1. 정의

태변 흡인은 주로 만삭아 및 과숙아에서 발생하고 (약 10-15% 정도), 34주 미만에서는 드물다. 실제로 태변 착색된 양수를 보일 때 약 5% 정도가 태변 흡인 증후군으로 이행하고 이 가운데 약 30%가량 기계 환기를 필요로 하게된다. 

자궁 내에서 태아가 태아 곤란증, 즉 저산소증이 초래되면 태아의 장 허혈에 의해서 장 운동이 항진되고 항문이 이완되며 자극으로 인해 태내에서 태변이 배설될 수 있다. 또한 태아 곤란증에 의해서 헐떡 호흡 등으로 태아의 기도 내로 태변이 흡입될 가능성이 있다. 자궁 내에서 태변의 흡인이 이루어지더라도 하부 기도 내로 태변이 들어가게 되는 것은 출생 직후에 시작된다. 이 때 기도 폐색과 화학적 폐렴에 의하여 호흡곤란 증상이 심하게 나타날 수 있다. 

2. 양수 검사와 임상 양상

- 태변 흡인 증후군을 의심할 수 있는 소견은 양수의 색깔이다. 태변으로 착색된 양수는 모든 분만의 약 8-12%에서 발생한다. 

- 출생 전후 태아 곤란증 및 신생아 가사가 나타날 수 있다.

- 출생 시부터 기도 폐쇄로 인해 빈호흡, 흉곽 함몰, 신음 호흡, 청색증을 보일 수 있다.

- 완전 폐쇄가 될 시 원위부에 무기폐가 초래되고, 부분적 폐쇄일 경우 흉곽 팽창이 일어난다.

- 청진상  수포음이 들릴 수 있다.

- 방사선 소견상 거칠고 불규칙한 음영(atelectasis)과 양측 폐의 hyperaeration을 보인다. 횡격막이 수평화되어 보이고 흉곽 전후 직경이 확대되어 보인다. 

3. 태변 착색 양수를 보인 태아의 분만시 처치

- 예전에는 분만시 의사가 아기의 얼굴이 나오자마자 코와 구강을 흡인 청소하였으나 이는 더이상 권장되지 않는다. 이제는 아이가 활발하지 않은 경우, 즉 호흡이나 근육 긴장도가 저하되어 있거나 심박수가 분당100회 이하인 경우에 가능한 첫 호흡 전에 직접 기도 흡인을 시도한다. 이 때 산소 투여를 계속 하며 후두경을 넣고 카테터로 입과 후두강을 흡인하여 성대가 보이도록 한다. 기관내관을 기도에 삽관하고, 지속적으로 흡인하며 기도내관을 빼낸다. 태변이 거의 나오지 않을 때까지 흡인 과정을 반복하는 것이 중요하다. 성대 밑에도 태변이 있을 수 있기 때문에 기관지경 소견과 상관없이 기도를 흡인해야한다. 

- 태변으로 인하여 2차적으로 폐 표면활정제가 부족해질 수 있으므로 표면활성제를 투여한다.

4. 태변 흡인이 이루어진 신생아의 이후 관리

- 동맥혈 가스분석 (ABGA) : 태변 흡인이 있는 환아의 경우 호흡 부전의 정도와 호흡 보조의 필요성 판단을 위해 동맥혈 가스분석을 시행한다. 

- 산소포화도 감시 : 저산소증의 발생을 감시하고 예방할 수 있다. 우좌단락이 있는 경우 산소포화도의감시가 도움이 된다.

- 흉부 방사선 촬영 (Chest X-ray)

- 항생제 사용 : 흉부 방사선상 침윤이 있다면 세균성 폐렴과 구분이 어렵기 때문에 혈액 배양 검사를 하고 경험적 항생제를 시작한다.

- 산소 공급 : 저산소증을 막고, 동맥혈 산소분압이 80-90mmHg가 되도록 산소 공급을 충분히 한다. 

- 기계적 환기요법은 호흡곤란이 지속되며 PaCO2 > 60mmHg 또는 산소공급에도 불구하고 PaO2 < 50 mmHg인 경우에 고려한다. 

