1. 선천성 심질환의 심잡음

심질환은 심잡음이 어디에서 들리는지에 따라서 질환을 감별할 수 있다.

1) 수축기 심잡음 : 박출성과 범수축기형으로 나뉜다.

- 박출성 수축기 심잡음은 반달판막 (대동맥 또는 폐동맥판막)의 협착이 있거나, 정상 반달판막이라도 통과하는 혈류가 많아져서 상대적으로 좁은 경우에 들린다 (심실중격결손 등)

- 범수축기잡음은 심실 중격 결손, 승모판이나 삼첨판의 역류에서 들린다.

2) 이완기 심잡음

- 이완 초기 심잡음 : 대동맥이나 폐동맥 판막 역류 때 들린다.

- 심첨부 이완 중기 심잡음 (apical mid-diastolic rumbling murmur) : 심첨부에서 잘 들리는 저음의 잡음으로 승모판 협착이 있을 때 들린다. 심실 중격 결손, 동맥관 개존 등처럼 상대적으로 혈류량 증가가 있을 때에도 들릴 수 있다.

- 삼첨판 이완 중기 심잡음 (tricuspid mid-diastolic rumbling murmur) : 큰 심방 중격 결손에서 삼첨판을 통과하는 혈류량이 많을 때 좌측 흉골연 하부에서 들린다.

3) 지속적 심잡음 (continuous murmur) : 동맥관 개존, 대동맥폐동맥 개창, 관상동정맥 샛길 등에서 들을 수 있다.

4) 무해성 심잡음

- carotid bruit, venous hum, pulmonary flow murmur, vibratory systolic murmur

- Still's murmur : 무해성 심잡음 중 가장 흔하고 3-7세에 가장 많이 들린다. 수축기에 들리는 저음의 잡음이고

- 이완기에 들리거나 강도가 3도 이상의 잡음은 무해성 심잡음이 아니다.

2. 정의

Fallot 4징은 영아기 이후의 청색증형 선천 심질환중 가장 흔한 질환이다.

Fallot 4징은 우심실 유출로 협착, 심실 중격 결손, 대동맥 기승(우심실에서도 대동맥이 나가는 것), 우심실 비대의 네 가지 해부학적 비대를 가지는 선천 심질환이다. 이 중 가장 중요한 것은 우심실 유출로 협착과 심실 중격 결손이다. 병의 중증도를 결정하는 것 역시 우심실 유출로의 협착이다.

* 청색증이란 : 산소가 없는 헤모글로빈이 3-5g/dL가 넘는 경우이다.

* 저산소증 (hypoxia)는 조직에 산소 공급이 저하되는 것이다.

3. 임상 증상

출생 직후에는 청색증이 관찰되지 않지만, 동맥관이 폐쇄되고 우심실 누두부의 비후가 심해지면서 입술, 구강, 점막, 손톱 및 발톱 등에 청색증이 가장 현저하게 나타난다.

생후 2세 이하에서 무산소 발작 (hypoxic or hypercyanotic spell)이 발생할 수 있다. 환자는 발작적인 과다호흡과 청색증을 보인다. 무산소 발작은 아침에 잠에서 깨어난 후, 심하게 울 때, 수유나 배변 후 잘 일어난다.

청색증이 지속되는 경우 손발가락의 곤봉지 (clubbing)이 관찰될 수 있다. 성장 및 발육 역시 지연되며, 운동을 하면 호흡 곤란을 보인다.

웅크리는 자세는 체혈관 저항을 증가시켜 호흡곤란을 완화시킨다.

큰 단일음의 S2, 즉 대동맥 판막에서 나는 소리만 들리며, 폐동맥 협착으로 인해 수축기 박출성 심잡음이 좌측 흉골연 상부 및 중간부에서 들린다.

관련있는 질환은 CATCH22, 요즘은 Digeorge syndrome, 디조지 신드롬으로 부르는 것인데 얼굴 기형, 심장 기형, thymic hypoplasia, cleft palate (구개열 구개순) 저칼슘혈증 등을 특징으로 한다.

4. 검사 결과

적혈구 증가증을 보이고 영상 검사에서는 장화 모양의 심장을 보인다.

심전도에서는 우측 편위와 우심실 비대를 보인다.

5. 치료

적절한 Hematocrit을 유지한다 (55-65%). 또한 저산소 발작 (anoxic spell, blue spell)이 있는 경우 무릎가슴자세로 전신 저항을 증가시켜 폐순환을 증가시키고, 산소를 주며 모르핀을 주어 과호흡을 교정한다. 또한 산혈증 교정을 위하여 탄산수소 나트륨을 투여한다. 전신 혈관 저항 증가를 위해 혈관 수축제 (phenylephrine)을 투여할 수 있으며, 우심실 유출로의 협착이 심할 경우 prostaglandin E1을 투여할 수 있다.

6. 합병증

2세 이하에서 뇌혈전이 가장 흔하고, 심한 적혈구 증가증과 탈수증이 있을 때 잘 생긴다.

뇌농양은 2세 이후의 환자에서 잘 발생한다.

감염 심내막염은 수술 전, 수술 후 모두에서 잘 생기며 심부전은 드물다.

1. 정의

양 심방 사이에 구멍이 있는 질환이다. 전체 선천 심질환의 약 7%를 차지하여 심실 중격 결손 다음으로 흔한 선천 심장 기형이다.

이차공 결손, 일차공 결손, 정맥동 결손의 세 가지 형태로 분류되며, 이 중에 서 이차공 결손이 가장 흔한 형태이다.

따라서 이 글에서는 이차공 결손에 대해서만 다루어보도록 한다.

2. 이차공 결손 (m/c)

심장 발생 과정 중에서 일차 중격의 결손으로 생기며, 결손의 위치는 난원와 (fossa ovalis) 부위이다. 폐정맥이 좌심방이 아닌 우심방으로 빠져나갈 경우 부분 폐정맥 환류 이상 (partial anomalous pulmonary venous return)이 발생할 수 있다. 그 외에도 이차공 결손과 동반될 수 있는 합병증으로는 승모판 탈출, 심실 중격 결손 등이 있다. 

영아기에는 우심실의 근육층이 두껍고 탄성이 떨어져서 좌우 단락량, 즉 압력이 높은 좌심장에서 우심장으로 산소화된 혈액이 빠지는 양이 크지 않아 증상이 거의 없지만, 영아기를 지나 성장하면서 폐동맥의 혈관 저항이 감소하고 우심실의 근육층이 얇아지게 되면서 좌우 단락양이 증가하면 우심방, 우심실, 폐동맥이 확장되게 된다. 일부에서는 폐혈관 저항이 매우 증가하여 우좌 단락이 일어나 청색증이 발생하기도 한다.

이 때 심부하는 주로 우측 심장에 가해지기 때문에 대동맥과 자심실의 크기는 정상이다.

구멍이 심각하게 크지 않는 이상 유아기, 아동기에는 증상이 없다고 볼 수 있다. 청소년기 즈음에는 운동시 호흡곤란을 보일 수 있다.

3. 청진 소견

청진 소견으로는 생후 6-8주경에 좌측 흉골연 상부에서 부드러운 박출성 수축기 잡음을 들을 수 있다. 이러한 수축기 잡음으로 진단을 받는 경우가 대부분이다. 삼첨판을 통한 혈류 증가가 있을 경우 흉골연 하부에서 짧은 확장 중기 심잡음 (rumbling mid-diasbolic murmur)이 들릴 수 있다. 이는 좌우 단락량이 최소한 2:1 이상인 경우에 나타난다. 제 2심음은 항상 넓게 분열되어 고정된채로 들린다. (widely split and fixed S2).

4. 검사 소견

흉부 엑스선 상에서 우심방과 우심실의 확장, 폐혈관 음영 증가 소견, 주폐동맥 부위의 확장 소견이 보인다. 만약 폐혈관의 폐쇄성 변화가 진행된 경우에 중심성 폐동맥 음영은 증가하지만 말초 부위는 폐동맥 음영이 감소한다. 심전도는 우측 흉부 유도에서 rsR', RSR'을 보이고, QRS축의 우측 편위, PR 구간 증가 등의 소견을 보인다.

진단에 가장 중요한 검사는 심초음파 검사이다.

5. 치료

구멍이 크지 않은 경우 증상이 없고, 그 경우에는 치료가 필요 없다.

증상이 있는 환아는 반드시 구멍을 막아야 하고, 증상이 없더라도 Qp/Qs가 2 이상인 경우, 우심실 비대가 있는 환아의 경우 수술이나 기구를 이용한 폐쇄를 해야한다.

