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시간이 흘러 졸업할 때가 되었다
친구들과 졸업 사진을 찍고 밥을 먹고 들를 카페를 찾다가 단골카페를 찾았다

아래 사진은 늦은 시간까지 있다가 손님이 다 나가고 찍게된 사진이다
정말로 예쁘게 꾸며진 카페 구나 싶다.

내가 여기서 제일 좋아하는 메뉴는 바닐라 차이이다. 6600원. 이국적인 향이 나면서 달달해서 마치  추운 겨울에 등산하다가 산장에 들어가서 따뜻한 버터 차를 마시는 것 같은 느낌을 준다. 마치 여행을 온 것 같은 기분이 들기도 한다.

5000원. 티앙팡에서 쿠키를 시키면 쿠키를 직접 구워 온다. 주문을 받자마자 쿠키를 굽는 모양이다. 구운 쿠키는 처음엔 뜨겁고 말랑말랑하지만 곧 뜨겁고 바삭한 상태로 바뀐다.

카페를 방문하면서 느끼는 점은 내가 경험을 산다는 느낌이다. 소중한 사람들과 이야기를 하고 즐거움을 나눌 시간과 장소를 사는 것 같다
티앙팡은 소중한 사람들과 함께한 기억이 많고,  그래서 더욱 소중한 사람들을 데려오고 싶은 곳이다.

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분홍오리
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c.c 팔이 부러진 것 같아요 M/17  BP 116/56, PR 77, RR 11, BT 36.8°

넘어져서 팔이 부러져서 왔다가 환자가 답함. 하지만 얼굴이 부어 있고, 팔에는 멍과 다른 상처가 많음.

환자의 어머니는 이혼하고 혼자 생활비를 벌어서 환자를 먹여 살리고 있음. 환자가 고등학생이 되고서부터 공부와 성적에 집착하고, 학원에 더 많이 보내며 원하는 성적이 나오지 않으면 손찌검을 하기 시작하였음. 학원을 다니다가 마음에 드는 여자아이가 생겨서 핸드폰으로 연락을 주고받는 것이 들켜서 오늘은 심하게 손찌검을 하였고, 골프채를 들어서 때리길래 막는 과정에서 손이 부러짐. 방어적으로 엄마를 때려 눕힌 후에 집에서 도망나왔음. 평소에는 물건으로 때리지 않고 주먹질을 하거나 회초리로 팔, 다리를 때림. 신체 진찰상 온 몸에 멍이 발견되었음.

황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

채점 항목

Check

의사 소개, 환자 확인, 친목 다지기를 수행하였음

 

어떻게 다치게 되었는지 경위 들어봄

 

언제 다쳤는지, 전에도 다친 적 있는지

 

지금 말한 부위 외에도 다친 부위가 있는지

 

폭력의 가능성을 의사가 언급, 기밀이 유지됨을 환자에게 이야기함

 

폭력 행위에 대해서 자세히 문진: 언제부터, 얼마나 자주, 무엇으로, 어떤 상황에서

 

전에 폭력으로 치료받은 적 있는지

 

원하지 않는 성관계나 변태적인 성행위를 강요하는지

 

때릴 때 어떻게 대처하는지

 

피할 수 있는 장소나 도움 받을 수 있는 사람이 있는지

 

폭력 후의 가해자의 태도는 어떤지

 

같이 사는 가족은 누구인지

 

가해자가 아이들, 할머니, 할아버지에게도 폭력을 행사하는지

 

가정생활에 스트레스가 있는지

 

기분은 어떤지: 우울, 불안

 

혹시 죽고 싶다는 생각이 드는지

 

혹시 죽이고 싶다는 생각이 드는지

 

외상 부위를 진찰

 

다른 외상이 있는지 몸 전체를 진찰

 

회음부, 항문 주위의 상처는 없는지 살핌

 

외상 부위는 사진으로 남겨 두는 것을 권하며, 여러 각도에서 찍기, 이에 대한 동의얻기

 

환자에게 이것이 가정 폭력임을 설명

 

구타당하기 쉬운 성격/이유는 없으며 폭력은 어느 경우에서도 합리화되지 않음을 설명

 

가정폭력의 경우 법률의 보호를 받을 수 있음을 설명

 

