2021.01.03    65세이므로 AVR이 더욱 적합합니다. TAVI -> AVR로 수정하겠습니다

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

c.c 기절했어요 75/M 이름 김변비 160/122 PR 62 RR 12 BT 36.3

똥을 싸다가 기절해서 정신을 차려보니 화장실 바닥에 누워있어서 놀라서 병원에 달려옴. 실신 직전 땀이 나고 가슴이 조이는 느낌이 들었다. 이전에도 지하철에서 역을 놓칠 뻔해서 일어나다가 쓰러졌으나 잠시후 의식이 들어서 집에 간 적이 있음.

스트레스에 대해서 물어볼 시: 최근에 자식들 몰래 연금으로 비트코인을 하다가 날려서 조마조마함

DOE(+), occasional angina (aggravated after meal & exercise), palpitation (-), dry cough (+) constipation (+)

Headache (-), seizure (-), gait abnormality (-)

Social history: 일주일에 소주 두 병, 담배는 하루 반갑 x 10년, 예전에는 하루 두 갑 x 30년

Past history: DM, dyslipidemia, HTN (+ 각 질병에 따른 Medication)

P/E: paradoxical splitting of S2, systolic ejection murmur(crescendo-decrescendo type), bilateral crackles in the bases (lung), no jugular vein distension.

 황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

염두에 둔 진단명: Aortic Stenosis

감별해야 할 진단명: Aortic stenosis, 상황실신, 기립성 저혈압, Vasovagal syncope, 히스테리 실신

황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

환자에게 시행할 검사를 쓰시오

EKG, Echocardiography, tilt test

환자에게 근본적으로 필요할 것으로 생각되는 치료를 쓰시오

AVR

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 설명

0. 대동맥판 협착증

- 원인: 노화, rheumatic fever

- Risk factor: 고령, 당뇨병, 흡연, 고지혈증, 남성(atherosclerosis 위험인자 공유)

- 자연 경과: LV 배출로 폐쇄 à LVH à 증상 (syncope, angina pectoris, DOE)

- Sx: triad(syncope, angina pectoris, DOE), 돌연사, CHF(m/c cause of death)

- 진찰 소견: S1 normal, S2 paradoxical splitting (호기에 split 들릴 때), systolic ejection murmur(우측 2^nd ICS와 흉골 좌연에서 잘 들림, 목으로 방사되는 소견), S4(atrial gallop)

- Tx: 중증 대동맥판 협착증인 경우 nitrate가 흉통 호전에 도움. Diuretics, 혈관확장제는 주의.

           TAVI: 경피적으로 대동맥 판막을 삽입, 고령이나 심기능저하 환자에서 선택적으로 시행

           대동맥판 치환술

- 수술 치료의 적응증: 중증의 대동맥 협착증(판막 1cm2 미만, 평균 압력차 40mmHg 이상, 최고 속도 4m/sec 이상)에서 증상이 있고, 운동부하검사에서 증상 혹은 저혈압이 발생하고, 좌심실 구혈율이 50% 미만인 경우

연습하시라고 자료 첨부합니다.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

syncope.pdf

c.c 소변을 많이 봐요 (42/F)  BP 182/100, PR 77, RR 18, BT 37.0°

소변을 많이 보고, 물을 많이 마시고, 밤에도 2-3번 소변을 봄. 한 5년 전부터 그랬는데, 요 근래 건강 프로그램 보다가 당뇨가 아닌가 싶어서 옴. 워낙 피곤하고, 기운이 없는데다가 커피를 좋아해서 하루 4잔 마심. 스트레스에 대해서 물어보면 최근들어 더욱 울적하다고 대답. 원래는 기분이 좋았었고, 며칠 밤을 새도 피곤하지 않았고, 업무 성과도 좋았는데 회사에서 금전 문제로 사고를 한 번 치고 정신병원에 가서 조증을 진단 받고 리튬 복용중.

Fatigue (+), lethargy (+), weight change (-) edema (-) abdominal pain (-) headache (-), palpitation (-), chest pain (-)

Extremities: 다리가 자주 경직되고, 손빌이 저림.