1. 정의

심실 중격 결손은 가장 흔한 선천 심기형으로, 심실의 중격이 결손되는 것으로, 막양부 결손 (perimembranous VSD), 근성부 결손 (muscular VSD), 대혈관 판하 결손 (subarterial 또는 doubly comitted juxta-arterial VSD)로 나뉠 수 있다.

이 중 가장 흔한 형태는 막양부 결손 (perimembranous) 으로, 약 70%를 차지한다.

2. 임상 증상

결손이 작은 경우에는 증상이 없고 우연히 심잡음이 청진되어 발견되고는 한다. 흉부 엑스선 촬영과 심전도 검사 결과도 정상일 수 있다.

중등도 크기의 결손에서는 출생 후에 폐혈관 저항이 감소하면서 폐혈류량이 증가되어 생후 2-3개월경부터 가벼운 심부전 소견을 보일 수 있다. 범수축기 잡음과 떨림 뿐만 아니라 항진된 P2가 청진상 들릴 수 있다. 흉부 엑스선 촬영에서 심장 비대가 나타나며 폐혈관 음영이 증가되어있다. 심전도 소견은 좌심실 비대를 보인다.

결손이 아주 클경우 생후 3-4주정도부터 심부전 증상이 나타나고 점점 심해지게 된다. 특징적으로 체중이 잘 늘지 않고, 호흡 곤란, 수유 곤란, 잦은 하기도 감염 (폐렴을 여러번 앓았던 과거력이 있다.), 과도한 발한 등의 울혈 심부전 증상을 보인다. 청진에서 범수축기 심잡음은 잘 안 들릴 수 있으며, 폐동맥 압력이 높기 때문에 P2가 흥진되어 들린다. 심첨부 (apex)에서 들리는 이완기 잡음 (mid-diastolic, low-pitched rumble)은 승모판을 통한 혈류 증가에 의해서 들린다. 이는 폐동맥 혈류 대 체동맥 혈류 (Qp:Qs) 가 2:1 이상임을 의미한다. 이 경우 흉부 엑스선 촬영에서 심비대가 나타나고 폐혈관 음영의 증가가 보인다. 심전도에서 양심실 모두 비대된 소견을 보인다. 점차 폐혈관 질환이 심해지면 우심실 비대 소견이 우세해진다.

VSD를 치료하지 않아서 생기는 Eisenmenger syndrome에 대해서는 이전 포스트를 참조하시면 됩니다.

http://goldenduck.tistory.com/61

3. 검사 소견

청진에서 범수축기 잡음 (pansystolic 또는 holosystolic murmur) 이 들린다.

심초음파에서 결손을 직접 확인 가능하며 좌심실 용적과 과부하 정도, 단락 크기, 동반 심기형 등을 확인 가능하다.

단락의 정도를 파악하기 어렵거나 임상 소견과 검사 자료가 일치하지 않을 경우, 폐혈관 질환이 의심될 경우 심도자술을 시도할 수 있다. 심한 폐동맥 고혈압이 있고 폐혈관 저항이 높은 환자는 혈관 확장제 (산소, nitric oxide 등)를 투여하여 폐혈관 저항의 변화를 관찰함으로써 수슬 여부를 판단할 수 있다.

4. 경과

예후에 가장 중요한 요소는 결손의 크기와 위치이다.

작은 결손의 경우는 30-50%에서 성장하면서 대부분 생후 2년 이내에 자연적으로 구멍이 폐쇄된다. 하지만 중등도 결손이나 큰 결손의 경우 자연 폐쇄는 흔하지 않으며 특히 대혈관 판하 결손은 자연 폐쇄되지 않는다.

큰 결손의 경우 반복되는 하기도 감염 외에도 심부전, 폐혈류량 증가로 인한 폐동맥 고혈압이 생기는데 적절한 시기에 수술로 교정해주지 않는다면 장차 폐혈관 폐쇄가 진행된다.

대혈관 판하 결손의 경우 대동맥판 탈출로 인해 대동맥판 역류가 생길 수 있다.

감염 심내막염이 발생할 수 있다.

5. 치료

작은 결손은 수술적 치료의 적응이 되지 않지만, 결손이 커서 울혈 심부전이 발생하면, 먼저 내과적 치료를 한다. 그러나 내과적 치료에 반응하지 않으면 연령에 관계 없이 수술을 시행한다. 하지만 심한 폐혈관 폐쇄 질환 (Eisenmenger 증후군)이 발생한 경우 수술을 할 수 없다.

특히 대혈관 판하 결손은 대동맥판막 탈출로 인해 대동맥판 역류가 발생할 확률이 높아서 결손의 크기와 관계 없이 일반적으로 수술을 시행한다. 대동맥판 역류가 발생하는 경우 즉시 수술을 해야하고 진행을 방지해야한다.

1. 정의

성인에서는 고혈압이 수축기 혈압 140 이상, 이완기 혈압 90 이상으로 정의되지만 소아에서는 또래와 비교해 보았을 때 일정 90-95 백분위수 (쉽게 말해 혈압이 위에서 5-10% 안에 드는 것) 일 때 고혈압 전단계로 정의하고, 95 백분위수 이상 (쉽게 말해 위에서 5%)일 때 소아 고혈압으로 간주한다. 위에서 1-4%는 1단계 고혈압 (stage 1 hypertension)이라고 정의하고, 즉 1단계 고혈압은 95-99 백분위수 (percentile)이고, 상위 1%는 2단계 고혈압 (stage 2 hypertension)으로 분류한다.

하지만 병원에서 측정할 시 (성인도 마찬가지이지만) 여러 이유로 높게 측정될 수 있으므로 한 번 혈압이 높게 나왔다고 소아 고혈압으로 무조건 진단할 수는 없다. 집에서, 평소에도 간헐적으로 측정 시 지속적으로 고혈압 기준에 해당하는지 확인해야한다.

(정말 막말로 미친듯이 뛰어놀다가 와서 혈압을 재면 혈압이 높게 나올수밖에 없다. 5분 이상 안정을 취했는지, 카페인을 섭취했는지 등을 확실히 해야한다.)

2. 원인

고혈압은 본태성 고혈압 (primary hypertension or essential hypertension)으로 분류된다. 2차 고혈압이란 고혈압이 다른 질병 또는 다른 원인으로 인해 나타나는 경우이다. 성인에서는 본태성 고혈압이 대부분이지만 소아에서는 특정 유발 요인에 의해서 생기는 이차성 고혈압이 더 많다.

2차성 고혈압의 원인으로는 신질환, 내분비 질환, 신경계 원인, 심리적 원인, 혈관 질환, 약물 등이 있을 수 있다.

신질환에는 신우신염, 신장 실질의 질환, 선천 기형, 역류 신장병증, 급성 사구체신염, Henoch-Schonlein 자반증, 신장 외상, 수신증, 용혈 요독 증후군, 신장 결석, 신증후군, Wilms 종양, 신형성 부전, 다낭 신장 등이 있다.

내분비 질환에는 갑상샘 항진증, 선천 부신 과다형성 (congenital adrenal hyperplasia), 쿠싱 증후군(Cushing syndrome), 원발 고알도스테론증, 원발 부갑상샘 항진증, 당뇨병, 고칼슘혈증, 갈색세포종 (pheochromocytoma) 등이 있고 이 중에 신질환이 가장 많다.

신경계 원인으로는 뇌종양, 뇌출혈, 뇌외상, Guillain-Barre 증후군 (길랑바레증후군) 등이 있다.

심리적 원인은 말 그대로 스트레스와 불안이다.

혈관 질환으로는 신장 동맥 이상, 신장 정맥 혈전, 대동맥 축착, 다카야스 동맥염, 신장 동맥 혈전, 모야모야병이 있다.

약물로는 스테로이드, 교감신경 흥분제, 경구 피임약, 코카인, 니코틴, 카페인, 중금속 중독 (수은 납) 등을 복용시 고혈압이 나타날 수 있다.

본태성 고혈압은 주로 1단계 고혈압 (95-99 백분위)인 경우가 많고, 과체중이나 고혈압의 가족력을 가진 소아에서 많이 보인다. 우리나라에서도 소아 비만 등 먹을것이 너무 풍족해지는 상황 덕에 원발성 고혈압이 증가중인 추세이다. 원발성 고혈압은 성인에서와 비슷하게 단독으로 오는 것이 아니라 여러 가지 대사 이상이 합병되어 나타날 수 있다. 예를 들면 대사 증후군, 당뇨 등이 그 예가 되겠다.

