*매우 길고 의학적 정보가 담겨있음*

요약 - 아직까지는 최고의 약제는 없다. 그렇지만 SPRM (이니시아)가 가장 선호되고 있고, 각각의 치료의 장단점을 알고 환자에게 맞춤화된 치료를 권고할 수 있는 편이 좋다.

1. 자궁 근종이란?

오늘 다룰 주제는 자궁 근종의 약물적 치료이다.

실제로 자궁 근종은 수술을 많이는 하지만, 약물적 치료를 원하는 환자들이 많은 편이다. 따라서 약물적 치료에 대해서 알아보고자 한다.

자궁근종은 생식능력이 있는, 즉 reproductive age의 여성에서 가장 흔한 양성 종양(benign tumor)이다. 30-70%정도의 유병률을 보인다. (정말 많다!)

자궁근종은 스테로이드 호르몬에 의해 자라는 것으로 알려져있다. (사실 우리의 성호르몬, 즉 estrogen 에스트로겐도 결국은 스테로이드 호르몬이다.) 즉 의학적 용어로는 estrogen dependent하다는 말이다. 

2. 자궁 근종의 치료

자궁 근종의 치료의 원칙은 증상이 있을 때 치료하는 것이다. 그러한 증상은 빈혈, 비뇨기 압박 증상, 복통 등등이 있는데, 이러한 증상이 없을 경우 기대요법이 원칙이다. (나중에 나아지겠지~) 아니면 수술이 대세를 이루지만 이번에는 약물적 치료에 대해서 자세히 다루어보고자 한다. 이 외에도 영상의학적으로 (interventional - MR, Sono guided) 치료도 많이 행해지고있다.

3. 약물적 치료의 목표 (goal of medical treatment)

약물 치료에 대한 내용은 결국 자궁 근종 자체를 없애기보다는 증상을 어떻게 완화할 수 있는지에 초점을 맞추게 된다. (근종 자체를 없애고 싶다면 결국 수술을 받아야 한다는 뜻이다.) 자궁 근종의 경우 가장 증상의 빈도가 높은 것은 점막하 근종, 즉 submucosal myoma 인데 이 경우 생리 과다로 인한 빈혈이 나타나기 쉬운데 약물을 통해 이러한 증상을 경감시키거나, 수술전에 사이즈를 줄여서 수술을 용이하게 할 수 있다. 

4. 공인된 약물 치료의 종류

생식샘자극호르몬방출호르몬작용제 (GnRH agonist) - 유일하게 FDA 공인된 자궁근종 치료제이다.

그 외에도, 피임약 즉 Combined OC (EP), 프로제스테론 단독요법(Progestin alone), 미레나 (LNG-IUS - Mirena), Tranexamic acid ( antifibrinolytic agent )등이 있다.

5. 임상 실험중인 약제

GnRH antagonists
Aromatase inhibitors
SERMs (selective estrogen receptor modulators) : tamoxifen, raloxifen
SPRMs (progesterone receptor modulators) : mifepristone, asoprisnil,
ulipristal acetate
Androgen : danazole, gestrinone

6. 생식샘자극호르몬방출호르몬작용제 (GnRH agonist)

생식샘자극호르몬방출호르몬작용제는 합성 제제이지만 인간 본연의 생식샘자극호르몬방출호르몬작용제와 구조적으로 매우 유사하다.

하지만 인간 본연의 생식샘자극호르몬방출호르몬작용제에 비해서 반감기가 매우 길다. 또한 효현력도 인간 본연의 것보다 좋다.

따라서 2주정도 이 약제를 쓰게 되면, 자궁 근종과 관련된 인간의 호르몬 축 (HPO axis) 을 억제할 수 있다.

Prolonged exposure -> down regulation effect in hypogonadism -> hypoestrogenism -> Tx for fibroids.

이를 통해 에스트로젠을 낮춰서 자궁 근종을 치료하는 기전이다.

- 효능

출혈 억제(무월경을 유발), 자궁근종의 크기를 줄이는 것이 대표적인 효능이다.