아동, 노인학대의 경우 의사에게 신고 의무가 있고 가해자는 법적 처벌을 받음을 설명

 

폭력 상황에서 어떻게 할 것인지 교육

 

도울 수 있는 시설, 단체를 소개

 

치료 계획 설명

 

치료에 따른 경과와 주의사항 설명

 

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

 

1. 폭력 환자의 진료

- 신체적 손상이나 정신적 증상이 심한 경우, 자세한 병력 청취보다는 신체 진찰과 응급 치료가 우선

- 가해자가 없는 곳에서 면담 진행

- 폭력에 의한 피해가 의심될 때 병력 청취 과정에서 환자가 죄책감을 느끼지 않도록 환자를 지지

- 신체 진찰을 할 때에는 두부와 회음부, 항문 주위를 포함하여 전신의 상처를 살핌

- 증거물 채취가 모든 상황에서 항상 모두 필요한 것은 아님.

- 질경 사용시 오염 방지를 위하여 윤활제를 사용하지 않고, 필요한 경우 따뜻한 증류수 사용

- 증거물에는 채취한 날짜 기록

 

 

친구들과 채점 항목을 보며 연습해보세요.

가정폭력.pdf

 

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분홍오리
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c.c 성폭행 당했어요 F/33  BP 132/74, PR 77, RR 25, BT 36.4°

height 166cm, weight 55kg

아침에 남편을 출근 보내고 아이들을 유치원에 보내준 다음 가스 점검원이 방문했다길래 문을 열어주었는데 느닷없이 몸을 제압당하였음. 저항 과정에서 안면부위 구타가 많았고 입에서 피가 났음. 강제 성교가 있었고, 피임 도구는 이용하지 않았음. 성교 후 가해자는 도망갔음. 사건 이후 바로 병원으로 왔음.

G2P2. 피임은 루프로 하고 있음. 마지막 성관계는 3일 전.

앓고 있는 병은 천식. 지금 많이 숨이 가쁨.

P/E 오른쪽 어깨에 범인의 이빨자국이 있음. Vaginal tear + erythema가 있음. 안면부에 타박상이 다수 있으며 눈에 멍이 들어있음. 눈이 많이 부어서 잘 떠지지 않음.

 

황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

채점 항목

Check

의사 소개, 환자 확인, 친목 다지기를 수행하였음

 

진료를 수행하는 목적에 대하여 설명

 

증거용으로 사진 촬영을 시행할 수 있고, 검체 채취를 하게 됨을 설명, 동의를 구함

 

면담 내용이 기밀임을 설명 (, 치료 등 특수상황 제외)

 

동의서에 서명을 받음

 

진료 환경에 대해 설명: 간호사, 상담사, 믿을만한 사람 등

 

어떠한 일이 있었는지/어떤 상황이었는지

 

가해자는 누구인지, 몇 명인지, 아는 사람인지

 

폭행에 대한 문진: 신체적 폭행, 무기, 위협, 성적 접촉, 사정, 물건 삽입, 콘돔

 

성폭행 당한 시간

 

일어난 장소

 

의식을 잃은 기간이 있는지, 음료나 음식을 먹고 중독증상이 있었는지

 

사건 이후에 취한 조치: 샤워, 옷 갈아입기, 이 닦기, 대소변

 

마지막 생리일, 피임 여부

 

마지막 성관계

 

평소 앓고 있는 병

 

약물에 알레르기가 있는지

 

활력징후 확인하여 쇼크 있는지 살핌

 

의식 상태 확인

 

정신에 멍, 출혈이나 다친 부위가 있는지 살피며 압통이 있는 부위 확인

 

구강 내 성기 삽입이 있었다면 입술/구강 상처 살핌

 

질 성교가 있었다면 골반진찰 시행

 

항문 성교가 있었다면 항문직장진찰을 시행

 

손상이 있는 부위에 대한 설명

 

임신이나 성병에 대한 위험 설명과 치료 설명

 

치료에 따른 경과와 주의사항 설명

 

 

 

 

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

 

1. 성폭행 환자의 진료

- 증거물 채취는 72시간 이내에 이루어져야한다. 72시간을 넘겼거나 환자가 증거물 채취를 원하지 않더라도 의사는 모든 병력을 청취하고 신체진찰을 하며, 어떤 상해라도 의무기록에 남겨야 한다.