대사 증후군에서는 복부 비만, 고혈압, 인슐린 저항성, 중성 지방 증가, HDL 콜레스테롤의 감소 등이 같이 나타난다.

3. 임상 증상

원발성 고혈압은 대부분 무증상이다. 이차성 고혈압을 가진 소아도 혈압이 지속적으로 높거나 갑자기 올라가지 않는 이상 뚜렷한 증상을 나타내지 않는다.

고혈압 뇌증의 증상은 두통, 구토, 체온 증가, 시력 장애, 운동 실조 (ataxia), 의식 저하, 영상검사상의 이상 (CT 등), 경련 등이 있다.

일반적으로 소아는 다리의 혈압이 더 높은데 다리 혈압이 더 낮을 경우 대동맥 축착 (coarctation of aorta)를 의심해야한다.

4. 검사

일반 혈액 검사 (CBC, complete blood count), 소변 검사, 소변 배양, 혈청 전해질 (특히 혈청 포타슘 측정), BUN, Creatinine, 공복 혈액 지질, 혈당, 신초음파 검사 (좌심실 비대 유무를 평가해야하는데, 좌심실 비대는 표적 장기 손상, 즉 target organ damage를 나타내는 가장 흔한 징후이다.) 등을 시행한다.

필요시 추가적으로 혈장 renin, 신장의 동위 원소 스캔, 신도플러 초음파 검사, 심혈관 조영술, 혈장 및 소변의 카테콜아민, 스테로이드 검사 등을 시행한다.

5. 치료

고혈압 전단계 (prehypertension)나 무증상 1단계 고혈압 소아는 생활 습관의 개선, 즉 식사 조절과 규칙적 운동, 비만아일 경우 체중 감량이 중요한 치료이다.

하지만 생활 습관 개선으로도 좋아지지 않는 고혈압은 약물 치료를 병행해야한다. 약물 치료는 한 가지 약을 최소량부터 시작하여 원하는 혈압으로 4-8주 이내에 떨어지지 않을 때 증량하는 방식으로 시작한다. 최대 용량을 써도 혈압이 줄어들지 않는 경우에 다른 종류의 항고혈압제를 추가로 사용할 수 있다.

소아에서 사용하는 항고혈압제로는 안지오텐신 전환효소 억제제 (ACE inhibitor), 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB), 베타길항제 (BB), 칼슘 통로 차단제 (CCB), 이뇨제 등이 있다.

치료의 목표는 고혈압이 아니도록, 즉 95 백분위수 이하로 감소시키는 것이다. 하지만 당뇨병이나 만성 신질환 또는 표적 장기 손상이 진행중인 경우 더욱 엄격하게 혈압 관리를 해야하고, 혈압을 90 백분위수 이하로 낮추어야한다. 안지오텐신 전환효소 억제제 (ACEI) 또는 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB)는 당뇨나 단백뇨가 있는 환자에서 선호되며, 베타 길항제(BB)나 칼슘 통로 차단제(CCB)는 편두통이 있는 환자에서 선호된다.

신혈관 협착 등으로 인한 고혈압인 경우 수술이나 시술로 치료될 수 있다. 신혈관 질환이 의심될 경우 레닌 안지오텐신 축에 작용하는 약은 사구체 투과 속도를 낮추고 오히려 신부전을 가속화시키므로 금기이다.

간혹 고혈압이 매우 심하여 심부전, 신부전, 뇌증 뇌부종, 경련이 있을 수 있는데 이 때는 응급 치료를 필요로한다. 이 때는 정맥 내로 항고혈압약제를 주사하게 되는데 너무 급작스럽게 혈압을 낮출 시에 장기 (organ) 관류에 지장을 줄 수 있으므로 차차 떨어뜨린다. 첫 한 시간동안 혈압의 10%, 다음 3-12시간동안 15%를 더 떨어뜨리는 것을 목표로 하고, 약제로는 labetalol, nicardipine, sodium nitroprusside 등이 사용된다.

1. 세포성 면역

- 가슴샘 (thymus, 흉선)은 임신 4주경에 제 3아가미 주머니 (brachial pouch)에서 유래하여 재태 12주경에 성숙된 조직학적 소견을 보인다. 

- 임신 8주경에 T 전구세포가 처음으로 운집한다.

- T세포는 11-12주경 흉선에서 비장, 림프절, 충수로 이동하고, 14주경에 편도선으로 이동한다.

- 재태연령 20주경에 항원과 결합할 수 있는 T세포가 나타난다. 이 때문에 미숙아에서도 피부이식 거부반응이 나타난다. (20주 이전 출생은 유산이지요!)

- Th1 세포 : 주로 IL-2와 IFN (interferon)을 생성한다. 세포독성 T세포와 지연 과민 반응을 유발한다.

- Th2 세포 : IL-4, IL-5, IL-6, IL-13을 생성한다. B세포 반응과 알레르기 감작을 유발한다.

- 제대혈 내의 T 세포의 절대 수는 영아에 비해서 많고, CD4/CD8의 비는 3.5-4:1로 소아나 성인에 비해서 높다.

- 출생 시 T세포는 항원특이 면역 반응 능력이 있다. 따라서 출생 첫날 BCG 접종을 해도 수 주 후에 투베르쿨린 반응이 강하게 나타난다.

2. 체액성 면역

- B 림프구 : 태아기 13주부터 혈중에 나타나지만 재태 20주 이후에 태아의 림프기관에서 형질세포가 나타난다. 이후 형질세포는 5가지 (G, A, M, D, E)의 면역글로불린으로 분화한다. 

 (T 세포는 20주부터 일을 시작- 항원과 결합할 수 있는 T세포가 나타나므로, 반면에 B 림프구는 재태 20주부터 본격 분화 시작한다. )

- 모체의 IgG는 태반을 통해 태아로 전달되는데 재태 3개월 (12주)경부터 전달된다. 출생 시 태아의 IgG 농도는 모체와 비슷하거나 심지어 약간 높다.

- 모체에서 전달된 IgG는 생후 6-8개월에 고갈된다.

- IgG는 생후 4-5개월에 최저치를 보이고, 7-8세경에 성인치에 도달한다.

- 엄마로부터 IgG를 받아서 나오는 것이기 때문에 미숙아는 IgG가 적다.

- IgM은 항원에 노출되었을 때 1차적으로 생기는 항체로, 출생 직후 생성하기 시작하지만 이는 태반을 통과하지 못한다. (IgM으로는 엄마의 면역이 전달되지 않는다.) 따라서 출생 시에 혈중 농도가 증가되어 있는 경우 아이의 선천성 감염을 의심할 수 있다.

- IgA : 제대혈에는 없으나 생후 13일경 혈중에 처음으로 나타난다.

- IgM은 출생 후 1년, IgG는 7-8세, IgA는 7-8세에 성인 혈중치에 도달한다.

- 출생 시 IgG를 제외한 항체 농도는 매우 낮고 IgG 중에서는 IgG2가 가장 낮다. 

- 단백질 항원에 대한 특이 항체생산력은 출생 시 이미 있지만, 다당질 항원에 대한 항체 형성력은 2세 이후에 생긴다. 따라서 H. influenzae type B 등 다당질 항원으로 이루어진 백신을 사용하려면 다당질을 단백질에 부착해서 사용해야한다. 실제로 2, 4, 6개월 그리고 12-15개월에 맞추고 있으니 아마 단백다당결합 제품이 아닐까...

3. 신생아의 면역 기능

- 산모로부터 IgM을 받지 않아 그람 음성균에 의한 감염이 호발한다.

- 산모로부터 IgG를 물려받아 그람 양성균과 바이러스에 대한 저항력을 제공하지만 IgG2에 대한 항체는 상대적으로 저하되어 다당류 항원에 대한 저항력은 저하된다.

- 미숙아는 만삭아에 비해 IgG를 적게 물려받아 병원체에 대한 저항력이 낮다.

4. 면역결핍증 선별검사의 적응증

1) 2번 이상의 전신적 세균성 감염 (패혈증, 골수염, 뇌막염 등)이 나타난다.

2) 연 3회 이상 심한 호흡기 또는 다른 부위의 세균성 감염 (연조직염, 중이염, 림프절염)이 나타난다.

3) 비전형적 부위의 감염 (간농양, 뇌농양)이 나타난다.

4) 비전형적 병원균에 의한 감염 (aspergillus, S. marcescens, Narcardia, P. cepacia 등)이 나타난다.

5) 소아에서 흔한 병원균의 감염이나 증상이 비정상적으로 나타난다.