Past history: HTN (4년 전).  Family history: 아버지가 심장 질환으로 작년에 스텐트

Drug: 고혈압약 4가지 종류 다 먹는데도 잘 조절이 안 됨. (리튬은 anxiety 물어볼 시 대답)

P/E: 전부 노말, PTPE (-), abdomen unremarkable

황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

염두에 둔 진단명: Primary aldosteronism, nDI

DDx 할 진단명: DM, simple caffeine overuse, primary aldosteronism, nDI caused by lithium intake

검사: 공복혈당, serum aldosterone to plasma renin ratio(screening), electrolyte (특히 Ca, K), 24hr urine volume/osmolality 검사 (이후 수분제한검사로 nDI 확진), urinalysis

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

사진은 케이스와 전혀 관련없는 에비츄

케이스 참조

http://www.turner-white.com/memberfile.php?PubCode=hp_apr04_primary.pdf

http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0037/ea0037EP1211

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4201409/

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. Primary aldosteronism

- 정의: RAAS system의 균형에서 벗어나서 aldosterone 혼자 왕창 분비되는 상태. Renin↓

- 원인: bilateral cortical nodular hyperplasia (m/c, 60%), adrenal adenoma(aldosterone-producing)

- 임상 양상: diastolic HTN, hypokalemia (skeletal weakness, leg cramps, fatigue, limb paralysis, paresthesia), hypocalcemia (손발저림, 감각 이상, tetany), glucose intolerance

Hypokalemic nephropathy로 인해 polyuria, polydipsia, nocturia, azotemia가 생김. Edema가 없는 것이 특징적. 하지만 proteinuria, renal failure가 많이 생김.

- 검사 소견: plasma aldosterone ↑ Plasma renin↓, hypokalemia, hypokalemic metabolic alkalosis, hypernatremia

- 진단: serum aldosterone to plasma renin ratio (screening) à salt or saline loading test (확진 검사 – aldosterone 분비가 억제되지 않음을 관찰)

  Abdomen CT, MRI로 mass 확인

- Tx: 심한 hypokalemia는 KCl IV로 교정. Unilateral adrenal adenoma는 수술적 절제이지만, bilateral adrenal hyperplasia는 약물적 치료 (spironolactone, triamterene, amiloride)

2. Diabetes insipidus workup

증상 확인 à 24hr urine output > 50mL/kg (다뇨 확인) à 24hr urine osmolarity

           If over 300 mosmol/L, solute diuresis

           If less than 300mosmol/L, water diuresis à DI

DI 확인 step: water deprivation test

Or  Basal plasma AVP 측정

           If > 1pg/mL, nephrogenic DI

           If < 1pg/ml, Brain MRI (look for bright spot) à DDx between primary polydipsia/pituitary DI

Reference

Robert M. Carey  and Shetal H. Padia. Endocrinology: Adult and Pediatric, Chapter 108, 1871-1891.e6

파일 첨부합니다! 친구들과 연습해보시고 내용도 다시 되짚어보세요

polyuria.pdf

다른 CPX 케이스는 제 블로그에서 CPX 검색하시면 됩니다!

c.c 대변에서 피가 나와요 (29/F)  BP 98/55, PR 110, BT 39.0°

일주일 전에 배가 아프고 설사를 하고 열이 나서 (no rectal bleeding, no N/V) 동네 의원에서 항생제 처방 받고 먹은 뒤 나아졌음. 하지만 어제 저녁부터 3차례 피가 섞인 loose stool을 보아서 응급실에 내원.

3개월 전 결혼하였고, 신혼여행으로 필리핀 다녀옴. 직업은 가정주부. 피임은 안 하고 있음. 마지막 생리는 5주 전.

신체 검진: 얼굴 창백, dehydrated. Generalized abdominal tenderness, splenomegaly 2cm, painful hepatomegaly 1cm.

 황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

염두에 둔 진단명: Salmonellosis

DDx 할 진단명: salmonellosis, shigellosis, IBD

히스토리 할 때는 반드시 ectopic pregnancy 감별해야함. Pelvic examination으로 blood가 vaginal origin이 아님을 알아내야함.