- 신체진찰시 외음부를 제외한 곳부터 진찰을 시작하는 것이 매우매우 중요.

- 매 진찰마다 검사의 과정과 이유를 먼저 설명하고, 검사에 걸리는 시간이나 통증 유무 등에 대해 설명

- 성을 연상시키는 단어는 사용하지 말고, 진찰 결과가 정상일 때에도 건강, 정상등의 용어를 사용한다.

- 불필요한 접촉을 하지 않는다.

- 증거물 채취가 모든 상황에서 항상 모두 필요한 것은 아님.

- 질경 사용시 오염 방지를 위하여 윤활제를 사용하지 않고, 필요한 경우 따뜻한 증류수 사용

- 증거물에는 채취한 날짜 기록

 

2. 의학적 처치

- 피임:  72시간 이내에 피임약 복용(LNG). 루프(copper)7일까지도 효과가 있음.

- 임질균: ceftriaxone 125mg IM or ciprofloxacin 500mg PO or spectinomycin 2g IM

- 클라미디아: Azithromycin 1g PO or Doxycycline 100mg PO bidx7 days or erythromycin 500mg qid x 7 days

- trichomoniasis and bacterial vaginosis: metronidazole 2g PO

- Hepatitis B: Vaccine 1.0mL IM, 0, 1, 6 schedule

- HIV: Zidovudine 300 mg and Lamivudine 150mg PO BID 28 days

- Deep tissue wound / bite wound 있을 경우 Tetanus ㅆㅇ 0.5mL IM

 

- 검사: 매독, HBV, 임균/클라미디아/헤르페스 culture, 임신반응검사

  HIV 6/12/24주에 반복하여 혈청검사,

  trichomonas wet smear, HIV antibody

 

이 환자에게 필요할 것: 위의 처치 외에도 안면부 수상이 있으니 facial CT

 

 

 

제가 만들어본 동의서는 파일에 들어있습니다.

친구들과 연습해보세요!

sexual assult.pdf

 

 

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분홍오리
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1997 ACR Criteria  (과거 기준)

우리가 DOPAMIN RASH로 외운 것. 11개 중 4개 이상 만족시 진단 가능.

1. Discoid rash

2. Oral ulcer

3. Photosensitivity (recurrence of unusual skin rash in sun-exposed areas)

4. Arthritis (non-erosive)

5. Malar rash

6. Immunologic disorder

- Anti–double-stranded DNA antibody (anti-dsDNA)

- Anti-Smith antibody (anti-Sm)

- Antiphospholipid antibodies (anticardiolipin IgM or IgG, lupus anticoagulant, anti-beta-2 glycoprotein IgM or IgG, or false-positive fluorescent treponemal antibody absorption test or Treponema pallidum immobilization for 6 months)

7. Neurologic disorder (seizures, psychosis [in absence of offending drugs or metabolic derangement)

8. Renal disorder

9. ANA positive

10. Serositis (pleuritis, pericarditis)

11 Hematologic disorder

- Hemolytic anemia with reticulocytosis

- Leukopenia (<4000/mm 3 total on two or more occasions)

- Lymphopenia (<1500/mm 3 on two or more occasions)

- Thrombocytopenia (<100,000/mm 3 in the absence of offending drugs)

 

2012 SLICC Criteria SLE

Biopsy-proven nephritis with either ANA or anti-dsDNA antibodies  이거나

아래 기준 중 총 4개 이상 만족시키면서 임상 지표 1, 면역 지표 1개 이상이어야 한다.