5. 면역 결핍증의 임상 양상

1) 흔한 양상

- 만성적이고 흔하지 않은 감염에 잘 걸린다. 주로 호흡기 감염이 흔하다.

- 감염의 증상이 치료를 하여도 다른 환아에 비하여 잘 호전되지 않는다.

2) 면역 결핍을 의심할 수 있는 증상들

- 성장장애 (T 세포 기능 장애에서 주로 나타난다.)

- 지속적인 간비비대가 있다.

- 농양이 재발한다.

- 만성 설사를 한다.

- 피부 발진, 습진을 보인다.

6. 결핍된 면역계와 감염 종류

1) 항체 결핍 시 그람 양성균 (폐렴균, 연쇄상 구균)에 잘 감염된다.

2) 세포성 면역 결핍시 바이러스, 진균, 그람 음성균, 결핵 등에 잘 걸리고 기회감염에 잘 걸린다.

3) C6, C7, C8 등의 하위 보체 결핍시 Neisseria 감염이 특징적으로 나타난다. 

* 일반적으로 T 세포 결핍 시에는 생후 6개월 이내에 증상이 나타나고 항체 결핍 시에는 생후 6개월 이후에 증상이 나타나는데, 이는 산모로부터 받은 IgG가 그 전에는 태아 몸에 남아서 작용하기 때문이다.

1. 정의

로타 바이러스는 노로바이러스, 아스트로바이러스, 장 아데노바이러스와 함께 사람에게 바이러스 위장관염을 일으키는 중요한 원인이다. 특히 로타바이러스는 영아기 설사의 가장 주요한 원인이다. 분변-구강으로 전염되며 (한마디로 똥..을 먹어서 생긴다는 말인데 더러운 물 등이 원인이 될 수 있음, fecal-oral route. 쉽게 생각하면 유치원, 어린이집에서 밖에 나가서 안보는 사이에 흙을 집어먹는다던가... 등의 경로를 생각하면 이해가 쉽다.) 6-24개월의 소아에서 호발한다.

사실 영아에서만 거의 발견되는데 생후 2세 이상에서는 90% 이상의 소아가 항체를 가지고 있다. 뭐 소아암 때문에 항암 치료를 받지 않는이상... 로타 바이러스에 걸릴 확률은 일반적인 소아에서는 매우 떨어진다. 하지만 5세까지는 매년 로타바이러스 장염에 걸릴 수 있는 위험에 항상 노출되어있다. 따라서 로타텍은 호발연령인 6-24개월 전에 접종하는 것이다. (로타바이러스 예방접종)

로타바이러스는 Reoviridae과에 속하며 모든 포유류와 조류에 질병을 일으킬 수 있다.

로타 바이러스는 A부터 G까지 7개의 혈청군으로 나뉘는데 A는 사람과 동물에서 둘 다 병원체로 작용하며, B는 영어와 성인에서 중한 질환을 일으키며 중국에서만 보고되었고, C는 가끔 사람에서 집단 발병을 일으키는 것으로 알려져있다. D부터 G까지의 다른 혈청형은 동물에만 감염을 일으키는 것으로 알려져있다.

2. 바이러스 장염의 병태생리

바이러스에 감염될 시 소장의 융모 끝 세포가 파괴되어 염분과 물의 흡수가 감소되고, 소장액의 흡수와 분비에도 불균형이 초래된다.

이 때 이당 분해 효소의 활성도가 감소하면서 복합 탄수화물, 특히 락토즈에 대한 흡수 장애가 초래된다.

중증의 감염 시에는 바이러스 혈증도 생길 수 있지만 면역이 정상인 경우에 이 정도까지 되기는 매우 힘들다.

바이러스 장염은 고분자에 대한 장의 투과성을 증가시켜 음식 알레르기의 위험을 증가시킨다.

3. 임상 증상

요약하자면, 고열과 구토로 먼저 시작하여 수시간이 지난뒤 물설사가 시작된다.

자세히 설명하자면, 48시간 미만의 잠복기를 거치고, 위에 말한 발열과 구토로 시적하여 그 이후에 물설사를 시작한다. 구토와 열은 보통 발병 2일 이내에 사라지지만 설사는 5-7일간 지속된다. 이 때 대변에 육안적 혈액이나 혈구는 발견되지 않는다.

영아에서는 탈수가 급속하게 진행될 수 있으므로 매우 위험하다. 영양 실조나 짧은 창자 증후군과 같은 장질환이 있는 경우 중증 질환으로 이행되기 쉽다. 대부분 신생아는 무증상이지만, 일부 괴사성 장염이 신생아에서 돌연 생기기도 한다.

10%에서는 살모넬라(salmonella), 시겔라 (Shigella)와 동시에 감염되기도 한다.

4. 검사 소견

산증을 동반한 등장성 탈수가 가장 흔한 소견이다. (설사일 때에는 normal anion gap을 보이는 metabolic acidosis였지요!) 대변에는 혈액과 백혈구가 발견되지 않는다.

* 대변에서 백혈구(fecal leukocyte)가 발견되는 경우 (invasive or cytotoxin-producing organisms)

Shigella, salmonella, C. jejuni, EIEC, C. difficile, Y. enterocolitica, V. parahemolyticus, Aeromonas, P. shigelloides

로타바이러스의 진단 방법은 ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay), EM, PCR CFT 항체 (complement fixation test) 등이 있다.

5. 치료

주 목표는 산혈증을 교정하고 탈수를 교정하는 것이다. 이차 목표는 영양 상태를 교정하는 것이다.  

로타 바이러스에 효과적인 항바이러스제는 없으며, 흔히 말하는 항생제도 소용이 없다. (박테리아와 바이러스는 엄연히 다르다!)

Lactobacillus 종과 같은 프로바이오틱 치료는 경한 질환에 도움이 될 뿐이며, 핵심적인 치료가 될 수 없다.

질병이 경증인 경우 경구 수액으로 교정이 가능하지만, 탈수가 심한 경우 즉각적으로 정맥 수액 요법이 필요하다.

설사하는 환아애게 주스, 탄산음료, 스포츠 음료 등을 주는 것은 매우매우 적절하지 못하다.

경구 수액으로 6-8시간에 걸쳐 교정 뒤에 식사를 하도록 한다. 수액은 5ml/분 정도로 투여시 구토를 줄이고, 식이를 도와 치료를 돕는다.

탈수가 교정될 시에 정상 식사를 하는 것이 위장관염의 회복에 도움이 된다. 이 때 분유나 액체를 먹기보다는 정상 식사가 권장된다. 모유수유아는 모유수유를 지속한다.

정상 식사의 이점은 영양불량 환아에게 영양 빨리 공급할 수 있다는 점이며, 손상된 장점막의 회복 촉진시키고, 미숙아에서의 장점막 성숙, 장관효소 유도, 장운동 촉진을 돕는다는 것이다.

유의할 점은 반드시 정맥 수액요법을 맞지 않아도 되고 그냥 수액을 입으로 먹어도 된다는 점이다. 정맥 수액요법이 필요한 경우는 6개월 미만의 아이, 미숙아, 만성 질환, 발열이 38도 이상인 경우, 혈성 설사를 보이거나 지속적 구역감을 보이고, 소변이 잘 나오지 않으며 (탈수가 되었다는 뜻), 눈이 푹 꺼지고, 의식이 없는 경우 (탈수가 매우 심한 경우)이다.

경구 수액요법의 regimen은 soium 75 mEq, glucose 75 mmol/L, 총 245mOsm이고 필요에 따라서 변경될 수 있다.

1. 병태생리

심한 인슐린 부족으로 인하여 혈당 생성이 증가하면서 고혈당과 그에 따른 삼투성 이뇨가 생기게 된다. 이에 따라 전해질과 수분 손실이 심해지고, 체내에서는 이화 작용(catabolism)이 일어나고 이에 따라 세포 내 나트륨, 칼륨과 인의 소실이 발생한다. 말초 지방 조직에서 유리된 유리지방산이 증가하면서 간에서의 케톤체 형성이 증가하고 이로 인해 케톤산증이 발생, 탈수가 더 진행하게 된다.

2. 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)의 진단

당뇨병의 임상 증상 (다음 다갈 다뇨)와 함께 혈당이 200mg/dL 이상이며 (그러나 대부분 500정도 찍고 응급실로 실려온다) 케톤혈증과 케톤뇨, 산증 (pH 7.3 미만, 중탄산염 15 mEq/L 미만)이 있으면 진단할 수 있다.

