최근에 미디어를 통해 우울증이라는 진단명이 쉽게 사용되고, 자주 접할 수 있어 많은 사람들이 조금만 기분이 나빠져도 우울증이 아닌가 고민하는 경우를 많이 보았다. 실제로 나도 의학 공부를 시작하기 전에는 안 좋은 일이 있거나 기분이 좀처럼 좋아지지 않으면 우울증임에 틀림없다고 생각하면서도 병원 기록이 싫으니 조용히 사는... 방법을 택했었지만 생각해보면 과대망상에 불과했던 것 같다.

우울증은 병명과는 달리 단순히 "우울하다"라는 기분만으로 붙여지는 진단명이 아니다. 어느정도 우울해야 하냐면 직장도 못가고 친구도 못만나겠고 테레비전을 보아도 즐겁지 않고 평소에 너무 사랑하고 아끼고 즐거워하던 무언가를 보거나 하더라도 단 1도 즐겁지 않아야 우울증이다. 한마디로 정말정말 기분이 병적으로 안좋은 상태라는 뜻이다.

그렇다면 우울증이 정확히 의학적으로 어떻게 설명되고 진단되고 치료되는지 알아보도록 하자.

1. 정의

우울증은 모든 사람이 살면서 평생동안 있을 확률이 약 5%라고 하니 상대적으로 흔한 진단이다. 우울증은 단순히 독립적으로 발병하기 보다는 다른 불안장애나 물질 의존 (담배나 술 등) 과 함께 나타나는 경우가 흔하다. 정신질환 뿐만 아니와 신체 질환과도 공존할 수 있으며 이 때 예후는 더 나쁘다고 한다.

우울증은 정말 단 한번도 즐겁고 유쾌하지 않는 우울한 기분이 수주 이상 전반적으로 지속되는 증상이다. 이 때 죄책감이나 불안, 절망 등을 느끼고 자살을 시도하기도 한다. 기분 증상 뿐만이 아니라 몸도 축 쳐지고, 무얼 해도 피로하고, 신체적 고통이나 체중 감소를 동반하기도 한다. 흔하게 수면 장애가 발생한다.

2. 원인

우울증은 정신적 그리고 생물학적 요인의 병합으로 나타나는 것이기 때문에 단순히 약물 치료만으로 호전되기를 기대하기는 어렵다. 우울증이 있을 때 도파민, 노르에피네프린, 세로토린과 같은 신경전달물질이 감소하는 것으로 보아 뇌의 회로와 관련이 있을 것으로 추정되고 있다.

* dopamine (ventral tegmental area), serotonin (raphe nucleus), noradrenaline (locus ceruleus)

우울감과 흥미 상실에 관여하는 뇌의 부위로는 시상하부와 변연계로 생각된다. (hypothalamus and limbic 'pleasure centers' - nucleus accumbens)

시상 하부는 noradrenergic, serotonergic neurons이 관여하는 부위이기 때문에 앞서 말한듯이 노르아드레날린, 세로토닌과 관련이 있다.

보상 회로도 관여하는 것으로 알려져 있다. (mesolimbic dopamine pathway)

3. 진단  (DSM-5 한글)

A. 다음의 증상 가운데 5가지(또는 그 이상)이 2주 연속으로 지속되며 이전의 기능 상태와 비교할 때 변화를 보이는 경우, 증상 가운데 적어도 하나는 (1)우울 기분이거나 (2) 흥미나 즐거움의 상실이어야 한다.

(1) 하루 중 대부분 그리고 거의 매일 지속되는 우울 기분에 대해 주관적으로 보고(예, 슬픔, 공허함 또는 절망감)하거나 객관적으로 관찰된다.

(2) 모든 또는 거의 모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매일같이 뚜렷하게 저하되어 있을 경우 (주관적인 설명이나 관찰에서 드러난다.)