I. Clinical Criteria

1.  Acute cutaneous lupus (malar rash, bullous lupus, toxic epidermal necrolysis, photosensitive lupus rash, maculopapular lupus, subacute cutaneous lupus

2. Chronic cutaneous lupus (discoid, hypertrophic verrucous, panniculitis, mucosal lupus, lupus tumidus, chilblains lupus, lichen planus)

3. Oral ulcers or nasal ulcers

4. Nonscarring alopecia

5. Synovitis (more than two joints or inflammatory arthralgias of more than two joints)

6. Serositis (pleurisy for more than 1 day, pericardial pain for more than 1 day)

7. Renal (>500 mg proteinuria/24 hours) or RBC casts)

8. Neurologic (seizures, psychosis, mononeuritis multiplex, myelitis, peripheral or cranial neuropathy, acute confusional state)

9. Hemolytic anemia

10. Lymphopenia (<1000/mm 3 at least once)

11. Thrombocytopenia (<100,000/mm 3 at least once)

 

II. immunologic criteria

1. ANA

2. Anti-dsDNA

3. Anti--Smith

4. Antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant, RPR, anti-cardiolipin IgA, IgG, IgM, anti-β2 glycoprotein IgA, IgG, IgM)

5. Low complement

6. Direct Coombs test in the absence of hemolytic anemia

 

 

 

 

 

The 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) Classification Criteria (sensitivity 94%, specificity 92%) is also a validated tool for the diagnosis of SLE.

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사진은 당뇨병 환자들은 꿈도 못꾸는 식단...

 

DM nephropathy의 clinical presentation - non DM nephropathy와 감별점

  • 1형 당뇨의 경우: 거의 항상 retinopathy가 overt nephropathy에 선행하여 발생!

  • 2형 당뇨에서는 망막병증의 존재가 당뇨병성 신증을 덜 예견함. 현저한 단백뇨와 망막병증이 있는 제2형 당뇨병 환자들은 대부분 당뇨병성 신증이 있으며, 망막병증이 없는 경우 nondiabetic glomerular disease의 빈도가 높다.

  • nondiabetic renal disease에서는 알부민뇨과 망막병증이 없는 경우가 더 많다함.

  • Nondiabetic glomerular disease의 존재를 암시하는 경우

  1. 제 1형 당뇨병의 증명된 발병 이후 5년 이내에 발생한 단백뇨 (1형 당뇨의 경우 nephropathy까지 잠복 기간이 최소)

  2. 갑작스런 신장질환의 발병: 당뇨병성 신증은 수 년에 걸쳐 단백뇨 배설이 진행하고 Cr이 상승하며 진행하는 것이 특징

  3. 제1형 당뇨에서 당뇨병성 망막병증이나 신경병증이 없는 경우 (그러나 2형 당뇨에서는 망막병증이 없다고 신증을 배제하지 못함)

  4. 다른 전신 질환의 증상/징후가 있는 경우

  5. ACEI, ARB 투약 2-3개월 이내에 GFR의 급작스런 감소


 

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분홍오리
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1) T4TBG 결합을 억제하는 약물

- aspirin, dilantin, fenclofenac, heparin

(e.g. thyroid storm 때문에 입원 : hypothyroidism 극심해서 열이나서 해열제(aspirin)주는 경우, 환자가 나빠진다. T4TBG랑 결합을 못하면 free form이 많아진다. Metabolically active form 적어진다. 환자가 더 나빠진다.)

 

2) TSH 수치에 영향을 주는 약물

TSH 분비를 증가시키는 약제

TSH 분비를 감소시키는 약제

- Lithium

- Iodine-containing drugs : Lugol’s sol. , Amiodarone, radiographic contrast agent

- L-dopa inhibitor: chlorpromazine, haloperidol

- Dopamin antagonist: domperidone, metoclopramide

- Cimetidine

- Clomiphene

- Spironolactone

- Amphetamine

- Dopamine

- L-dopa

- Bromocriptin

- Pergolide

- Clofibrate

- Serotonine antagonist: cyproheptadine, methysergide

- Somatostatin

- Opiates

- Glucocorticoid

- Phentolamine

- Salicylates

- Thyroid hormone prep.

 

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분홍오리
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c.c 콜레스테롤이 높아요 (42/F) BP 136/88, PR 77, RR 11, BT 36.4°

height 169cm, weight 77kg

최근 직장에서 한 건강검진에서 콜레스테롤 수치가 높다고 나와서 병원 방문함.

LDL 160, HDL, TG를 물어보면 HDL 25, TG 300이라고 대답.

Social Hx: 흡연 1.5x 10yrs, 알코올 일주일에 세 병, 기름진 음식 야식 자주 먹음. 운동 X

FHx: 아버지 고혈압, 당뇨/ 형 고혈압/ 어머니 유방암

최근에 더 피곤한 것 같기는 함. 약은 최근에 피곤해서 한약이랑 홍삼 액 좀 먹었는데 효과는 미미함.