약을 사용하고 거의 3주정도 지나면 무월경이 유발되어 출혈을 억제하고, 4개월정도 복용시 최대 65%까지 줄여주는 것으로 밝혀져있다. 하지만 6개월 이상 사용할시 뼈의 손실, 그리고 폐경 증상 (vasomotor symptom or menopause symptom due to hypoestrogen)을 유발할 수 있다. 폐경 증상 조절을 위해 여성 호르몬 또는 SERM 제제 등을 혼합하여 사용할 수 있다. 약의 조합은 다음과 같다.

Add back therapy

GnRH agonist + estrogen and progestin

GnRH agonist + progestin alone

GnRH agonist + raloxifen

GnRH agonist + tibolone

7. GnRH + estrogen & progestin
- 효능

출혈 조절 가능하며 2년정도 사용시 자궁근종의 크기를 46%까지 줄일 수 있다. 에스트로겐 제제를 같이 씀으로 인해 뼈 손실도 없고 폐경 증상도 나타나지 않는다.

8. GnRH + progestin alone

- 효능

출혈을 조절할 수 있으며, 자궁근종의 크기를 줄이지만 2년동안 써도 14% 감소된다. 호르몬 제제를 쓰기 때문에 폐경 증상이나 뼈 손실은 없다.

9. GnRH + raloxifen (SERM, 상품명은 Evista이다.)

- 효능

출혈을 조절할 수 있으며, 1년반동안 사용시 자궁 근종의 크기를 80%까지 감소시킬 수 있다. 뼈 손실은 없지만 raloxifene 자체로는 폐경 증상을 해결해주지 못한다.

10. GnRH + tibolone

- 효능

출혈을 조절할 수 있으며, 2년동안 사용시 자궁 근종의 크기를 46%까지 감소시킬 수 있다. 하지만 뼈 손실을 막지 못하며 폐경 증상을 유발할 수 있다.

11. 에스트로겐과 프로게스테론이 들어간 피임약,  Combined oral contraceptive (E + P)

- 효능

출혈을 조절할 수는 있으나 자궁 근종의 크기를 감소시킬 수는 없다. 대신에  뼈 손실과  폐경 증상은 없다.

값은 싸다는 장점이 있지만, 1년 이상 사용시 혈전증 (venous thromboembolism)이 나타날 수 있기 때문에 주의를 요한다.

12. 프로제스틴 단독요법 (Progestin alone)

- 효능

출혈을 조절할 수 있으며, 사용시 자궁 근종의 크기를 33%까지 감소시킬 수 있다. 뼈 손실은 없으며 폐경 증상을 유발할 수 있다.

13. 미레나 LNG-IUS (Minera)

- T자 모양으로 생긴 기구로, 하루에 대개 20mg씩 프로게스테론을 방출시켜서 5년까지 사용 가능하다. 2000년도에 피임 기구로 FDA 승인을 받았고, 2009년도에 월경 과다를 치료할 수 있는 기구로 다시 FDA 승인을 받았다.

- 효능

출혈을 조절할 수 있으며, 자궁 근종의 크기에 대한 효과는 개인마다 다르다. 뼈 손실과 폐경 증상도 거의 없다.

값이 싸지만 점막하 근종시에 미레나를 삽입해도 빠지는 경우가 많다.

14. 트라넥사믹 애시드 (Tranexamic acid)

- 섬유소 용해제

- 효능

출혈을 조절할 수 있으며(58%), 다만 자궁 근종의 크기를 줄일 수는 없다.  뼈 손실과 폐경 증상도 거의 없다.

- 복용

약제는 kg당 20mg정도 사용해서 tablet으로 복용시 500mg짜리가 나와있으므로 하루 세 번 먹어서 최대 4일까지 사용시 출혈 경향을 막을 수 있다. 5회 이상 사용시 자궁 근종의 경색을 유발할 수 있어서 최대 4일까지 복용을 권장한다.

15. GnRH antagonists

- 효능

100% 무월경을 유도하므로 출혈을 조절할 수 있으며, 3주만에 자궁 근종의 크기의 40%까지 줄일 수 있다. 뼈 손실이나 폐경 증상은 일어날 수 있다. 비싼 약이어서 부담이 된다.