다시 정리하면,

- 당뇨병의 임상 증상

- 혈당 200 mg/dL 이상 (내원시)

- 케톤혈증, 케톤뇨, 산증(pH 7.3 미만, 중탄산염 15 mEq/L 미만)

3. 당뇨병성 케톤산증 (diabetic ketoacidosis, DKA)의 중증도 평가

케톤산증의 중증도 평가를 위해 사용되는 항목은 네 가지이다. 이산화탄소, 정맥의 ph, 호흡, 의식 여부를 확인한다.

- 정상의 경우 CO2 (mEq/L, 정맥)은 20-28, pH는 7.35-7.45 의 값을 보인다.

- 경증의 DKA는 CO2는 16-20, pH는 7.25-7.35의 값을 보인다.

- 중등도의 DKA는 CO2는 10-15, 정맥혈 pH는 7.15-7.25의 값을 보인다. 또한 Kussmaul 호흡을 보이고 의식이 흐려저 졸린 모습을 보이지만 자극에는 반응한다. (drowsy)

- 중증의 DKA는 CO2가 10 미만이고, pH도 7.15 미만이며, Kussmaul 호흡을 보이거나 호흡 저하를 보이고, 의식은 저하되거나 소실된다.

교정 나트륨이 150mEq/L 이상이면 중증 케톤산증으로 분류한다.

일반적으로 2세 이하, 동맥혈 pH 7.0 미만, 혈당이 1,000 mg/dL 이상, 의식장애가 있는 경우 중환자실에서 치료하는 것이 바람직하다.

4. 당뇨병성 케톤산증 (diabetic ketoacidosis, DKA)의 탈수

고삼투압 탈수이기 때문에 탈수 정도에 비하여 혈액 내 수분이 잘 유지된다. 만약 저혈압, 빈맥, 피부 긴장도 저하 등이 나타나면 등장성 탈수에 비해 더 심한 정도의 탈수를 의미한다.

5. 당뇨병성 케톤산증 (diabetic ketoacidosis, DKA)의 수액요법

소아 연령에서 탈수량은 중증도 케톤산증에서 5-7%, 중증 케톤산증에서 7-10%로 계산한다. 수액 치료는 인슐린 치료 전에 시작하며, 초기 수액 처치는 말초혈액 순환을 회복하기 위해 0.9% 생리 식염수로 시작한다. 이후의 수액 투여는 경구 수액을 포함하여 하루 유지량의 1.5-2배를 초과하지 않는 속도로 48시간동안 일정하게 투여한다.

초기 4-6시간동안은 0.9% 생리식염수나 Ringer's acetate 수액을 투여한다.

전체 칼륨량과 인 량은 케톤산증 초기부터 저하되어 있으므로 혈청 농도만으로는 소실량을 평가하기 어렵다. 수액과 인슐린 투여 후 산증과 탈수가 교전되면서 임상 증상을 초래할 만큼 뚜렷하게 혈청 칼륨과 인의 저하가 나타나기도 한다. 따라서 혈청 칼륨은 치료 초기부터 혈청 농도에 관계없이 칼륨의 농도가 40mEq/L 가 되도록 K-acetate (또는 KCl)와 K-phosphate를 섞어서 0.5mEq/kg/hr 속도를 넘지 않도록 한다. 인산염은 혈청 인과 칼슘 농도를 적절히 감시하면서 투여한다.

케톤은 혁액의 베타하이드록시부티레이드(beta-hydroxybutyrate)를 측정한다. 소변내 케톤은 nitroprusside 반응으로 측정하는데 주로 acetone, acetoacetate와 반응하며, beta-hydroxybutyrate와 반응하지 않는다. 정상적으로 beta-hydroxybutyrate와 acetoacetate의 비율은 3:1인데, 케톤산증일 경우 8:1로 올라간다.

인슐린 치료의 효과는 절대 소변 내의 케톤으로 확인하는 것이 아니다. 더이상 케톤체가 형성되지 않더라도 beta-hydroxybutyrate가 분해되어 acetone, acetoacetate가 계속 형성되기 때문이다.

인슐린 치료는 혈당을 정상화하고, 지방 분해 및 케톤 생성을 억제하기 위해서 필수적이다. 케톤산증의 치료 시에는 주로 속효성 인슐린이 사용된다. 첫 1-2시간의 초기 수액 주입이 끝나면 속효성 인슐린은 시간당 0.1 단위 (U)/kg 의 속도로 시작하여 지속적으로 정맥 주입한다.

왜 처음 왔을때부터 인슐린을 주지 않느냐 생각할 수 있는데, 뇌부종의 위험을 증가시킬 수 있어, 초기 속효성 인슐린의 정맥 주사는 시행하지 않는다.

혈당이 250-300mg/dL에 도달하면 5% 포도당을 수액에 섞어준다. 만약 혈당이 90mg/dL 이상 떨어지면 혈당이 300mg/dL가 되기 전이라도 포도당을 수액에 첨가할 수 있다.

케톤산증이 교정될 때 (pH가 7.3 이상이고 중탄산염이 15mmol/L 이상인 경우)까지 속효성 인슐린을 0.1U/kg/hr로 투여하게 되는데, 일부 인슐린 감수성이 좋은 환자에서는 0.05U/kg/hr 미만으로 감량하여 투여하기도 한다.

산증이 교정되고 경구 섭취가 가능하면 수분과 음식을 섭취하고, 경구 섭취량만큼 수액량을 줄인다. 경구 섭취가 잘 진행되면 인슐린을 피하로 바꿀 수 있다.

심한 산증은 수액과 인슐린 투여로 교정하지, 중탄산염으로 잘 교정하지 않는다. 중탄산염은 저칼륨혈증, 뇌부종, 뇌산증의 위험을 증가시킨다.

중탄산염(bicarbonate)의 투여는 심한 산증 (pH < 6.9)와 함께 심장 수축력의 감소와 말초혈관이 확장되어 조직관류가 나쁜 경우, 고칼륨혈증이 있는 환자에서 60분에 걸쳐 1-2mmol/kg 투여한다.

6. 당뇨병성 케톤산증 (diabetic ketoacidosis, DKA)의 합병증

적절히 치료될 경우 합병증은 적다.

합병증은 저혈당증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증(인산 과다 투여시) 등이 나타날 수 있다.

뇌부종의 발생율은 0.5-0.9%이며, 사망율은 21-24%, 생존하더라도 10-25%에서 심한 후유증이 남는다.

두통, 혈압 상승 및 느린맥, 의식 장애, 동공 확대, 뇌신경 마비, 호흡 이상 등의 두개 내압 증가가 나타나면 뇌 영상촬영 전이라도 치료를 시작한다. 침상 머리를 올려주고, 투여하는 수액의 속도를 1/3 속도로 줄이고, 만니톨을 0.5-1g/kg을 20분간 정맥 투여한다. 이 경우 뇌 영상에서 뇌부종을 관찰할 수 있고, 뇌혈전증과 뇌경색이 있을 수 있다.

최근에 영양이 풍부한 시대에 도래하면서 성발달의 시기가 일러졌다. 하지만 성 조숙증은 병적인 상태로, 성 발달이 정상적으로 일찍 일어나는 것과는 구분되어야한다.

1. 정의

성조숙중은 2차 성징의 출현이 여아에서 8세, 남아에서 9세 이전에 나타나는 경우로 여아에서 훨씬 흔하다. 성조숙증은 진성과 가성으로 나뉜다.

여아에서 유방 발육과 음모 발현이 8세 미만에서, 초경이 9.5세 미만에서 발현될 때 그리고 남아의 경우 고환비대 (4cc 또는 2cm 이상)이 9세 미만에서 발현될 때 성조숙증으로 간주한다.

진성 성조숙증은 시상하부-뇌하수체-생식샘 축이 조기 성숙되어 오는 경우이며, 가성 성조숙증은 생식샘 자극 호르몬과 관련 없이 나타나는 것이다.

- 진성 성조숙증

진성 성조숙증은 시상하부-뇌하수체 축 기능에 의존하기 때문에 혈중 생식샘 자극 호르몬의 농도가 높으며 항상 동성으로의 2차 성징의 발달을 보인다. 성장 형태, 즉 골연령이나 성장 속도는 사춘기 때와 동일하며 2차 성징의 발달은 완전하다. GnRH 검사를 했을 때 사춘기 형태를 보이며, 배란이나 정자 생성이 있으며 생식샘 발육이 완전하다.