 

황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

채점 항목

Check

의사 소개, 환자 확인, 친목 다지기를 수행하였음

 

콜레스테롤 이상의 onset, history

 

콜레스테롤 약을 먹은 적이 있는지

 

공복상태에서 혈액검사를 시행했는지

 

다른 지질 검사를 함께 시행했는지 (HDL, TG)

 

가족 중에 콜레스테롤이 높은 사람이 있는지

 

가족 중에 젊은 나이에 심장이나 뇌혈관질환을 앓은 사람이 있는지

 

체중과 키가 얼마인지

 

최근 체중이 늘었는지

 

평상시 식사습관: 과식 자주 하는지/육식이나 기름진 음식/외식

 

음주 여부

 

운동 여부 (어떤 운동, 규칙성)

 

몸이 붓는지 (최근에 더 피곤한지, 더 추운지)

 

지금 복용하는 약이 있는지

 

Past medical history

 

Family history: 심혈관질환

 

담배를 피우는지

 

눈 주위를 시진하여 황색판증 여부 확인

 

팔과 다리의 피부를 시진하여 황색종 유무 확인(특히 손바닥, 팔꿈치, 아킬레스건, 무릎)

 

몸무게를 확인하여 체질량지수 확인

 

허리둘레를 측정하여 복부비만도 확인, 몸 전체 시진

 

갑상샘 진찰

 

양다리를 촉진하여 오목부종 확인

 

목동맥 진찰, 심장 진찰

 

복부 진찰

 

의심되는 질환과 원인에 대해 설명

 

진단에 필요한 검사를 설명하고 동의 구하였음

 

검사 결과에 따른 치료 계획 설명

 

치료에 따른 경과와 주의사항 설명

 

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

 

1. Hypercholesterollemia

- 연관 인자: hypothyroidism, obstructive liver disease, nephrotic syndrome, anorexia nervosa, acute intermittent porphyria, progesterone, cyclosporine, thiazide

 

2. Hypertriglyceridemia

- 연관 인자: obesity, DM, CKD, lipodystrophy, glycogen storage disease, alcohol, ileal bypass surgery, stress, sepsis, pregnancy, estrogen, isotretinoin, beta blockers, glucocorticoids, bile acid binding resins, thiazides, acute hepatitis, systemic lupus erythematosus, monoclonal gammopathy, lymphomas, AIDS

* Type2DM에서는 LPL activity가 떨어져서 CM, VLDL catabolism이 떨어지고 hepatic VLDL production은 증가한다.

 

3. Low HDL

Malnutrition, obesity, cigarette smoking, beta blockers, anabolic steroids

 

4. 콜레스테롤 관리 기준

Risk Category

LDL Goal (mg/dL)

LDL Level at TLC(mg/dL)

LDL Level at Drug

Therapy (mg/dL)

CHD or CHD Risk

Equivalents

(10-year risk >20%)

<100

100

130

(100–129: drug optional)

2+ Risk Factors

(10-year risk ≤20%)

<130

130

10-year risk 10–20%:

130

10-year risk <10%: 160

0–1 Risk Factor

<160

160

190

(160–189: LDL-lowering drug optional

 

Highest risk

CAD

CAD risk equivalents (MACE >20% per 10 yrs)

1. Other forms of atherosclerotic disease

: Peripheral artery disease,

Abdominal aortic aneurysm

Carotid artery disease

2. DM

3. Multiple risk factors: 10yr risk CAD>20%

Major risk factors that modify LDL goals

Smoking

Hypertension

Low HDL-C ( <40mg/dl )

Family Hx of premature CAD: M <55yr; F<65 yr

Age ( men ≥45 yrs; women ≥55 yrs )

HDL chol >60mg/dl is a negative risk factor

Reference : NCEP ATP III

 

연습해 보시라고 파일 첨부합니다. dyslipidemia.pdf

 

사진은 제주도에서 먹은 딸기 얌얌

 

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c.c 생리가 없어요 (16/F) BP 116/65, PR 77, RR 11, BT 36.4°

169cm 몸무게 70kg. 초경이 없어서 내원. 여드름은 많은 편. 털은 코 밑에 수염이 나서 제모하였음. 최근에 체중이 많이 찐 편이다. 엄마가 다이어트에 좋다는 한약을 사다 주었는데 먹고 오히려 4kg .