(3) 체중 조절을 하고 있지 않은 상태 (예: 1개월동안 체중 5% 이상의 변화)에서 의미있는 체중 감소나 체중 증가, 거의 매일 나타나는 식욕 감소나 증가가 있을 때

(4) 거의 매일 나타나는 불면이나 과다 수면

(5) 거의 매일 나타나는 정신 운동성 초조나 지체 (주관적인 좌불안석 또는 처진 느낌이 타인에 의해서도 관찰 가능하다)

(6) 거의 매일의 피로나 활력 상실

(7) 거의 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감을 느낌 (망상적일 수도 있음) (단순히 병이 있다는 데 대한 자책이나 죄책감이 아니다.)

(8) 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소, 또는 우유부단함 (주관적인 호소나 관찰에서)

(9) 반복되는 죽음에 대한 생각 (단지 죽음에 대한 두려움 뿐만 아니라), 특정한 계획 없이 반복되는 자살 생각 또는 자살 기도나 자살 수행에 대한 특정 계획)

B. 증상이 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다

C. 삽화가 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.

D. 주요우울 삽화가 조현정동장애, 조현병, 조형양상장애, 망상장애, 달리 명시된 또는 명시되지 않은 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애로 더 잘 설명되지 않는다.

E. 조증 삽화 혹은 경조증 삽화가 존재한 적이 없다.

4. 검사

우울의 정도를 객관적으로 측정하는 여러 검사가 있는데, 그 중 많이 쓰이는 것이 벡검사 (Beck Depression Inventory, BDI)이다.

이 외에도 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), Zung Self0rating Depression Scale (ZSDS) 등이 있다.

하지만 우리 병원은 벡검사를 주로 사용한다. 벡검사를 하게 되면 설문지를 받고 문항을 읽고 점수를 매기는 식으로 설문지를 작성하게 된다. 노인분이나 집중력이 부족한 경우 검사자가 도와줄 수 있다.

5. 치료

- 정신 치료

- 약물 치료 : 항우울제, 수면제, 항불안제를 처방할 수 있는데 SSRI(fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline)가 가장 많이 쓰인다. 그 외에도 SNRI(venlafaxine, duloxetine), TCA (amitriptyline, nortriptyline), MAOI 등이 사용될 수 있다. TCA는 심장 독성이 있어서 심장 질환에서는 잘 쓰이지 않고, 또 항콜린성 부작용이 크기 때문에 전립성 비대증 등 배뇨장에가 예상되는 상황에서 특히 주의해서 사용해야한다. SSRI, TCA 등은 성기능 장애를 일으킬 수 있는데, bupropion을 사용할 경우 성기능 장애를 일으키지 않고, 기존에 성기능 장애가 있던 경우 오히려 완화되는 효과를 볼 수 있다!

흡연자 분들...금연 상담을 위해 병원에 가면 varenicline, bupropion 등을 처방해 주시는데 금연을 위한 경우 보험도 되겠다... 일석이조로 노려보시는 것이...

- 기타 치료로 전기 경련 요법, 명상, 향기요법(?응?), 최면치료, 예술 요법 등이 있다.

항우울제 사용후 돌아오는 순서는 먼저 수면과 식욕, 그다음 불안이 가라앉고, 기운이 솟는 것은 가장 마지막이다.

예전에 외래에 PTSD 환자가 왔었는데 SSRI를 처방 받으시고 기분이 나아질 거라고 설명 드리며 잠도 더 잘 올 거라고 설명을 드렸었는데, 사실 수면이 가장 먼저 효과를 보지 않았을까 싶다.

우울하다고 느끼고, 대부분 기분이 좋지 않은 채로 살고, 어릴 때부터 우울했고, 인생이 무가치하다고 느끼면서 사회생활이나 학업은 그럭저럭 이어나가고 있다면 우울증보다는 기분부전장애일 확률이 더 높다.