- 가성 성조숙증

가성 성조숙증은 시상하부-뇌하수체 축기능에 비의존적이고 따라서 혈중 생식샘 자극 호르몬 농도도 낮으며 사춘기 이전의 형태를 보인다. 2차 성징도 동성이 아닌 심지어 이성으로 나타날 수도 있다. 성장 형태는 비정형적 (골 연령, 성장 속도 등) 이고, 2차 성징 발달도 불완전하다. GnRH 검사에서 사춘기 전의 형태를 보이고 배란, 정자 형성이 없으며 생식샘 발율이 불완전하다.

2. 진성 성조숙증

진성 성조숙증은 특발성(idiopathic, 원인을 모르는 것), 뇌의 기질적 병변으로 인한 것 (시상하부 과오종, 뇌종양, 뇌수종, 감염, 뇌상 등), 또는 기타 원인에 의한 것 (뇌 방사선 조사, 장기간 치료하지 않은 갑상샘 저하증 등)의 세 가지로 나눌 수 있다.

- 특발성 성조숙증

기질적 병변 없이 제 2차 성징이 나타나는 경우로 대부분 산발적으로 발생하며 여아에서 더 흔하다. 여아의 경우 90% 특발성으로 생긴다!

사춘기가 6세 이전에 시작하는 경우 대부분 성조숙증이 빨리 진행되고, 사춘기가 6세 이후에 시작되는 소수의 여아들의 경우 성조숙증이 천천히 진행된다. 극소수에서는 성조숙증이 저절로 퇴화하기도 한다.

여아는 유방 비대, 음모 출현, 질출혈, 남아는 고환 크기의 증가, 음경의 비대, 음모 출현 등의 정상 사춘기 발달을 보이고 배란 및 정자 형성이 가능하여 임신할 수도 있다. 신장과 체중의 증가와 골 성숙이 촉진되지만 조기에 골단 융합이 일어나므로 결국 최종 성인 신장은 저신장을 보인다. 이 경우 골연령은 역련령보다 앞선 소견을 보인다.

결국 키가 크고 싶으면 이차 성징이 발현되기 전까지 열심히 크는 것이 답이다...

치료는 결국 진행중이던 성 조숙증을 막아주는 것이다. GnRH agonist를 4주마다 근육 또는 피하 주사한다. GnRH agonist를 투여하여 뇌하수체의 GnRH 수용체를 지속적으로 감작시키면, 수용체 감수성의 감소로 뇌하수체에서 LH, FSH 분비가 억제되고, 이차적으로 성호르몬 분비가 억제된다. 약체 투약 후 성장 속도, 골 성숙 속도가 저지되고 2차 성징의 정지 또는 쇠퇴가 일어난다. 치료를 지속하다가 적절한 시기에 치료를 중단하면 자연적으로 사춘기가 다시 진행되어 평균적으로 18개월 뒤에 생리가 나타난다.

- 뇌의 기질적 병변

남아에서 더욱 흔하며 대부분의 경우 종양에 의하여 일어난다. 시상하부 과오종(hamartoma)이 흔한 원인이며, 뇌염 후의 반흔, 결핵 뇌막염, 뇌수종, 결절 경화증 및 심한 두부 외상 등에 의하여 생길 수 있다.

(결핵 뇌막염은 BCG로 예방할수 있습니다! 안아키 노노...)

Astrocytoma, ependymoma, neurofibromatosis 1형과 동반되는 optic glioma 등에서도 나타난다.

뇌종양이 있더라도 성조숙증 외에 특별한 증상이 없는 경우도 있다. 시상하부 병변이 있을 때 동반되는 증상으로 요붕증, 무갈증, 이상 고열, 웃는 모양의 경련, 비만, 악액질 등이 나타날 수 있다. 어린 소아에서 빨리 진행되는 성조숙증은 시상하부 과오종을 의심해보아야한다.

치료는 역시 GnRH agonist이다. 이 때 성조숙증과 경련이 잘 조절되지 않는 경우를 제외하고는 외과적 처치를 잘 하지 않는다. 다른 중추 신경계의 병은 병에 따른 처치를 시행한다.

- 방사선 조사

시상하부나 뇌에 저용량의 방사선 조사는 사춘기 시작을 촉진시킬 수 있고, 백혈병 또는 뇌종양에 대한 고용량 (25-47 Gy) 방사선 조사는 성조숙증을 일으킬 수 있다.

- 장기간 치료받지 않은 심한 갑상샘 저하증

장기간 치료받지 않는 심한 갑상샘 저하증에서는 상승된 TSH가 FSH수용체와 결합하여 LH의 작용 없이 성조숙증이 생길 수 있다. 이는 실제로는 생식샘 자극 호르몬에 의존하지 않기 때문에 불완전한 형태의 진성 성조숙증이다.

3. 가성 성조숙증 - 여아

- McCune-Albright 증후군

여아에서 주로 나타나며, 불규칙한 경계를 가진 착색된 피부 밀크커피색 반점 (cafe-au-lait spot), 다골성 섬유 형성 이상 (polyostotic fibrous dysplasia) 및 성조숙증을 함께 나타내는 특이성 질환이다.

흔히 동반되는 질환으로는 갑상샘 항진증, 쿠싱 증후군 (Cushing syndrome), 양측성 부신 겉질 과다형성, 거인증, 말단 비대증, 자율성 난포낭 (follicular cyst) 등이 있다. 내분비 질환이 아닌 병으로는 인산뇨증에 의해 구루병, 골연화증이 생길 수 있다. 어린 연령에서는 가성 성조숙증을 보이고, 골연령이 사춘기가 되고 생식샘 자극 호르몬이 분비되면 진성 성조숙증으로 이행한다.

원인은 cAMP를 생성하고 자극하는 G 단백의 alpha-subunit 결정 유전자에 돌연변이가 생겨 G 단백이 비정상적으로 활성화되는 것이다. 여아에서 estradiol의 분비가 계속되면 아로마테이스 억제제 (aromatase inhibitor)인 letrozole 또는 항에스트로젠 (tamoxifen) 등을 사용할 수 있다. 남아에서는 letrozole, tamoxifen과 함께 항안드로젠 약물 (spironolactone - gynecomastia를 일으키는 이뇨제죠!) 등을 사용할 수 있다. GnRH agonist는 사춘기 이후 진성 성조숙증으로 이행시 사용한다.

- 난소낭 (ovarian cyst - follicular cyst)

난소낭이 큰 경우 에스트로젠의 분비로 유방 비대, 질출혈 등이 나타날 수 있다. 자율성 난포낭 (follicular cyst)에서 estradiol의 농도는 일반적으로 난포낭의 크기에 비례하여 증가되어있다. 생식샘 자극 호르몬의 농도는 낮으며 GnRH에 대한 반응도 사춘기 이전의 수준을 보인다.

초음파를 통해 낭종을 추적 관찰할 수 있으며 난포낭은 자연 소실될 수 있으므로 일정 기간 관찰하는 것이 추천된다. 메드록시 프로제스테론을 투여할 수도 있다. 난소 낭종의 경우 악성을 반드시 감별해야한다.

- 난소 종양, 생식세포종, 기타 생식샘 자극 호르몬 분비 종양

난소 종양 중에 granulosa-theca cell tumor가 가장 ㅇ흔하다. 환아의 50% 정도는 10세 이전에 발생한다.

이 경우 복통과 복부 종괴를 흔히 호소하며, 성조숙증이 나타나는 시기에는 하복부에서 종괴를 쉽게 촉지할 수 있다. 혈중 estradiol이 상승되어 있지만 생식샘 자극 호르몬의 농도가 낮으며 GnRH에 대한 반응이 없으며 골 연령이 촉진되어있다.

- 여성화 부신 종양

대부분 샘종 (adenoma)이다. 혈중 estrogen 및 DHEAS가 증가되어 있고, 소변에서 17-KS가 증가되어있다.

- 에스트로젠 과량 투여

에스트로젠이 포함된 물질을 섭취하거나 에스트로젠이 들어있는 엄마 화장품을 바른 경우 에스트로젠이 과량 피부로 흡수되어 나타난다.

4. 가성 성조숙증 - 남아

- 남성화 (동성) 가성 성조숙증

흔한 원인으로는 선천 부신 과다형성 (congenital adrenal hyperplasia)가 있다. 부신 겉질 종양, Leydig 세포종, hCG 분비종 (뇌종양, 간모세포종, 종격 종양 등), 외인성 안드로젠 등에 의하여 생길 수 있다.

- 여성화 (이성) 가성 성조숙증

여성화 부신 겉질 종양 또는 외인성 에스트로젠 등에 의하여 생긴다.

5. 불완전형 성조숙증 (사춘기 발달의 변이)

사춘기 때 2차 성징이 종합적으로, 순서에 맞추어 나타나는 것이 아니라 유방 비대, 음모, 초경 등이 단독으로 나타나는 것이다.

