c.c 소변을 많이 봐요 (42/F)  BP 182/100, PR 77, RR 18, BT 37.0°

소변을 많이 보고, 물을 많이 마시고, 밤에도 2-3번 소변을 봄. 한 5년 전부터 그랬는데, 요 근래 건강 프로그램 보다가 당뇨가 아닌가 싶어서 옴. 워낙 피곤하고, 기운이 없는데다가 커피를 좋아해서 하루 4잔 마심. 스트레스에 대해서 물어보면 최근들어 더욱 울적하다고 대답. 원래는 기분이 좋았었고, 며칠 밤을 새도 피곤하지 않았고, 업무 성과도 좋았는데 회사에서 금전 문제로 사고를 한 번 치고 정신병원에 가서 조증을 진단 받고 리튬 복용중.

Fatigue (+), lethargy (+), weight change (-) edema (-) abdominal pain (-) headache (-), palpitation (-), chest pain (-)

Extremities: 다리가 자주 경직되고, 손빌이 저림.

Past history: HTN (4년 전).  Family history: 아버지가 심장 질환으로 작년에 스텐트

Drug: 고혈압약 4가지 종류 다 먹는데도 잘 조절이 안 됨. (리튬은 anxiety 물어볼 시 대답)

P/E: 전부 노말, PTPE (-), abdomen unremarkable

황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

염두에 둔 진단명: Primary aldosteronism, nDI

DDx 할 진단명: DM, simple caffeine overuse, primary aldosteronism, nDI caused by lithium intake

검사: 공복혈당, serum aldosterone to plasma renin ratio(screening), electrolyte (특히 Ca, K), 24hr urine volume/osmolality 검사 (이후 수분제한검사로 nDI 확진), urinalysis

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

사진은 케이스와 전혀 관련없는 에비츄

케이스 참조

http://www.turner-white.com/memberfile.php?PubCode=hp_apr04_primary.pdf

http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0037/ea0037EP1211

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4201409/

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. Primary aldosteronism

- 정의: RAAS system의 균형에서 벗어나서 aldosterone 혼자 왕창 분비되는 상태. Renin↓

- 원인: bilateral cortical nodular hyperplasia (m/c, 60%), adrenal adenoma(aldosterone-producing)

- 임상 양상: diastolic HTN, hypokalemia (skeletal weakness, leg cramps, fatigue, limb paralysis, paresthesia), hypocalcemia (손발저림, 감각 이상, tetany), glucose intolerance

Hypokalemic nephropathy로 인해 polyuria, polydipsia, nocturia, azotemia가 생김. Edema가 없는 것이 특징적. 하지만 proteinuria, renal failure가 많이 생김.

- 검사 소견: plasma aldosterone ↑ Plasma renin↓, hypokalemia, hypokalemic metabolic alkalosis, hypernatremia

- 진단: serum aldosterone to plasma renin ratio (screening) à salt or saline loading test (확진 검사 – aldosterone 분비가 억제되지 않음을 관찰)

  Abdomen CT, MRI로 mass 확인

- Tx: 심한 hypokalemia는 KCl IV로 교정. Unilateral adrenal adenoma는 수술적 절제이지만, bilateral adrenal hyperplasia는 약물적 치료 (spironolactone, triamterene, amiloride)

2. Diabetes insipidus workup

증상 확인 à 24hr urine output > 50mL/kg (다뇨 확인) à 24hr urine osmolarity

           If over 300 mosmol/L, solute diuresis

           If less than 300mosmol/L, water diuresis à DI

DI 확인 step: water deprivation test

Or  Basal plasma AVP 측정

           If > 1pg/mL, nephrogenic DI

           If < 1pg/ml, Brain MRI (look for bright spot) à DDx between primary polydipsia/pituitary DI

Reference

Robert M. Carey  and Shetal H. Padia. Endocrinology: Adult and Pediatric, Chapter 108, 1871-1891.e6

파일 첨부합니다! 친구들과 연습해보시고 내용도 다시 되짚어보세요

polyuria.pdf

다른 CPX 케이스는 제 블로그에서 CPX 검색하시면 됩니다!

c.c 대변에서 피가 나와요 (29/F)  BP 98/55, PR 110, BT 39.0°

일주일 전에 배가 아프고 설사를 하고 열이 나서 (no rectal bleeding, no N/V) 동네 의원에서 항생제 처방 받고 먹은 뒤 나아졌음. 하지만 어제 저녁부터 3차례 피가 섞인 loose stool을 보아서 응급실에 내원.