   공기 누출 증후군 (air leak syndrome)의 발생을 낮추기 위해 가능한한 낮은 MAP에서 저산소증, 고탄산혈증을 방지하도록 설정한다.

   PEEP은 4-6mmHg로 조절한다. 너무 높을 경우 공기 저류의위험이 있다. 저항이 증가하고 폐 유순도가 정상이면 낮은 호흡수, 중등도의 압력 설정이 유효할 수 있다. 

   폐 간질염 형태의 경우 높은 호흡수가 필요하고 이 때는 흡기 시간을 짧게 하여 호기가 유효하도록 설정해야한다. 

   고빈도 인공환기요법 (high frequency)의 경우 고식적 인공환기요법에 반응이 없거나 공기누출증후군이 있다면 효과적일 수 있다.

5. 태변 흡인 증후군의 합병증

- 공기 누출 증후군 (air leak syndrome), 신생아 지속적 폐동맥 고혈압증 (PPHN)이 합병증이다.

- 태변 흡인 증후군의 10-20%에서 종격동 기종 또는기흉이 발생한다. 

- 지속성 폐동맥 고혈압증(PPHN)은 태변 흡인 증후군과 약 35%에서 관련된다. PPHN 발생시 곧바로 iNO 흡입 치료 (흡입 산화질소 치료)를 시작한다.

- 폐고혈압의 진단은 심장 초음파로 한다.

분만실에서 남아가 호흡곤란을 보였다. 환아는 산모의 전자간증으로 인해 제태연령 28주에 질식분만으로 태어났다. 신체검진상 환아는 호흡이 빨랐고 늑골간, 늑골하 뒤당김을 보였고, 콧구멍을 벌렁거렸다. 양 폐야에서 거친 숨소리가 들렸다. 지속적 양압 환기가 환아에게 제공되었고, 환아는 신생아 중환자실에 입원되었지만 호흡곤란이 악화되어 기도삽관되었다. 위의 팽창을 막기 위해 입위관이 삽입되었고, 흉부 단순촬영 사진을 찍었다. 미숙아인 점 외에도, 환아의 호흡곤란을 일으킬 수 있는 위험요소는 다음중 무엇인가?

1. 산전 스테로이드

2. 자궁내 성장지연

3. 산모의 당뇨

4. 산모의 고혈압

5. 지속된 양막파수

정답은 무엇일까요?

<답> 3

<해설>

3번 보기에 대한 해설

환아의 증상으로 보아 가장 적절한 진단은 신생아 호흡곤란 증후군 (RDS, respiratory distress syndrome)이다. 신생아 호흡곤란 증후군은 폐가 충분히 성숙하지 못한 데다가 계면활성제(surfactant)가 부족하기 때문에 발생한다. 신생아 호흡곤란증후군은 제태연령과 역의 관계가 있는데, 가장 중요한 위험 인자는 미숙아이다. 신생아 호흡곤란증후군의 위험도를 증가시키는 다른 요인으로는 남아, perinatal asphyxia, 산모의 당뇨, 진통 없이 시행한 제왕절개 등이 있다. 산모의 당뇨는 폐의 계면활성제 생산의 성숙을 지연시킴으로써 RDS의 발생 확률을 증가시킨다. 산모의 고혈당은 태아의 고혈당을 일으키는데 이는 결국 태아의 고인슐린혈증의 원인이 된다. 순환하는 고농도의 인슐린은 cortisol의 작용을 방해하고 계면 활성제의 필수 성분인 ngomyelin의 성숙을 막는다.

RDS의 증상은 출생시 호흡, retractions, grunting, nasal flaring, 청색증을 특징으로 한다. 초기 소생술과 호흡 보조에도 불구하고, 환아의 호흡부전은 악화될 수 있으며 삽관이 필요할 수 있다. X-ray상에서는 diffuse reticulogranular pattern ("ground-glass opacities")와 air bronchograms을 보이는 것이 특징이다. 치료는 산전에 corticosteroid를 투여하는 것이고 외부에서 계면활성제를 투여하여 호흡을 돕는 것이다.

1번 보기에 대한 해설

RDS의 치료는 산전 코르티코스테로이드 투여 및 계면활성제 투여와 호흡 보조이다.

