신생아 뇌출혈의 감별진단 - KMLE, USMLE 문제풀이

<문제1>

 

생후 10시간된 신생아가 머리에 국소 부종을 보였다. 이는 출산 직후에는 관찰되지 않던 것으로, 부종은 두개골 하나의 표면에 국한되어 있었다. 부종은 박동성이 느껴지지 않았고, 두개골에 움푹 파인 곳은 없었으며 두피의 색깔 변화도 관찰되지 않았다. 가장 가능성있는 진단은 무엇인가?

 

1. 두혈종

2. 산류

3. 뇌막탈출증

4. 두개내출혈

5. 억압된 두개골절

 

정답은 무엇일까요?

 

<답> 1

<해설>

 

1번 보기에 대한 해설

환아의 증상은 두혈종의 전형적인 증상이다. 두혈종(cephalohematoma)는 subperiosteal hemorrhage로, 한쪽 두개골의 표면에만 국한되어있다. 혈종을 둘러싸는 두피에는 색깔 변화가 없으며 부종은 출산후 몇 시간이 지나서야만 고나찰할 수 있는데 이는 subperiosteal bleeding이 매우 천천히 일어나기 때문이다. 대부분의 경우 어떠한 치료도 필요로 하지 않고 사이즈에 따라서 다르기는 하지만 자연적으로 2주에서 3주 이내에 재흡수된다. 드물게, 고빌리루빈혈증으로 인해서 광선치료가 필요할 수도 있다.

 

2번 보기에 대한 해설

산류는 두피가 diffuse하게 부으며 점상 출혈을 보이는 것을 말한다. 이는 주로 두위분만시에 나타나고, midline, suture line을 넘어서 나타날 수 있다.

 

3번 보기에 대한 해설

Cranial meningocele은 박동성이 느껴지며 환아가 울 때 압력이 더 세진다. 또한 roentgenographic evidence of bony defects 를 보인다.

 

4번 보기에 대한 해설

신생아에서 두개내출혈은 무호흡, 창백함, 청색증, 잘 빨지 못함, abnormal eye signs, high-pitched cry, muscular twitching, convulsions, 근력 저하와 마비, hematocrit의 감소, 대사성 산증, 쇼크 등으로 나타난다. Fontanel은 팽팽하거나 튀어나와 있을 수 있으나, 두피의 부종은 일어나지 않는다.

 

5번 보기에 대한 해설

Depressed fractures는 calvarium이 움푹 들어가는 것이다. 이는 주로 forcep delivery나 fetal head compression의 합병증이다. Skull fracture가 있을 경우 cephalohematoma가 생길 수 있지만, 이 경우 fracture는 주로 linear하고 움푹 들어가있지 않다.

 

<문제 2>

 

생후 이틀된 아이가 경련을 주소로 내원하였다. 신체 검진상 아이는 숫구멍이 팽창되어있었고, 국소신경징후를 보였다. 아이의 체온은 37도, 맥박은 180이었고, 모세혈관 재충만시간은 2초를 넘겼다. 혈액 검사에서 혈색소수치는 12g/dL였다. 숫구멍을 통한 초음파 검사상에서는 배반기질, 가츨 뇌실, 뇌 실질조직을 포함하는 뇌출혈이 관찰되었다. 이 환아의 상태에 가장 주요한 위험인자는 무엇인가?

 

1. 미숙아

2. 난산

3. 산전감염

4. 선천선 기형

5. 거대아

 

정답은 무엇일까요?

 

<정답> 1

 

<해설>

 

1번 보기에 대한 해설

환아는 4도 뇌실내출혈, 즉 Grade 4 intraventricular hemorrhage (IVH}일 확률이 가장 높다. Grade 4 intraventricular hemorrhage (IVH}는 germinal matrix의 출혈로 인해 발생하며 미숙아와 저체중아, 즉 low-birth-weight (LBW} infants에서 호발한다. 연구 결과 IVH의 발생 빈도는 출생 체중이 증가함에 따라 비례하게 감소하는 것으로 나타났다. 따라서 출생 체중이 적을수록, IVH가 일어날 확률이 더 높은 것이다. Vascular perfusion injury에 노출되는 것 역시 IVH와 관련이 있다. 예시로는 (1) hypoxic or ischemic episodes, (2) hypotension, (3) reperfusion of damaged vessels, (4) increased venous pressure, (5) abrupt changes in cerebral flow 등이 해당된다. 환아는 창백하고 청색증을 보이고 저혈압, 경련, 국소 신경학적 이상증상, 팽팽하거나 팽창된 숫구멍, 무호흡, 서맥 등의 증상을 보일 수 있다.하지만, 많은 경우 무증상인 경우가 많고 따라서 위험인자가 있는 모든 신생아에게 transfontanel ultrasound를 하는 것이 권고된다. IVH는 출혈의 심각도에 따라 4가지 단계로 구분된다. 장기적 합병증으로는 운동과 지적능력장애가 있고, 이는 3도나 4도의 심각한 IVH에서 관찰된다.

 

나머지 보기에 대한 해설

Pelvic dystocia, prenatal infections, congenital anomalies, macrosomia는 IVH의 직접적인 위험인자로 볼 수 없다.