- 유방 조기 발육증 (premature thelarche)

가장 흔한 불완전형 성조숙증이고 한쪽 또는 양쪽 유방 발달이 있으면서 다른 2차 성징의 양상은 보이지 않는다. 발병 기전은 알려지지 않았으며, 영아와 소아에서 흔하고 2세 전후에 잘 생긴다.

유방 발육은 보통 수개월 내에 정상으로 돌아오지만 일부에서 수년간 계속되며 사춘기까지 지속되는 경우도 있다. 혈중 LH, estradiol의 증가는 없으며 FSH의 기저 농도 및 GnRH에 대한 반응은 정상보다 약간 높을 수 있다. 초음파 검사상 정상 크기의 난소를 보인다.

같은 연령의 일부 여아에서는 유방 발육과 함께 성장 촉진 및 골연령 촉진과 같은 에스트로젠의 전신적 효과가 있고, 초음파 검사상 난소와 자궁이 커져 있는 경우가 있다. 이를 과대 또는 비전형적 (exaggerated or atypical) 유방 조기 발육증이라고 하며 보통 저절로 퇴화한다. 유방 조기 발육증은 치료할 필요가 없으나, 진성 또는 가성 성조숙증의 초기 상태와 감별을 해야한다.

- 음모 조기 발생증 (premature adrenarche)

음모나 액모, 또는 두 가지 모두가 여아에서 8세 이전, 남아에서 9세 이전에 나타나며 다른 제 2차 성징은 보이지 않는 경우이다. 부신에서 안드로젠 생성이 조기 성숙되어 일어나며, 혈중 DHEA, DHEAS, androstenedione 농도 및 소변 중 17-KS 농도가 증가한다.

GnRH에 대한 반응은 사춘기 전 형태를 보인다.

- 초경 조기 발생증 (Premature menarche)

다른 제 2차 성징의 발달 없이 질출혈만 나타나는 경우이다. 생식샘 자극 호르몬은 정상이다. estradiol은 상승되어있다. 간혹 초음파 검사상 난소의 난포낭 (follicular cyst)이 발견될 수도 있다.

6. 성조숙증의 일반적인 진단 방법

- 병력 청취는 발병 시기, 진행 속도, 약물 투여, 뇌염 및 경련 유무, 가족력 등에 관심을 두고 청취한다.

- 일반적인 신장, 체중을 포함하는 신체 진찰에 2차 성징의 출현 정도, 색소 침착, 여성형 유방 등을 관찰하고 두개 내 및 복강 내 질환에 대한 질찰 및 신경학적, 안과적 진찰을 자세히 한다. 골 연령을 측정하여 실제 연령과 비교한다.

- 생식샘 자극 호르몬과 성호르몬 농도를 측정하여 (FSH, LH, E2, Testosterone)진성 성조숙증과 가성 성조숙증을 가별하고 진단할 수 있다. 필요시 GnRH 검사 및 24시간 동안 혈중 생식샘 자극 호르몬 분비 형태를 측정하여 감별한다.

- 필요시 소변 중 FSH, LH, 17-KS 농도를 측정할 수 있다.

- 필요시 두개 방사선 검사, 특히 sella turcica를 볼 수 있다. 뇌파 검사를 시행할 수도 있다.

참고

홍창의 소아과학, 11판

1. 시기에 따른 감별

- 생후 24시간 이내라면 ABO 부적합, Rh 부적합, 패혈증 등을 의심하여야 한다. 따라서 감염에 대한 검사, 혈액형 검사를 하게 될 수 있다.

- 생후 2-3일에 나타나는 흔한 원인은 생리적 황달로, 태아 적혈구의 생존일이 성인적혈구보다 짧아서 파괴가 증가되어 나타나는 황달일 수 있으며, 간의 기능 미숙 (일과성 빌리루빈 포합 부전, 간새포의 빌리루빈 섭취 장애), 장간 순환의 증가 등에 의해서 나타나는 경우를 생리적 황달로 본다. 생리적 황달은 혈청 빌리루빈 수치 10-12 mg/dL를 넘지 않고, 미숙아에서는 약간 오래 증가할 수 있으며, 간접 빌리루빈이 증가하는 것이 특징이다.

생후 2-3일에 나타나는 드문 원인으로 familial nonhemolytic icterus (Crigler - Najjar 증후군)이 있을 수 있다.

- 3일 -7일 내에 나타나는 황달은 감염, 즉 패혈증 또는 TORCH 감염 (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes virus)등을 의심해야한다. 또는 두혈종이 있던 아이는 혈액이 흡수되며 황달을 이 시기에 보일 수 있다.

- 1주일 이후에 황달이 나타나는 경우 패혈증, 담도 폐쇄, 간염, 갈락토오즈혈증, 약물에 의한 용혈성 빈혈을 감별해야한다. (하지만 갈락토오즈 혈증은 신생아 대사 검진에 포함되어있으므로 정말 이 시기에 발견될지 의문이다.)

- 생후 1개월 이상 지속되는 황달로는 간염, 선천 매독, cytomegalic inclusion disease, inspissated bile syndrome, 톡소플라즈마 감염 (toxoplasmosis), 담도 폐쇄, 갈락토오즈혈증, 선천성 갑상샘 저하증, 위날문 협착, 총정맥 영양 등이 있다. (선천성 갑상샘 저하증도 신생아 검진에 포함되지만 놓치는 경우가 있을 수도 있을 것 같다. 흠!)

2. 병적 황달의 특징

1) 생후 24-36시간 이내에 황달이 나타난다.

2) 혈청 빌리루빈이 24시간 이내에 5mg/dL 이상 증가한다.

3) 만삭아에서 빌리루빈이 12 mg/dL, 미숙아에서는 10-14 mg/dL 이상이다.

4) 황달이 생후 10-14일 이상 지속된다.

5) 생후 시간에 관계없이 직접 빌리루빈이 2mg/dL 이상이다.

- 병적 황달이란 신생아 용혈성 질환, 신생아 감염, 선천 담관 폐쇄 등의 기저 질환으로 인해 발생하는 황달을 이야기한다.

다음의 증상을 동반하는 경우 병적 황달을 의심한다. :  용혈성 빈혈의 가족력, 간비대, 창백, 지라비대, 광선치료로 감황 실패, 구토, 무기력, 잘 먹지 못함, 무호흡, 과도한 체중감소, 서맥(bradycardia), 저체온증, 활력징후의 이상, 백색 변 (light-colored stool), 빌리루빈이 검출되는 짙은색 소변, 핵황달의 징후

3. 생리적 황달의 원인

- 빌리루빈의 양이 많아지는 경우에 발생한다. 용혈성 빈혈, 적혈구증가증, 적혈구의 생존일 감소, 장간순환 증가 등이 그 예이다.

- 간내 효소(transferase)의 기능 감소로 인해 발생할 수 있다. 이를 일으키는 상황은 유전적 부족, 저산소증, 감염, 저체온증, 갑상선 기능장애 등이 있다.

- 배출을 위해 glucuronic acid conjugation을 필요로하는 약물 또는 다른 성분이 간내 효소 (transferase)의 경쟁 또는 억제로 인해 발생할 수 있다.

- 효소의 부족, 결핍이나 간세포의 빌리루빈 섭취가 감소할 수도 있는데 이는 유전적 결핍이나 미숙으로 인해 나타난다.

4. 황달의 합병증 - 핵황달

1) 정의

- 불포합 빌리루빈이 뇌세포, 특히 기저핵에 침착되어 나타나는 신경 증후군이다. 포합 빌리루빈은 아무리 크게 증가해도 핵황달을 일으키지 않는다.

- 만삭아에서는 혈장 빌리루빈 농도가 25 mg/dL 이상인 경우에 발생하나, 국소저체중 출생아에서는 8-12 mg/dL 인 경우에도 발생 가능하다.

- 용혈성 질환인 경우 빌리루빈치가 25-30 mg/dL 이상인 환아의 1/3에서 나타난다.

2) 임상 양상

- 급성기 : 긴장도 저하, 기면, 식욕부진, 활동성의 저하, 모로 반사 소실, choreoathetoid cerebral palsy, high frequency central neural hearing loss, palsy of vertical gaze, dental enamel hypoplasia 등을 보인다.

- 만성기

1년 내에 근긴장도 저하, active DTR, obligatory tonic neck reflexes, delayed motor skill 을 보인다.

1년 이후에는 운동 장애 (choreoathetosis, ballismus, tremor), upward gaze, sensorineural hearing loss를 보인다.