2, 4, 5번 보기에 대한 해설

자궁내 성장지연, 산모의 고혈압, 지속된 양막 파열로 인한 chronic intrauterine stress는 RDS의 위험을 감소시킨다.

* 위험 인자*

다른 위험인자로는 다태아 중 두 번째 출산아, 중증의 Rh 부적합증, 임부 출혈, 빠른 진행의 분만, 한냉 스트레스, 임부의 과거 RDS 출산력, 백인 인종 등이 있다.

*빈도 감소시키는 요인*

임부에서 부신 피질 호르몬의 접종, 조기 양막파수, 임부의 임신 중독증, 임부의 고혈압증, 만성 자궁 내 스트레스, 만성 자궁 태반 부전증, 임부에서 opiate와 같은 특수 약물 중독, 자궁 내 발육 부전, 부당 경량아 등이 있다. 모두 스트레스가 발생하는 요인과 관련이 있는데 아무래도 스트레스 발생시 corticosteroid가 더 생길 것을 예상할 수 있으니 폐성숙에 도움이 되는 것 같다.

* 진단 *

임상 경과, 흉부 X선 검사, 동맥혈 가스분석 겨로가로 진단한다.

1) 출산 전후 폐성숙도 진단

L/S ratio가 2 미만 (일반적으로 36주 이상에서는 L/S ratio가 2 이상)인 경우, foam stability test (Shake test), stable microbubble rating(<20) 으로 진단할 수 있다.

2) 흉부 X선 검사

폐포 허탈로 인한 과립상 음영 (diffuse granular density)이 ground glass appearance로 보인다. 공기기관지조영상(air-bronchogram)도 보일 수 있는데 이는 허탈된 상부 기관지엽에서 폐포 강으로 공기가 들어나지 못하여 기관지엽이 늘어나 있는 상태이다.  심한 경우에는 전폐야가 total white-out양상을 보인다.

3) 동맥혈 가스분석에서 저산소증, 고탄산혈증, 산증, 낮은 산소 포화도를 보일 때 진단 가능하다.

4) 임상적으로는 미숙아일 때, 생후 6-8시간 이내에 호흡곤란 증세 출현과 생후 24-48시간 이내에 증상이 악화될 때, 생후 2-3일간 점차 산소 의존도가 증가할 때, PaO2가 낮을 때, 과잉 탄산증이 있을 때 진단 가능하다.

*치료*

치료는 인공 폐표면활성제를 기도에 투여하는 것이다.

그 외에도 가스교환 교정, 대사성 산증 교정, 순환부전 교정, 체온 유지, 열손실 방지, 수액 공급, 배꼽 혈관 도관술 등을 실시할 수 있다.

호흡 관리는 산소를 PaO2 50-70mmHg로 유지하는데 이는 미숭아 망막증, 기관지 폐 이형성증의 합병증을 예방하기 위해서 산소를 너무 올리지 않는 것이다.

FiO2 60%에서 PaO2가 50mmHg로 유지되지 않을 때 CPAP을 걸게 된다.

동맥혈 pH가 7.2 미만, PaO2 50 미만 (70-100% 산소 농도의 CPAP에서), PaCO2 > 60, 지속적 무호흡증이 있을 경우에는 기관내 삽관을 실시한다.

*감별진단*

GBS에 의한 pneumonia, 신생아 일과성 빈호흡과 감별해야한다.

신생아 호흡곤란의 다른 감별진단에 대한 글은 여기서 참고하시면 됩니다.