1. 정의

우울증보다 약한 정도이기는 하지만 만성적인 기분 나쁨이 지속된다는 것이 특징이다. 진단을 위해 필요한 기간은 무려 2년이다. 원래 예민하고, 항상 불쾌해하고, 매일 우울해보이지만 회사나 학교를 잘 다니고 있는 민감쟁이가 있다면 이런 병은 아닐까 한번 의심해보아도 좋을 것 같다. (물론 병원에 가라고 하면 싸움이 날것이다)

우울증보다 경한 형태여서 임상에서는 흔히 볼 수 있고, 대부분 25세 이전의 어린 아이에 발생하고, 여자에서 더 많다. 한국에서는 고1에서 고3쯤 되면 2년이 넘으니 고3쯤 되면 진단을 받을 수 있지 않을까?

2. 원인

아동기에 인격 발달에 결함이 있었다거나, 자아 형성이나 발달에 문제가 있었다거나 하는 경우에도 생길 수 있지만, 계속되는 정신사회적 스트레스로 인해서도 생길 수 있다. 그 외에도 주의력 결핍장애 (ADHD), 행실장애, 정신지체, 만성 신체장애, 그리고 계속 거부당하는 환경에서도 기분부전장애는 생길 수 있다.

하루종일 공부시키거나 일을 시키고, 공부나 일 기계로 몰아가는 대한민국에서라면 굉장히 많은 사람들이 사실 이 병의 진단 대상이 아닐까. 그럼에도 매일 웃을 일을 찾아가며 즐겁게 살아가고 있는 수많은 사람들은 정말 긍정 대마왕, 그리고 훌륭한 사람들인거다!

3. Persistent Depressive Disorder(Dysthymia)의 진단기준 (DSM-5)

A. 적어도 2년 동안, 하루의 대부분 우울한 기분이 있고, 우울 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많고, 이는 주관적인 설명이나 타인의 관찰로 드러남. 주의: 소아와 청소년에서는 기분이 과민한 상태로 나타나기도 하고, 기간은 적어도 1년이 되어야 함.

B. 우울기 동안 다음 2가지(또는 그 이상)의 증상이 나타남
(1) 식욕 부진 또는 과식
(2) 불면 또는 수면 과다
(3) 기력의 저하 또는 피로감
(4) 자존심 저하
(5) 집중력 감소 또는 결정 곤란
(6) 절망감

C. 장해가 있는 2년 동안(소아와 청소년에서는 1년) 연속적으로 2개월이상, 진단 기준 A와 B가 존재하지 않았던 경우가 없었다.

D. 주요 우울 장애의 진단기준이 2년 후 잇따라 나타날 수 있다.

E. 조증 삽화 또는 경조증 삽화가 없어야 하고, 순환성 장애의 진단기준을 충족시키지
않아야 함.

F. 장애는 지속적인 분열정동장애, 조현병, 정신분열형장애, 망상 장애, 또는 기타 분류
되거나 분류되지 않은 조현병 스펙트럼과 기타 정신증적 장애로 더 잘 설명되지 않
음.

G. 삽화는 물질(예: 약물 남용, 투약)이나 다른 의학적 상태(예: 갑상선기능저하증)로 인
한 생리적 효과로 인한 것이 아님.

H. 증상이 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장
해를 일으킴.

* 혹시...글을 읽던 중에 본인이 이 기준에 모두 해당한다고 생각되는 사람이라면 병원에 가서 약을 처방받고 더 행복하게 살 수 있을지도 모른다. 하지만 스트레스를 주는 요인이 사라지지 않는다면 약을 처방받는 의미가 없을 수도 있기는 하겠다. 누가 됐던 우울감을 느끼고, 이 글을 찾아온 사람에게는 심심한 위로를 건네고 싶다.

4. 치료

- 자살하고 싶거나 심각한 사회적, 직업적 문제가 있을 경우 입원을 하게 될 수도 있다. 뭐가 됐던 자살은 정신과적 응급이고, 입원 치료의 대상이다.

- 약물 요법으로는 SSRI가 가장 선호된다. 리튬이나 갑상선 호르몬을 첨가하기도 한다.

- 과수면, 식욕 증가, 심한 불안 등의 증상이 있을 경우 (이건...atypical depression...?) MAOI를 처방하기도 한다. 실제로 atypical depression (비전형적 우울증)에서 MAOI에 반응을 잘 하는 것을 생각해보면 이해가 더 잘 된다.