16. Aromatase inhibitors (방향족화효소 억제제) - Letrozole, anastrozole, 상품명: Femara

- Aromatase : 안드로겐을 에스트로겐으로 변환하는 효소이다.

- 이 효소를 막을 경우 에스트로겐의 형성이 저해된다.

- 효능

출혈은 3개월정도 사용시 50%정도 조절할 수 있으며, 3개월 사용시 자궁 근종의 크기를 47%까지 감소시킬 수 있다.  뼈 손실과 폐경 증상도 거의 없다. 하지만 임상 실험 정보가 부족하다.

17. SERMs (tamoxifen)

- 효능

출혈은 6개월정도 사용시 40-50%정도 조절할 수 있으며, 다만 자궁 근종의 크기를 줄일 수는 없다.  뼈 손실은 없지만 폐경 증상은 있을 수 있다.

하지만 사용시 자궁내막 증식증을 유발할 수 있고 이때 자궁내막암의 발생 위험이 있으니 약물 사용시 주의해야한다.

18. SERMs (raloxifene) - 상품명 : Evista

- 효능

이 자체로는 출혈을 조절할 수 없으며, 또한 자궁 근종의 크기를 줄일 수 없다.  뼈 손실은 없지만 드물게 폐경 증상이 있을 수 있다.

- 부작용

하지만 사용시 자궁내막 증식증을 유발할 수 있고 이때 자궁내막암의 발생 위험이 있으니 약물 사용시 주의해야한다.

19. SPRM (ulipristal acetate) -  상품명 : 이니시아. 한국에서 가장 많이 쓰고, 가장 효과도 많이 보는 제제이다.

- 효능

출혈을 조절할 수 있으며, 자궁 근종의 크기도 많이 줄일 수 있다. 뼈 손실과 폐경 증상도 없는 것으로 알려져있다.

임상 결과 GnRH에 비해 열등하지 않는다. GnRH의 경우 6개월 사용 후에 약제 끊고 자궁 근종이 커질 수는 있지만, 이 약체는 GnRH에 비해 끊고 나서 더 장기적으로 자궁 근종의 사이즈를 조절해주는 효과가 있다는 임상 연구 결과가 있다. 이러한 연구를 기반으로 우리나라에서는 처음에 자궁근종의 수술전 치료로만 이 약을 쓰다가, 작년에는 자궁근종의 간헐적 치료로, 수술과 관계 없이 효과가 있을 경우 사용 가능하다.

이 약 자체는 GnRH 보다는 빨리 효과를 본다. 매일 경구 복용할 경우 일주일 뒤에 출혈이 멎는다. GnRH의 경우 3주정도 지나야 효과를 보지만 이 약은 1주일만에 효과를 보므로 더욱 좋다. 약제를 끊고 나서도 6개월동안 근종의 크기를 조절해준다.

- 부작용

하지만 이 약의 사용과 관련해서 자궁 내막의 변화가 있을 수 있다. 자궁내막 증식증이나 자궁내막암과 연계가 있는지는 논란이 아직 있지만, 약물 사용시 이를 염두에 두어야 할 것이다. 변화를 암으로 의심할 수 있으므로 수술시에 병리과 의사에게 이 약이 자궁내막의 병리학적 변화를 유발시킬 수 있음을 미리 알려주는 것이 중요하다.

20.  Androgen (danazole) - 거의 사용하지 않는다.

출혈을 조절할 수 있으며, 자궁 근종의 크기도 4개월동안 사용시 24%정도 줄일 수 있다. 뼈 손실은 없지만 드물게 폐경 증상이 있을 수 있다.

 

남성 호르몬제제이므로 목소리의 변화와 여드름, 털이 나는 증상이 있을 수 있다.

21. 결론

아직까지는 최고의 약제는 없다. 그렇지만 SPRM (이니시아)가 가장 선호되고 있고, 각각의 치료의 장단점을 알고 환자에게 맞춤화된 치료를 권고할 수 있는 편이 좋다.