http://goldenduck.tistory.com/48

분만실에서 갓 태어난 여아가 호흡 곤란을 보였다. 환아는 첫 모유수유 후에 숨막혀했고, 기침을 하였으며, 모유를 뱉어내었다. 환아는 제태연령 41주에 정상 질식분만으로 태어났다. 산모는 산전 진찰을 제 시기에 모두 받았고 산모는 건강하였으며, 산전 혈액검사는 정상이었다. 임신 제 2삼분기와 3삼분기에 실시한 초음파 검사상 양수 과다증이 관찰되었다. 분만 전에 인위적으로 양막을 터뜨렸을 때 양수는 맑은 색깔이었다. 환아의 출생 이후 아프가 점수는 1분에 9점, 5분에 9점이었다. 환아는 빈맥, 빈호흡, 저산소증을 보였다. 신체 검진상 환아는 다량의 구강 분비물을 보였고, 호흡 곤란과 복부 팽만을 나타냈다. 우측 폐의 아랫엽에서 악설음이 들렸다. 환아의 항문은 정상이었다. 입위관이 삽입되었고 기관내 삽관이 진행되었다. 제정맥에 카테터가 삽입되었다. 환아의 흉부 단순촬영 소견은 다음과 같다. 다음 중 환아의 진단으로 가장 적절한 것은 무엇인가?

1. 양측 후비공폐쇄

2. 선천적 횡격막 탈장

3. 식도 폐쇄 및 식도기관루

4. 식도폐쇄

5. 태변 흡인 증후군

정답은 무엇일까요?

<정답> 3

<해설>

3번 보기에 대한 해설

식도와 기관의 기형은 흔한 편이며 약 1/3500의 확률로 나타난다. 제태연령 4-5주에 형성이 부적절할 경우 다양한 양상의 식도 폐쇄와 식도기관루가 발생할 수 있다. 가장 흔한 종류는 근위부 식도 폐쇄가 있으면서 원위부 식도가 기관과 샛길을 형성하는 것이다.

산전 초음파 상에서 양수 과다증이 발견되었는데 이는 식도 폐쇄로 인해 환아가 양수를 삼키지 못하기 때문에 발생한다. 이런 경우 출생 직후의 증상은 침을 과도하게 흘리는 것과 첫 모유 수유 후에 숨이 막히는 증상, 기침, 역류 등이다. X-ray상에서 입위관이 proximal esophagus까지는 보이지만 그 이후로 통과할 수 없는 것으로 보아 식도 폐쇄일 가능성이 높다. 식도기관루가 존재하는 경우 공기가 위장관으로 들어가게 되는데, 따라서 위와 장은 숨을 쉴 때마다 팽창될 수 있으며 이는 기계환기 환아에서 더욱 심하다. 또한 위액아 원위부 식도로 역류할 수 있는데 이 경우 식도기관루 때문에 이 위액이 기관지를 통해 폐로 넘어갈 수 있고, 결과적으로 aspiration pneumonia (흡인 폐렴) 를 유발할 수 있다. 환아의 악설음과 X-ray상 RLL의 infiltration은 폐렴을 시사한다.

실제로 기도와 식도의 기형이 있는 환아중 약 반수가 다른 기형을 가지고 있기 때문에 척추질환, 항문폐쇄, 심장질환, 식도기관루, 신장질환, 사지에 대한 평가가 이루어져야한다.

1번 보기에 대한 해설

Bilateral choanal atresia는 특징적으로 모유수유시 청색증과 호흡곤란이 나타나지만 아이가 울면 호전되는 양상을 보인다.

2번 보기에 대한 해설

Congenital diaphragmatic hernia는 생후 청색증과 호흡곤란을 보인다. 산전 진찰시에는 식도가 눌려서 양수과다증이 관찰될 수는 있다. 하지만 복강내 장기가 흉곽으로 밀려올라가면서 scaphoid-appearing abdomen이 보인다. 게다가, X-ray상에서 심장이 치우쳐있으며, 장이 흉곽에 있고, 배에는 가스가 없는 것을 확인할 수 있다. 환아의 경우 X-ray상 장이 복강내 잘 있는 것을 확인할 수 있다.

4번 보기에 대한 해설

기관식도루가 없는 단일 식도폐쇄는 드물고 수유시 급작스런 호흡곤란을 보이지 않는다.

5번 보기에 대한 해설

예정일이 지나 출생된 아이는 자궁 내에서 태변을 배출할 위험이 증가한다. 태변 흡인은 호흡 곤란을 일으킬 수 있고, 신생아가 이미 자궁 내에서 태변으로 오염된 양수를 먹었다면 x-ray에서 폐의 infiltration을 관찰할 수 있다. 하지만 양수가 깨끗한 색깔이었으므로 이 보기의 가능성은 떨어진다.