- 그 외 정신치료, 인지치료, 가족치료, 행동치료 등을 시행할 수 있다.

1. 정의

흔히 조울증으로 알고 있는 병으로, 본래 의학적 명칭은 양극성 정동장애이다. I형과 II형으로 나뉘고, II형은 I형보다는 약간 경미한, 즉 경조증으로 분류된다.

쉽게 말하면 우울증의 증상 (흥미 상실, 체중 변화, 불면이나 과다 수면, 피로나 활력 상실, 죽음에 대한 생각 등)이 나타나는 것에 더해 조증 증상이 나타나면 양극성 정동장애로 분류된다. 사실 우울 증상으로 시작하지만, 이후에 조증 삽화를 나타내며 양극성 정동장애로 진단되는 경우가 많다.

양극성 정동장애의 환자는 조증 삽화가 있을 때 대범하고, 사고의 비약이 있고, 과대 망상을 하며, 잠을 잘 자지 않는다.

I형과 II형의 가장 큰 차이는 기간과 정도이다. I형은 조증 삽화가 7일, II형은 4일 이상 나타나고 조증의 증상은 비슷하지만 경조증의 경우 조증 삽화는 사회적, 직업적 지능에 현저한 장해를 일으키거나 입원이 필요할 정도로 심각하지 않지만 사회적 또는 직업적 기능의 심각한 손상이 있을 수 있고 이를 방지하기 위해 입원까지 고려될 수 있다.

2. 예시 (가상의 이야기)

......

현재 여러 개의 회사를 운영하고 있어 바쁜데, 주말에 한 번 쉬게 되면 연달아 며칠씩 회사에 출근하지 않게 되며, 그 기간이 제작년과 작년에는 일주일에 2~3일 정도였으나 올해부터는 연속해서 7~10일씩 쉬게 되었다고 한다. 쉴 때에는 일할 때 스트레스가 심해서인지 피로감도 심하며, 집 밖에 전혀 나가지 않는다. 또한 매사 귀찮고 아무것도 하기 싫으며, 씻지도 않고 주로 누워있고 잠자는 시간이 거의 대부분을 차지한다. 이 시기에 식욕조절이 어려워 많이 먹게 되고 최근 3주 동안 5kg정도 체중이 증가하였다고 한다.

3. 진단 기준 (DSM-5)

- I형

A. 적어도 한 번 이상 조증 삽화의 진단기준을 만족해야 한다.

B. 조증 삽화와 주요 우울 삽화의 발생은 분열정동장애, 조현병, 정신분열형 장애, 망상 장애, 또는 기타 분류되거나 분류되지 않은 조현병 스펙트럼과 기타 정신증적 장애로 더 잘 설명되지 않는다.

세분할 것

with anxious distress

with mixed features

with rapid cycling

with melancholic features

with atypical features

with mood-congruent psychotic features

with mood-incongruent psychotic features

with catatonia

with peripartum onset

with seasonal pattern

치료경과 세분화

In partial remission / In full remission

중증도 세분화

Mild/Moderate/Severe

조증 삽화의 진단기준

A. 비정상적으로 들뜨거나, 의기양양하거나, 과민한 기분, 그리고 활동과 에너지의 증가가 적어도 7일 연속으로 거의 매일, 하루 중 대부분 지속되는 분명한 기간이 있다.

B. 기분 장애 및 증가된 에너지와 활동을 보이는 기간 중 다음 증상 가운데 3가지(또는 그 이상)를 보이며(기분이 단지 과민하기만 하다면 4가지)가 평소 모습에 비해 변화가 뚜렷하고 심각한 정도로 나타난다.

1. 자존감의 증가 또는 과대감

2. 수면에 대한 욕구 감소

3. 평소보다 말이 많아지거나 끊기 어려울 정도로 계속 말을 한다.