엄마는 초경을 고3때 했음. 남자친구는 없음. 성경험도 없음. 최근에 야자를 시작했는데 잠을 잘 못자서 그런지 걱정돼서 왔음.

P/E 유방 tanner 3. Pubic tanner 1

 

황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

채점 항목

Check

의사 소개, 환자 확인, 친목 다지기를 수행하였음

 

무월경의 onset, duration

 

임신 가능성 R/O

 

친구들보다 이차 성징이 늦거나 성장이 느렸는지

 

최근의 체중 변화

 

젖이 맺히고 흐르는지

 

두통이나 시야이상이 있는지

 

몸에 털이나 여드름이 많은지

 

냄새를 잘 맡는지

 

수술/시술 여부

 

Past medical history

 

Medication

 

Family history

 

키와 몸무게 확인

 

갑상샘 확인

 

전신 피부를 살펴 다모증 확인

 

유방 발육 정도와 외음부 음모의 분포 확인

 

골반 진찰

 

의심되는 질환과 원인에 대해 설명

 

진단에 필요한 검사를 설명하고 동의 구하였음

 

검사 결과에 따른 치료 계획 설명

 

치료에 따른 경과와 주의사항 설명

 

 

 

DDx 할 진단명: Physiologic delay, Kallman’s syndrome, androgen insensitivity syndrome, MRKH, Swyer’s syndrome, PCOS

환자에게 시행할 검사: 염색체 검사, 골반 초음파 (호르몬 검사)

 

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

 

0. Primary amenorrhea

- 정의: 이차 성징의 발현 없이 13세까지 초경이 없는 경우 또는 이차 성징의 발현은 있으나 15세까지 초경이 없는 경우

- 임신을 가장 먼저 R/O

 

1. Swyer’s syndrome

- 본래 성별은 남자. SRY genedefecttestes가 발달하지 않는다. Ovary도 없어서 streak gonad.

- 자궁, 나팔관, cervix, vagina 존재

- estrogen의 부족으로 breast 발달은 적지만 부신에서 androgen 생성하여 pubic hair는 미약하게 있다.

 

2. MRKH

- 성별은 여자. Paramesonephric duct의 발달에 필요한 유전자의 이상

- Uterus, salphinx, cervix, vagina 없거나 형성 저하. 질은 짧은 맹관을 이룸.

- 난소는 뮬러관 구조가 아니어서 존재. Estrogen 분비는 정상이므로 유방 발달.

- 동반 기형: 비뇨기계 기형이 m/c

 

3. Androgen insensitivity syndrome

- 본래 성별은 남자. SRY는 정상이어서 testes 존재 à testes가 있어서 뮬러관은 퇴화

- 테스토스테론이 부족해서 볼프관도 퇴화(epididymis, vas deferens, seminal vesicle 형성하는 구조)

- androgen이 많이 만들어져서 aromatase에 의해 estrogen이 되므로 유방은 발달

- 질은 맹관. 난소 자궁 없음. Pubic, axillary hair는 발달하지 않음

 

4. Sex Differentiation

- primitive gonad 4-5주 사이에 생겨난다. Primitive gonadadrenal primordium에서 5주째에 분리되지만 42일까지는 bipotential하게 유지된다.

- mesonephric ducts (wolffian ducts) – 남성 성분화

- paramesonephric ducts —müllerian ducts – 여성

- Fetal testes 8주부터 testosterone을 생성하고 12주에 테스토스테론이 가장 많이 생성되고, AMH(안티 뮬러리안 호르몬)6-7주에 많이 생성된다. 테스토스테론은 mesonephric duct가 생식기관으로 발달하도록 하고, AMHMullerian duct가 퇴화되게 한다.

- 남성의 외부 생식기는 DHT의 자극으로 생긴다.

 

Reference

Williams Textbook of Endocrinology. Achermann, John C.; Hughes, Ieuan A.. Published January 2, 2016.   Pages 893-963. © 2016.