3개월 전 결혼하였고, 신혼여행으로 필리핀 다녀옴. 직업은 가정주부. 피임은 안 하고 있음. 마지막 생리는 5주 전.

신체 검진: 얼굴 창백, dehydrated. Generalized abdominal tenderness, splenomegaly 2cm, painful hepatomegaly 1cm.

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염두에 둔 진단명: Salmonellosis

DDx 할 진단명: salmonellosis, shigellosis, IBD

히스토리 할 때는 반드시 ectopic pregnancy 감별해야함. Pelvic examination으로 blood가 vaginal origin이 아님을 알아내야함.

검사: Stool leukocyte & culture, Blood culture, CBC, imaging studies (X-ray, CT)

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 참조

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4712198/

 사진은 글의 내용과 전혀 관계 없는 에비츄 

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. Salmonellosis

- 병인: G(-) nonencapsulated aerobic rods. S. typic, S. paratyphi, S. schottmuelleri, S. hirschfeldii

- 임상 양상: fever, chill, malaise, diarrhea à constipation & abdominal pain, cough, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, rose spot (50%, 1주 전후 나타남), relative bradycardia (소장, 대장 점막의 peyer’s patch 통해서 bacteremia 거쳐 liver, spleen, BM, LN 등 RES에서 증식하는 것이 특징)

- 검사 소견: leukopenia, normocytic anemia, abnormal LFT, BM에도 typhoid cell

- 진단: B/U/S로 외우기 (1주에 blood culture, 2주에 urine culture, 3주에 stool culture)

           Blood culture는 1주에 90% 그러나 이후 양성률 떨어짐, urine은 2-3주에 30% (2주째에 분리 잘됨), stool은 2-3주에 80% (+)

           Most sensitive test: BM culture (4-5주에 90%), Serologic test: Widal test(2-3주)

- Tx: fluoroquinolone(DOC), 3^rd cepha, azithromycin, TMP-SMX

- Complication: 폐렴, 흉막 삼출, meningoencephalitis, 간염, 담낭염, 간농양, severe bleeding, 장천공 (2-3주경 최고 발생), leukopenia, DIC

- 재발: 치료 끝난 후 약 1-2주 후에 전형적 증상이 다시 발생한다. 이전 치료가 잘 들었다면 동일 치료제로 치료.

- 증상: diarrhea (sudden onset, voluminous, watery), abdominal pain, nausea, vomiting, bloating, malaise, fatigue, weight loss, fever(occasional)

- 진단: stool PCR, Stool에서 oocyte 찾는 것, immunofluorescence 등

- Tx: self-limited disease이고 2-3주이면 낫는다(면역 저하자에서). AIDS 환자에서 antiretroviral therapy를 하면 된다. 치료가 필요한 경우 Nitazoxanide

2. Shigellosis

- 병인: G(-), Shigella dysenteriae/flexneri/boydii/sonnei (앞이 가장 증상 심하고 뒤가 가장 약함)

- 증상: (잠복기는 12시간부터 2일까지) 복통, 발열 구토. Watery diarrhea à bloody mucoid diarrhea, urgency, tenesmus. 장 외 증상으로 HUS, reactive arthritis

- 진단: stool culture, CBC differential count. Serology는 도움이 되지 않음.

- 치료: 수액과 전해질 공급, ciprofloxacin (DOC), erd cepha. 장운동 억제제와 steroid는 금기.