4. 사고의 비약 또는 사고가 마치 질주하듯 빠른 속도로 꼬리를 무는 주관적인 경험

5. 주관적으로 보고하거나 객관적으로 관찰되는 주의산만

6. 목표 지향적 활동의 증가 또는 정신운동 초조

7. 고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 활동에의 지나친 몰두, 성적인 무분펼 등을 보인다.

C. 기분 장해로 인한 사회적 또는 직업적 기능의 손상을 막고 자신이나 타인에게 해를 입히는 것을 방지하기 위해 입원이 필요할 정도로 기분장해가 심각하거나 정신증적 양상이 동반된다.

D. 삽화는 물질 (예 : 약물 남용, 투약, 또는 기타 치료)이나 다른 의학적 상태로 인한 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

주의 : 항우울제 치료중에 나타났지만 치료의 생리적인 효과를 넘어서는 완전하게 증후적인 정도로 지속되는 완전한 조증 삽화는 조증 삽화에 대한 추웁ㄴ한 증거이므로, 양극성 장애 1형으로 진단한다.

 - II형

A. 적어도 한 번의 경조증삽화와 적어도 한 번의 주요우울삽화의 진단 기준을 만족시킨다.

B. 조증삽화는 한 번도 없어야 한다.

C. 경조증삽화와 우울삽화의 발생이 조현정동장애, 조현병, 조현양상장애, 망상장애 또는 기타 또는 달리 분류되지 않는 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애로 잘 설명되지 않는다.

D. 우울증의 증상 또는 우울증과 조증의 잦은 교체로 인한 예측 불가능성이 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다.

최근의 삽화 세분화

Hypomanic/Depressed

세분할 것

with anxious distress

with mixed features

with rapid cycling

with melancholic features

with atypical features

with mood-congruent psychotic features

with mood-incongruent psychotic features

with catatonia

with peripartum onset

with seasonal pattern

치료경과 세분화

In partial remission / In full remission

중증도 세분화

Mild/Moderate/Severe 

경조증 삽화의 진단기준

A. 비정상적으로 들뜨거나, 의기양양하거나, 과민한 기분, 그리고 활동과 에너지의 증가가 적어도 4일 연속으로 거의 매일, 하루 중 대부분 지속되는 분명한 기간이 있다.

B. 기분 장애 및 증가된 에너지와 활동을 보이는 기간 중 다음 증상 가운데 3가지(또는 그 이상)를 보이며(기분이 단지 과민하기만 하다면 4가지)가 평소 모습에 비해 변화가 뚜렷하고 심각한 정도로 나타난다.

1. 자존감의 증가 또는 과대감

2. 수면에 대한 욕구 감소

3. 평소보다 말이 많아지거나 끊기 어려울 정도로 계속 말을 한다.

4. 사고의 비약 또는 사고가 마치 질주하듯 빠른 속도로 꼬리를 무는 주관적인 경험

5. 주관적으로 보고하거나 객관적으로 관찰되는 주의산만

6. 목표 지향적 활동의 증가 또는 정신운동 초조

7. 고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 활동에의 지나친 몰두

C. 삽화는 증상이 없을 때의 개인의 특성과는 다른 명백한 기능 변화를 동반한다.

D. 기분의 장애와 기능의 변화가 타인들에 의해 관찰될 수 있다.

E. 삽화가 사회적, 직업적 기능의 현저한 손상을 일으키거나 입원이 필요할 정도로 심각하지는 않다. 만약 정신병적 양상이 있다면, 이는 조증삽화이다.

F. 삽화가 물질(예: 남용약물, 치료약물, 도는 기타 치료)의 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

4. 치료

정신치료와 약물 치료를 시행할 수 있는데, 뭐 정신 치료는 상담, 인지행동요법 등이 되고, 약물 치료로는 리튬, 항경련제 중에서는 발프로산, 라모트리진, 카바마제핀 (valproic acid, lamotrigine, carbamazepine) 등을 사용할 수 있다.

양극성 정동장애 I형의 경우 입원 치료를 하는 경우가 많다.

신경정신의학 2판