연습해 보시라고 파일 첨부합니다.

amenorrhea.pdf

 

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1. 혈당 조절 목표치
Perioperative setting에서 혈당 조절치에 대한 공인된 수치는 없지만 American Diabetes Association (ADA)의 가이드라인에서 권고하는 목표치는 80-180mg/dL(4.4-10.0 mmol/L)이다. 문헌 보고에 따르면 이보다 철저한 혈당 조절은 더 나은 임상 결과를 보장하지 않았으며 오히려 저혈당의 위험을 증가시켰다.
ADA에서 병원 내 혈당 조절에 대한 가이드라인은 140-180mg/dL (7.8-10.0mmol/L)이 일반적으로 권장된다. >180mg/dL (10mmol/L) 또는 <110mg/dL(6.1mmol/L)의 혈당 조절은 권장되지 않는다.

2. 식이의 시작과 혈당 조절
복부 수술이나 흉부 수술 등 major surgery에서는 인슐린을 정맥주사 하여 혈당을 조절하는 것이 더욱 혈당 조절에 용이하다. 이 때 수액 보충을 최소 2L/day로 시행해야 하며, 이화 작용(catabolism)을 방지하기 위하여 glucose 투여가 권장된다. 특히 금식이 지속되는 환자의 경우 정맥영양(hyperalimentation)을 하는 것이 권장된다. 이 경우 인슐린 요구량이 증가하게 된다.
환자가 정상적으로 식이를 할 수 있는 상태가 된 경우, 금식을 종료하고 경구 식이를 시작할 경우 정맥주사 인슐린을 피하 주사로 바꿀 수 있다. 정맥주사에서 피하로 전환하는 식이는 인슐린 주사시, 식전이 가장 적합하다. 하지만 피하 주사로 바꾸더라도 주사된 인슐린의 작용이 시작될 때까지 정맥 주사를 유지하는 것이 좋다(작용 시간에 따라 1-4시간).

정맥주사에서 피하제제로 전환시 인슐린 용량 계산법
- 지난 6시간의 주입량 총량을 6으로 나누고 x20을 더하여 인슐린의 하루 총량을 구한다 (total daily dose, TDD). 이 때, 2형 당뇨 환자는 상황에 따라서 25-50%의 용량 감량이 있을 수 있다)
Basal dose를 구하기 위해서는 총 요구량을 반으로 나누어서 basal:bolus로 나눈다. bolus 용량의 총량을 3으로 나누어서 매 식사마다 필요한 량을 정한다. 하루 2회 용법인 경우 bolus의 양을 6:4로 나누어 아침, 저녁으로 나눈다.
처음 진단받고 당뇨 합병증이 없는 당뇨 환자로, 퇴원 시에는 경구 약제로 전환한다. 기저질환 없이 처음 진단받은 당뇨 환자로, Metformin단일 제제를 고려할 수 있고 3개월 안에 당화혈색소가 6.5% 미만으로 떨어지지 않는 경우 복합 경구 제제를 고려한다. 퇴원 후 식전, 식후, 기상시와 취침 전의 혈당을 측정하여 공복 혈당은 140, 식후 혈당은 180이 넘지 않게 조절하도록 교육한다. 3-6개월에 한 번 HbA1c 측정을 권한다.

3. 식이요법
1) 1일 필요 에너지 계산 = (표준 체중: 1.75x1.75x22=)67.375 x (활동별 에너지 요구량) 35 kcal/kg = 2358
2) 열량 공급 비율: 당질 (50-60%), 단백 (15-20%), 지방 (25% 이내)ㅔ
3) 콜레스테롤은 200mg 미만으로 제한
4) 섬유질: 급격한 혈당상승을 방지하고 혈중 콜레스테롤을 낮추는 효과가 있으므로 1일 20-25g (12g/1000kcal/day) 섭취를 권장한다.
5) 나트륨: 과잉 섭취는 혈압을 상승시키므로 하루 2000mg(소금5g) 이내로 제한한다.