검사: Stool leukocyte & culture, Blood culture, CBC, imaging studies (X-ray, CT)

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 참조

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4712198/

 사진은 글의 내용과 전혀 관계 없는 에비츄 

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. Salmonellosis

- 병인: G(-) nonencapsulated aerobic rods. S. typic, S. paratyphi, S. schottmuelleri, S. hirschfeldii

- 임상 양상: fever, chill, malaise, diarrhea à constipation & abdominal pain, cough, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, rose spot (50%, 1주 전후 나타남), relative bradycardia (소장, 대장 점막의 peyer’s patch 통해서 bacteremia 거쳐 liver, spleen, BM, LN 등 RES에서 증식하는 것이 특징)

- 검사 소견: leukopenia, normocytic anemia, abnormal LFT, BM에도 typhoid cell

- 진단: B/U/S로 외우기 (1주에 blood culture, 2주에 urine culture, 3주에 stool culture)

           Blood culture는 1주에 90% 그러나 이후 양성률 떨어짐, urine은 2-3주에 30% (2주째에 분리 잘됨), stool은 2-3주에 80% (+)

           Most sensitive test: BM culture (4-5주에 90%), Serologic test: Widal test(2-3주)

- Tx: fluoroquinolone(DOC), 3^rd cepha, azithromycin, TMP-SMX

- Complication: 폐렴, 흉막 삼출, meningoencephalitis, 간염, 담낭염, 간농양, severe bleeding, 장천공 (2-3주경 최고 발생), leukopenia, DIC

- 재발: 치료 끝난 후 약 1-2주 후에 전형적 증상이 다시 발생한다. 이전 치료가 잘 들었다면 동일 치료제로 치료.

- 증상: diarrhea (sudden onset, voluminous, watery), abdominal pain, nausea, vomiting, bloating, malaise, fatigue, weight loss, fever(occasional)

- 진단: stool PCR, Stool에서 oocyte 찾는 것, immunofluorescence 등

- Tx: self-limited disease이고 2-3주이면 낫는다(면역 저하자에서). AIDS 환자에서 antiretroviral therapy를 하면 된다. 치료가 필요한 경우 Nitazoxanide

2. Shigellosis

- 병인: G(-), Shigella dysenteriae/flexneri/boydii/sonnei (앞이 가장 증상 심하고 뒤가 가장 약함)

- 증상: (잠복기는 12시간부터 2일까지) 복통, 발열 구토. Watery diarrhea à bloody mucoid diarrhea, urgency, tenesmus. 장 외 증상으로 HUS, reactive arthritis

- 진단: stool culture, CBC differential count. Serology는 도움이 되지 않음.

- 치료: 수액과 전해질 공급, ciprofloxacin (DOC), erd cepha. 장운동 억제제와 steroid는 금기.

Reference

Philip A. Chan M.D., M.S. Ferri's Clinical Advisor 2018, 17-24.e7

Aldo A.M. Lima  and Richard L. Guerrant. Goldman-Cecil Medicine, 350, 2133-2135.e2

파일 첨부합니다!

hematochezia.pdf

다른 CPX 자료는 제 블로그에서 CPX 검색하시면 됩니다.

c.c 설사를 해요 (40/M)  BP 92/54, PR 88, RR 15, BT 36.7°

한 달 전에 복통, 구토로 응급실 진료를 받고, 일주일 전에는 갑자기 시작된 수양성 설사 (without blood, mucus, tenesmus, fever)로 진료를 받고 퇴원하였는데, large volume watery diarrhea가 다시 시작되어 내원. 하루에 5번 화장실에 감.

Social history: 출장이 잦은 회사원. 두 달 전부터 아내와 이혼 소송중에 있음. 15일 전 태국 다녀옴. Smoking 0.5 x 12 였으나 2년 전 끊음. Alcohol 3병/주 였으나 2년 전 치료받으면서 끊음.

Weight loss -7kg (in 2 weeks, 178cm – 58kg). Fever (-), melena/hematochezia (-/-) urgency/tenesmus (-/-) fatigue (+), weakness (+), dizziness

Past medical history: 2년 전에 비전형 결핵으로 고생하였음.

신체 진찰: Cachexic. dry oral mucosa, decreased skin turgor, bilateral upper quadrant abdominal tenderness, hypoactive bowel sound, rebound tenderness (-). DRE unremarkable. 목과 겨드랑이에 2cm 림프 몇 개.