5. 황달의 치료

크게 광선 치료와 교환 수혈로 볼 수 있는데, 보통 교환수혈은 광선치료가 실패할 때 시작한다.

1) 광선 치료

가시광선을 쬐면 간저 빌리루빈이 감소하게 된다. 이 때 특정 파장의 빛, 420-470mm 의 빛이 가장 효과적이라고 한다. 푸른 빛인데 특수 의학 기계로 하는 것이 가장 효과적이다 (기계 매우 비싸다.) 간혹 집에서 해보겠다고 파란 형광등을 시도하는 어머니들이 있다고 들었는데... 효과노노... 파장까지 맞추지 않는 이상... 사실 아이가 신경학적 후유증을 안고 사는것보다는 신생아 중환자실에 보애는게 낫지 않나 싶다.

광선 치료의 적응 수치는 다음과 같다

24시간 이내일 때는 병적인 것이므로 광선치료가 선호되고, 24-48시간 이내에는 15-18 이상일 경우 광선 치료를 시작하며, 49-72시간 이내에 18-20 이상일 때, 72시간을 넘어서는 20 이상일 때 광선치료를 시작한다.

2) 교환 수혈

빌리루빈 뇌증을 보이거나, 정해진 수치보다 5 mg/dL 이상이면 즉시 교환 수혈 실시한다.

24-48시간 이내에 20 이상, 48-72시간 이내 25 이상, 72시간 이후 25 이상일 때 교환수혈을 실시한다.

발생 가능한 합병증으로는 산증, 전해질 불균형, 저혈당, 혈소판감소증, volume overload, 부정맥, 괴사성 장염, 감염, GVHD, 사망 등이 있다.

출생 직후 모든 신생아가 생명을 자연스레 이어가는 것은 아니다. 따라서 출생 후의 신생아의 상태에 따라서 소생술을 필요로 할 수 있는데, 그 기준은 신생아의 아프가 점수로 매겨진다.

1. 아프가 점수

점수가 높을수록 신생아가 건강하다는 뜻이다.

A (appearance) : 청색이거나 창백이면 0점, 몸통은 홍색이지만 손발이 청색이라면 1점, 전신이 분홍빛이라면 2점이다.

P (Pulse rate) : 심박수가 없으면 0점, 100회/분 미만이면 1점, 100회/분 이상이면 2점이다.

G (grimace) : 자극을 주었을 때 반응이 없으면 0점, 얼굴을 찡그리면 1점, 기침이나 재채기를 하면 2점이다. 보통 코를 suction 해보면서 알 수 있다.

A (alertness or activity) : 근력을 보는 것이고, 늘어져 있으면 0점, 사지를 약간 굴곡한다면 1점, 활발히 움직인다면 2점이다.

R (respiratory rate) : 없으면 0점, 느리거라 불규칙하면 1점, 양호하고 가슴이 오르락내리락하면 2점이다.

2. 아프가 점수의 의의

소생술은 1분 아프가 점수로 결정하게 된다. 1분 아프가 점수가 0-3점일 때 즉시 소생술을 시행한다.

5분 아프가 점수는 성공적인 소생 가능성을 의미한다.

20분 아프가 점수가 0-3점이면 높은 사망율과 이환율 (mortality and morbidity)가 예상된다.

5분 아프가 점수가 0-3점인 것이 제대동맥혈 (cord arterial bloo)의 pH가 7 미만인 것보다 사망을 더욱 잘 예견한다.

소생술의 효과를 가장 잘 반영하는 것은 심박수이다.

간결하고 실용적이지만 신뢰성에는 한계가 있다.

3. 아프가 점수의 위양성과 위음성

1) 저산소증이 없지만 아프가 점수가 낮은 경우 : 즉, 위양성인경우

미숙아인 경우, 난산인 경우, 산모의 몸에 투여된 진통제, 마취제, 진정제, 마그네슘 등에 영향을 받을 수 있다.

급성 뇌 손상, 척추 손상이 있는 경우 아프가 점수가 낮게 나타날 수 있다.

선천성 근병증, 선천성 신경병증, 중추 신경계 기형, 폐기형 (횡격막 탈장), 기도 폐쇄 (후비공 폐쇄), 선천성 폐렴 및 패혈증이 있는 경우 낮게 나타날 수 있고 출혈로 인해 혈액량이 감소한 경우 낮게 나타날 수 있다.

2) 저산소증이 있지만 아프가 점수가 높은 경우 : 즉, 위음성인 경우

임부에게 산혈증이 있는 경우, 태아가 카테콜아민 수치가 높은 경우, 소수의 만삭아에서 나타날 수 있다.

4. 신생아 가사

1) 정의

- 신생아 가사는 호흡부전과 순환부전을 주요 소견으로 하는 증후군이다. 출생 전, 출생 중, 출생 후 저산소증, 허혈증이 발생하여 초래되는 일련의 장애이다.

- 화학적 정의는 대사성 산증과 고탄산 혈증이며, 기준은 pH 7.2 미만, PaO2 50 미만, PaCO2 60 초과이다.

- 정상 신생아의 pH는 7.35-7.45 사이의 값이고, PaO2는 50-80 mmHg, PaCO2는 35-45 mmHg 의 값을 가진다.

2) 진단 기준 (다음의 모든 항목을 만족하여야한다._

- 배꼽 동맥혈 (umbilical artery) pH < 7.0

- 출생 5분 후 지속적으로 Apgar Score 0-3점

- 경련, 혼수, 근육긴장저하 등의 신경학적 증상

- 한 개 이상의 다른 다기관 기능 부전이 나타날 때  : 즉, 간효소나 심장 효소 수치가 올라가 있는 경우 등도 이에 포함된다.

3) 출생 과정시 동반된 급성 저산소증 진단 기준 : 뇌성마비와 같은 영구적인 신경학적 후유증이 발생할 수 있는 진단 기준으로, 모두 만족하여야한다.

- 제대 동맥혈 가스 검사상 pH 7.0 미만의 대사성 산증으로, base deficit이 12 mmol/L 이상이어야 한다.

- 제태 기간 34주 이상의 신생아에서 출생 초기에 중증 또는 중등도의 노증 증상이 발현할 때에 의심할 수 있다.

- 뇌손상을 유발하는 다른 원인이 확인되지 않아야한다.

- 강직 사지마비형 (spastic quadriplegic) 또는 운동 이상형 (dyskinetic) 뇌성마비를 보인다.

4) 신생아 가사의 원인

- 출생 전에는 신성 고혈압, 산모의 당뇨병, 산모의 만성 질환 (호흡기 질환, 심장 질환, 신장 질환, 신경계 질환), 산모의 감염 질환, 산모의 약물치료나 중독, 산모의 조산이 위험인자가 될 수 있다.

- 출생 과정 중에는 집게/ 흡인 (forcep/vacuum delivery) 분만 또는 조기 산통, 응급 제왕절게술, 융모양막염, 조기 양막 파수, 지연성 산통, 태반 박리, 제대 탈출증, 전치 태반이 위험인자로 작용할 수 있다.

- 출생 후에는 선천 심질환, 심장 근육병증, 심장성 쇼크, 신생아 지속 폐고혈압증, 패혈증, 중증 폐질환, 중증 빈혈 또는 출혈이 위험인자로 작용할 수 있다.

5) 신생아 가사의 영향

- 중추신경계 영향으로는 저산소성-허혈성 뇌증 (hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE), 뇌경색, 뇌출혈, 경련, 뇌부종, 근육 긴장도 저하 또는 증가가 있다.

- 심혈관계 영향으로는 심근 허혈, 심근 수축력 저하, 삼첨판 부전, 저혈압, 심비대 등이 있다.

- 호흡계 영향으로는 폐동맥 고혈압, 폐출혈, 폐부종, 호흡곤란 증후군, 태변 흡인 증후군이 있다.

- 신장 영향으로는 급성 세뇨관 괴사 (acute tubular necrosis, ATN) 또는 피질 괴사 등이 있다.

- 부신 영향으로 부신 출혈이 발생할 수 있다.

- 위장관계 영향으로 괴사성 장염, 출혈, 천공, 궤양이 생길 수 있다.

- 대사 영향으로 ADH 분비 이상 (SIADH), 저나트륨혈증, 저혈당증, 저칼슘혈증, myoglobulinemia가 올 수 있다.

- 파종성 혈관내 응고증 (DIC)가 올 수 있다.

- 피하 지방 괴사가 올 수 있다.

6) 신생아 가사의 처치

신생아 가사로 판단된다면 신생아 소생술을 실시한다.