 4. 합병증 예방을 위한 선별검사
- 당뇨병성 망막병증: 진단 즉시 안저검사를 받고, 매년 정기적인 안과 검사를 받게 한다. 다만 초기 검사에서 정상 소견일 경우 매 2년마다 검진한다.
- 당뇨병성 신증: 당뇨병 환자는 진단 당시, 그리고 1년마다 소변 알부민 배설과 사구체 여과율을 평가한다. 당뇨병성 신증의 발병과 진행을 억제하기 위해서는 무엇보다도 혈당과 혈압 조절이 필수적임을 설명한다.
- 당뇨병성 신경병증: 진당 당시에 당뇨병성 말초신경병증에 대한 선별검사(tuning fork, 10g monofilament 등)을 실시하고 이후 매년 정기적으로 평가한다.
- 당뇨 발 관리: 당뇨병 환자에서 족부 궤양 및 하지절단 위험인자의 확인을 위해 매년 족부 관찰과 족부맥박평가를 포함한 종합적인 발검사를 시행한다. 말초동맥질환 선별을 위해 족부 맥박 여부를 확인하고, 대부분의 말초동맥질환 환자들은 증상을 호소하지 않으므로 선별검사로 발목위팔지수 (ABI) 검사 시행을 고려할 수 있다.
- 당뇨병에서의 이상지질혈증: 이상지질혈증이 있는 경우 적극적인 생활습관교정을 우선적으로 교육한다. 당뇨병 환자의 혈액 내 지질이상은 적극적으로 교정하여야하며, LDL 100mg/dL 미만을 일차 목표로 한다. 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 고위험군인 당뇨병인 경우 LDL cholesterol 70mg/dL 미만으로 조절한다. 이상지질혈증의 일차 약제는 스타틴이며, 중성지방은 150mg/dL 미만, HDL cholesterol은 남자에서 40mg/dL 초과, 여자에서 50mg/dL 초과로 조절하는 것이 바람직하다
- 당뇨병에서 고혈압: 병원 방문시마다 혈압을 측정하도록 하고, (KDA guideline에 따르면) 140/85 mmHg 미만으로 혈압을 관리하도록 한다. 혈압 조절을 위한 일차 약제는 RAAS 차단제인 ACEi와 ARB를 우선적으로 선택한다. 또한 이 때 혈청 크레아티닌과 칼륨 수치의 모니터링을 고려한다.

 5. 운동요법: 150분/주, 최소 3일에 나누어 시행할 것을 권고한다. 금기가 없는 한 유산소 운동과 근력 운동 모두를 실시하며, 최대 심박수의 50-70%의 강도로 운동할 것을 권유한다.
 

6. 음주, 담배: 경구 혈당강하제와 음주의 복용은 저혈당의 위험을 배가시킨다. 또한 흡연의 경우 말초혈관질환과 당뇨병성 족부 궤양의 위험 인자가 되므로 금연을 권고한다.
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참조: 해리슨, KDA, uptodate & 사진에 나온 ㅊ
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분홍오리
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내분비내과 실습을 돌다가 족보의 옥의 티를 찾으신 펠쌤께 걸려 과제가 생겼다
Sulfonylurea는 공복혈당만 낮추고 meglitinide는 식후 혈당만 낮춘다고 적어두니 진짜냐고 공부해오라 하신다...

1. Sulfonylurea
- 기전: beta cell의 ATP sensitive K channel 막아서 인슐린 분비
- 효과: 최근(5년 이내) 진단받은 환자에게 가장 효과적. 공복과 식후혈당 모두 감소시킴. 다만 인슐린 분비를 빨리 시키므로 식사 바로 전에 먹는 것이 추천된다. 계속 복용시 인슐린이 더욱 지속적으로 분비된다.
(참조: 해리슨)

2. Meglitinide
- 기전: beta cell의 ATP sensitive K channel 막아서 인슐린 분비
- 빠르게 작용하여서 간에서 대사되고 담즙으로 배설된다. 식전에 먹을시 저혈당의 위험 없이 식후 혈당을 낮출 수 있다.

결론: 두 제제는 인슐린을 분비시키므로 식전 식후 혈당 모두 낮출 수 있는데 다만 빠르게 작용하므로 부작용(저혈당)을 피하기 위해 주로 식후 혈당을 낮추는 데 사용되는 것 같음

이 글은 과학적이기보다는 과학을 빙자한 궁예임....

참조
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/11190420/
Harrison's internal medicine 19th

사진은 당뇨가 없는데도 굳이 이렇게 먹는 나의 밥상
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분홍오리
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