 황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

염두에 둔 진단명: AIDS 환자에서 cryptosporidium 감염

DDx 할 진단명: IBS, IBD, giardiasis,

검사: Stool leukocyte & culture, stool stain (for bacteria & parasite), colonoscopy, CBC

바로 필요한 처치는? Hydration

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 참조

https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(16)30516-X/fulltext

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. AIDS

- 병인: HIV-1 (드물게 HIV-2) virus에 의해 CD4-T cell이 기능하지 못하게 되어 면역력 저하

- 진단: HIV infection이 있으면서 CD4 cell count is <200 or <14% of total lymphocyte인 경우에 진단

Screening: ELISA, 확진: Western blot, 가장 빠르게 결과를 알 수 있는 방법은 p24 antigen assay

- Symptoms: Nonspecific. 증상이 없을 수도 있다. 기회 감염으로 인해 알게됨 (strongyloidiasis, toxoplasmosis, cryptococcosis, histoplasmosis, cytomegalovirus, herpes simplex, mycobacterial disease, candida, cryptosporidia spp. Diarrhea, pneumocystis jiroveci pneumonia, kaposi’s sarcoma, primary brain lymphoma, invasive cervical carcinoma etc.) 그 중 흔한 것은 호흡기계에서는 PCP, TB, bacterial pneumonia, fungal pneumonia, CNA에서는 toxoplasmosis, TB, GI에서는 cryptosporidiosis, isosporiasis, CMV, 그 외에 lymphoma, kaposi’s sarcoma 등이 있다.

- Tx: 치료는 CD4 cell count와 관련 없이 시작해야한다. 초치료 병합요법(HAART)으로는 NRTI 2가지, NNRTI 1가지/ NRTI 2가지 + PI 1-2가지를 사용한다.

           Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) 류로 tenofovir, zidovudine, lamivudine, abacavir          등을 사용한다.

           protease inhibitor로는 saquinavir, amprenavir, indinavir, nelfinavir 등을 사용한다.

           Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) 로는 nevirapine, delavirdine, efavirenz,   etravirine, rilpivirine 등을 사용한다.

           integrase inhibitor 로는 raltegravir, elvitegravir, and dolutegravir 를 사용할 수 있다.

2. Giardiasis

- Giardia lamblia 감염에 의해서 생기는 설사병. 기생충 감염으로 인한 설사의 가장 흔한 원인. 여행 다녀와서 1-2주 이후까지 문제가 되는 설사병이라면 기생충 감염일 확률이 높음. 대부분의 세균 감염은 살모넬라같은 독한 녀석이 아니라면 그 전에 나음…

- 증상: diarrhea, abdominal cramps, weakness or malaise, nausea, weight loss, anorexia, abdominal distension, vomiting

열과 혈변은 흔한 증상은 아님. 잠복기는 1-2주이며 loose, foul-smelling stool이 특징이며 배가 불러오르고, 경련성 통증을 호소한다.

- 진단: 예쁜 람블편모충의 cyst를 변에서 확인하는것. Enzyme immunoassay를 시행할 수도 있음.

- Tx: Metronidazole

Image from Goldman-Cecil Medicine. (Nash, Theodore E.; Hill, David R.... Published January 1, 2016. Pages 2135-2138.e2. © 2016.)

3. Cryptosporidiosis

- Cryptosporidium parvum감염에 의해 생기는 질환이다. AIDS, 면역 저하와 크게 관련이 있다. 오염된 물로 전파된다.

- 증상: diarrhea (sudden onset, voluminous, watery), abdominal pain, nausea, vomiting, bloating, malaise, fatigue, weight loss, fever(occasional)

- 진단: stool PCR, Stool에서 oocyte 찾는 것, immunofluorescence 등

- Tx: self-limited disease이고 2-3주이면 낫는다(면역 저하자에서). AIDS 환자에서 antiretroviral therapy를 하면 된다. 치료가 필요한 경우 Nitazoxanide

Reference

Philip A. Chan M.D., M.S. Ferri's Clinical Advisor 2018, 17-24.e7

Aldo A.M. Lima  and Richard L. Guerrant. Goldman-Cecil Medicine, 350, 2133-2135.e2

케이스 파일 첨부합니다.

diarrhea.pdf

다른 CPX 연습 자료들은 는 이 블로그에 CPX라고 검색하면 됩니다!