신생아 호흡곤란의 감별진단 (1) - USMLE, KMLE 문제풀이

분만실에서 남아가 호흡곤란을 보였다. 환아는 산모의 전자간증으로 인해 제태연령 28주에 질식분만으로 태어났다. 신체검진상 환아는 호흡이 빨랐고 늑골간, 늑골하 뒤당김을 보였고, 콧구멍을 벌렁거렸다. 양 폐야에서 거친 숨소리가 들렸다. 지속적 양압 환기가 환아에게 제공되었고, 환아는 신생아 중환자실에 입원되었지만 호흡곤란이 악화되어 기도삽관되었다. 위의 팽창을 막기 위해 입위관이 삽입되었고, 흉부 단순촬영 사진을 찍었다. 미숙아인 점 외에도, 환아의 호흡곤란을 일으킬 수 있는 위험요소는 다음중 무엇인가?

 

1. 산전 스테로이드

2. 자궁내 성장지연

3. 산모의 당뇨

4. 산모의 고혈압

5. 지속된 양막파수

 

정답은 무엇일까요?

 

 

<답> 3

 

<해설>

3번 보기에 대한 해설

환아의 증상으로 보아 가장 적절한 진단은 신생아 호흡곤란 증후군 (RDS, respiratory distress syndrome)이다. 신생아 호흡곤란 증후군은 폐가 충분히 성숙하지 못한 데다가 계면활성제(surfactant)가 부족하기 때문에 발생한다. 신생아 호흡곤란증후군은 제태연령과 역의 관계가 있는데, 가장 중요한 위험 인자는 미숙아이다. 신생아 호흡곤란증후군의 위험도를 증가시키는 다른 요인으로는 남아, perinatal asphyxia, 산모의 당뇨, 진통 없이 시행한 제왕절개 등이 있다. 산모의 당뇨는 폐의 계면활성제 생산의 성숙을 지연시킴으로써 RDS의 발생 확률을 증가시킨다. 산모의 고혈당은 태아의 고혈당을 일으키는데 이는 결국 태아의 고인슐린혈증의 원인이 된다. 순환하는 고농도의 인슐린은 cortisol의 작용을 방해하고 계면 활성제의 필수 성분인 ngomyelin의 성숙을 막는다.

 

RDS의 증상은 출생시 호흡, retractions, grunting, nasal flaring, 청색증을 특징으로 한다. 초기 소생술과 호흡 보조에도 불구하고, 환아의 호흡부전은 악화될 수 있으며 삽관이 필요할 수 있다. X-ray상에서는 diffuse reticulogranular pattern ("ground-glass opacities")와 air bronchograms을 보이는 것이 특징이다. 치료는 산전에 corticosteroid를 투여하는 것이고 외부에서 계면활성제를 투여하여 호흡을 돕는 것이다.

 

1번 보기에 대한 해설

RDS의 치료는 산전 코르티코스테로이드 투여 및 계면활성제 투여와 호흡 보조이다.

 

2, 4, 5번 보기에 대한 해설

자궁내 성장지연, 산모의 고혈압, 지속된 양막 파열로 인한 chronic intrauterine stress는 RDS의 위험을 감소시킨다.

* 위험 인자*

다른 위험인자로는 다태아 중 두 번째 출산아, 중증의 Rh 부적합증, 임부 출혈, 빠른 진행의 분만, 한냉 스트레스, 임부의 과거 RDS 출산력, 백인 인종 등이 있다.

*빈도 감소시키는 요인*

임부에서 부신 피질 호르몬의 접종, 조기 양막파수, 임부의 임신 중독증, 임부의 고혈압증, 만성 자궁 내 스트레스, 만성 자궁 태반 부전증, 임부에서 opiate와 같은 특수 약물 중독, 자궁 내 발육 부전, 부당 경량아 등이 있다. 모두 스트레스가 발생하는 요인과 관련이 있는데 아무래도 스트레스 발생시 corticosteroid가 더 생길 것을 예상할 수 있으니 폐성숙에 도움이 되는 것 같다.

* 진단 *

임상 경과, 흉부 X선 검사, 동맥혈 가스분석 겨로가로 진단한다.

1) 출산 전후 폐성숙도 진단

L/S ratio가 2 미만 (일반적으로 36주 이상에서는 L/S ratio가 2 이상)인 경우, foam stability test (Shake test), stable microbubble rating(<20) 으로 진단할 수 있다.

2) 흉부 X선 검사

폐포 허탈로 인한 과립상 음영 (diffuse granular density)이 ground glass appearance로 보인다. 공기기관지조영상(air-bronchogram)도 보일 수 있는데 이는 허탈된 상부 기관지엽에서 폐포 강으로 공기가 들어나지 못하여 기관지엽이 늘어나 있는 상태이다.  심한 경우에는 전폐야가 total white-out양상을 보인다.

3) 동맥혈 가스분석에서 저산소증, 고탄산혈증, 산증, 낮은 산소 포화도를 보일 때 진단 가능하다.

4) 임상적으로는 미숙아일 때, 생후 6-8시간 이내에 호흡곤란 증세 출현과 생후 24-48시간 이내에 증상이 악화될 때, 생후 2-3일간 점차 산소 의존도가 증가할 때, PaO2가 낮을 때, 과잉 탄산증이 있을 때 진단 가능하다.

*치료*

치료는 인공 폐표면활성제를 기도에 투여하는 것이다.

그 외에도 가스교환 교정, 대사성 산증 교정, 순환부전 교정, 체온 유지, 열손실 방지, 수액 공급, 배꼽 혈관 도관술 등을 실시할 수 있다.

호흡 관리는 산소를 PaO2 50-70mmHg로 유지하는데 이는 미숭아 망막증, 기관지 폐 이형성증의 합병증을 예방하기 위해서 산소를 너무 올리지 않는 것이다.

FiO2 60%에서 PaO2가 50mmHg로 유지되지 않을 때 CPAP을 걸게 된다.

동맥혈 pH가 7.2 미만, PaO2 50 미만 (70-100% 산소 농도의 CPAP에서), PaCO2 > 60, 지속적 무호흡증이 있을 경우에는 기관내 삽관을 실시한다.

*감별진단*

GBS에 의한 pneumonia, 신생아 일과성 빈호흡과 감별해야한다.