지

Past history, Admission-OP history

Family history

Medication, Allergy, Social history

<1분기>

아랫배가 아픈 경우 - 더 심해지는지, 일정한 통증인지, 주기적으로 아픈지, 통증의 양상, 언제부터 아픈지, 완화/악화 인자 등을 물어보아야한다.

질출혈이 있는 경우 - 통증이 동반되는지, 양이 많은지, 분비물의 색깔이 있는지 물어야하고 이 경우 유산과 자궁외임신을 감별해야한다.

<2분기>

아랫배가 아픈 경우 - 자궁 수축이 느껴지는지/주기적인지, 한 시간에 몇 번 수축을 하는지 (10분당 5번이상이면 tachysystole!), 통증이 심해지는지, 쥐어짜듯이 아픈지

그리고 진성 진통이면 3-5분에 한번이고 점점 간격이 짧아지니 가성과 진성을 구분하는 것이 중요.

질출혈이 있는 경우 - 통증, 양, 어지러움을 같이 체크. 이 경우 전치태반, 태반조기박리, 조기 진통을 감별해야한다.

물 같은 액체가 나오는 경우 약막 파수를 염두에 두고 Nitrazine test, antibiotics 처방

태동을 느끼는지, 느끼지 않는다면 자궁내 태아사망도 고려할 것.

두통이나 부종의 경우 임신성 고혈압을 의심

Perinatal care

첫 방문시 무조건 :  CBC, blood typing and Rh factor, antibody screening, pap smear, urine protein assessment, urine culture, rubella/syphilis serology, chlamydial culture, HBV serology

아울러 학생은 못하지만 교수님은 할 수 있는 physical exam들...

정말 vital 빼고는 학생에게 시켜줄지 의문임.

이 중에서도 BP, maternal weight, fundal height, fetal HR/position는 방문할 때마다 재야하는 것임!

임신 15-20주에는 기형검사, 특히 neural tube defect, fetal karyotyping이 제공되어야함. 물론 그전부터 sono상으로 다운 스크리닝 할 수 있음.

다운증후군의 경우 임신 11주-13주 사이에 목덜미 두께 측정 (NT 3.5 mm이상 ), 혈청검사(hCG or free-B-hCG, PAPP-A) 측정

임신 제 2삼분기의 경우 triple, quadrapule test