<자궁내막 증식증>

1. 정의

자궁내막이 비정상적으로 많이 증식한 상태이다.

2. 임상 증상

비정상 출혈, 특히 폐경기 여성에서 발생할 때 주의깊게 보아야 한다.

자궁내막증을 진단받은 환자는 DCB로 암이 없음을 확인해야한다.

3. 병리학적 분류

simple, complex, atypical-simple, atypical-complex의 네 가지 병리학적 분류를 사용하고 있다.

atypical-complex의경우 암이 될 확률이 29% 이므로 장단점을 따져서 폐경된 여성이거나 임신, 출산을 다 하여서 자궁이 더이상 필요하지 않은 여성의 경우 total hysterectomy를 권장하기도 한다.

4. 위험 인자

에스트로젠에 많이 노출될 모든 상황을 포함한다.

아이를 안 낳거나, 폐경이 늦게 되거나, 비만이거나, 당뇨, unopposed estrogen therapy, tamoxifen therapy (유방암에서), atypical endometrial hyperplasia, Lynch II syndrome 등도 포함된다.

5. 치료

가임력 보존을 위해서는 내과적 치료를 시행하게 된다. 이 때 progesterone을 많이 사용하고, 조직학적 악성도가 더 높을수록 progesterone의 사용 용량도 올라간다.

실패시 자궁 적출이 권고된다.

* progestin therapy : Megesterol acetate (40-60mg/day), 적어도 2-3달동안

<자궁내막암>

1. 정의

emdometrial hyperplasia가 전암 병변이며, 선진국에서 빠르게 증가중인 자궁 체부암의 한 종류이다.

Type 1, 2로 나뉜다.

- type 1은 젊은 가임기 여성에서, estrogen 노출력과 관계되어 생긴다. PTEN, K-ras mutation과 관련이 있다.

- type 2은 나이들고 폐경인 여성에서 더 생긴다. 에스트로젠과 관계 없고, p53 mutation이며 예후가 더 안좋다.

2. 위험 인자

아이 안 낳고, 늦은 폐경, 당뇨, 비만, unopposed estrogen therapy, tamoxifen therapy (유방암 항암화학요법), atypical endometrial hyperplasia, lynch II syndrome 등 estrogen, 즉 에스르토겐에 많이 노출되는 상황이다.

-> 결국 자궁내막 증식증의 위험인자와 동일하다.

3. 임상 증상

비정상 출혈, 특히 폐경기 여성에서 비정상 출혈일 때 주의깊게 보아야한다.

증상이 없는 경우는 5% 미만에 불과하다.

4. 진단

자궁내막 흡인 90-98%의 정확도이고, office에서 실행 가능하다. 

일반적인 자궁경부암 검사 (pap test)는 매우 신뢰도가 떨어진다.

5. Staging : surgical staging이 원칙이다.

stage 1: tumor confined to the corpus uteri

stage 2: tumor invades cervical stroma, bud does not extend beyond the uterus

stage 3: local and/or regional spread of the tumor

stage 4: tumor invades bladder and/or bowel mucosa, and/or distant metastases

수술적 병기설정에서 해야하는 것은, sampling of peritoneal fluid, extra-fascial hysterectomy + BSO, pelvic and paraaortic LND, exploration of the abdomen and pelvis with biopsy, excision of any extra-uterine lesions or metastatic cancer 이다.

그러나 stage 1에서 LN dissection을 광범위하게 해야하는지는 학계에서도 논란이 있다고 한다.

* Indications for selective pelvic and para-aortic LN dissection (꼭 림프노드 절제를 해야하는 경우에 대해서 나열해 보았다.)

- clear cell, serous, squamous, or grade 2-3 endometrioid (특정 조직학적 타입에 해당되는 경에는 LN dissection이 권고된다.)

- myometrial invasion 50% 이상 (invasion이 많을수록 dissection이 권고된다.)

- isthmus-cervix extension (위와 같은 맥락이다.)

- tumor size bigger than 2 cm (암의 크기가 클수록 invasion될 확률이 더 높을 것이다.)

- extrauterine disease

6. histololgy

- endometrioid 80%

- mucinous 5%

- papillary serous

- squamous

- clear cell

7. 치료

- 방사선 치료는 adjuvant treatment로는 가장 효과가 좋다. 또한 수술 불가능한 환자에서 매우 효과적이다.

Grade 3, deep myometrial invasion, lymph node metastasis는 EBRT 가 도움이 된다.

vaginal cuff 만 할수도, pelvic EBRT를 할수도 있다.

- 항암화학요법을 할 수도 있다.

- 관찰만도 가능한 경우가 있다. 1a G1, G2의 경우에 관찰을 할 수 있다.

다만 관찰할 수 있는 조건은 다음과 같다. 다음 중 하나라도 해당하지 않는다면 관찰로 끝나서는 안된다.

no myometrial invasion, no cervix/isthmus invasion, negative peritoneal cytology, no lymphovascular invasion, no evidence of metastasis, 즉 LN dissection이 필요할 정도도 아니고 tumor 자체도 작아서 심각해보이지 않는 경우만 적극적인 치료보다는 경과관찰을 하는 것 같다.