Reference

Philip A. Chan M.D., M.S. Ferri's Clinical Advisor 2018, 17-24.e7

Aldo A.M. Lima  and Richard L. Guerrant. Goldman-Cecil Medicine, 350, 2133-2135.e2

파일 첨부합니다!

hematochezia.pdf

다른 CPX 자료는 제 블로그에서 CPX 검색하시면 됩니다.

c.c 가슴이 아파요

32세 남자 BP 158/81, PR 83, RR 28, BT 36.3° BMI 26.9

Subxiphoid area pain. Tenderness (+). 피자를 먹고 집에서 TV보며 쉬고 있었는데 1시간도 되지 않아 가슴이 찢어지는 듯한 통증이 발생 (NRS 7). Dyspnea (+), nausea (+), diaphoresis (+), diaphoresis (+)

숨을 쉴 때 고통의 경감이 없음. Radiation (-). 억지로 토하였음. 소화제 먹었으나 나아지지 않음. 2시간동안 흉통이 지속되어 응급실 방문

과거력 (-) / 알레르기: 페니실린 / 가족력: 아버지가 51세에 MI

Social history: 영업직을 맡아서 최근에 스트레스가 극심함. 매일 맥주 500cc. 3개월 전에 미국에 가서 코카인을 해본 적은 있지만 귀국 후 하지 않았으며 그 외에 시도한 것 없음.

Melena (-), hematochezia (-)

신체검진) JVP 6cm. 심장소리 정상. 눈 시진시 xanthoma palpebrarum

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DDx 할 진단명: Acute coronary syndrome, pericarditis, Aortic dissection, takotsubo cardiomyopathy, acute cholecystitis or choledocholithiasisi, Budd-chiari syndrome, familial hypercholesterolemia

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 참조

http://www.nejm.org/doi/story/10.1056/feature.2017.08.14.60

그냥 논란이 많은 케이스인 것 같습니다. 친구들과 더욱 그럴듯한 근거들을 더 만들어서 연습해보세요. 제가 첨가한 부분은 familial hypercholesterolemia 부분입니다.

Type I ) CM증가, eruptive xanthoma, lipemia retinalis가 특징

Type IIa) LDL 증가, tendon xanthoma, Coronay artery disease(CAD) 증가

Type IIb) LDL 증가 VLDL 증가, palmar & tendon xanthoma, CAD 증가

Type III) CM remnant + IDL 증가, palmar & tendon xanthoma, CAD 증가

Type IV) VLDL 증가, CAD 증가

Type V) VLDL + CM 증가, eruptive xanthoma, lipemia retinalis가 특징

Xanthoma eruptivum (황색종): 사진의 눈에 생긴 병변 같은 것들로 혈중에 chylomicron이 증가할 때 생긴다 (결국 I, V형에서 생김). 국소적/전신적 가려움증이 동반된다. 지방치가 정상화되면 병변도 호전된다. 종류로는 위의 안검황색종(xanthoma palpebrum, m/c) 외에도 palmar xanthoma (III형과 많이 관련), xanthoma tuberosum(결절성 황색종, III형과 관련) 등이 있다.

Chest pain (2).pdf

pdf file 첨부합니다! 다른 CPX material은 블로그에서 CPX 검색시 보실 수 있습니다.

출처

Surgical Clinics of North America, The.

Kalra, Manju, MBBS; Sen, Indrani, MBBS; Gloviczki,… Show all. Peter, MD... Published April 1, 2018. Volume 98, Issue 2. Pages 321-335. © 2017.

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c.c 눈이 빨개요

32세 남환. V/S normal

눈이 아침에 일어났더니 새빨개져서 옴. 눈물이 많이 나고 오른쪽 눈이 빨갛고, 잘 보이지도 않음(뿌옇게 보임). 섬광이나 떠다니거나 시야 결손은 없고, 아프지도 않음. 눈이 간지럽지 않고, 이물감은 있고 뻑뻑함.

어제 회사에서 봉사활동으로 어린이집에 다녀왔음. 아기들이랑 놀아주고 밥 먹여주는 일을 5시간정도 함.

지난 3달 이상동안 목이 아프고 머리도 아프고, 무릎이 아파서 약국에서 진통제 먹으면 호전되었음. 알아서 이부프로펜 하루 두 알 먹고 있음. 입에 궤양도 자주 생김. 입이 잘 마르는 편임.

Reflux (+), constipation (+) fever (-) night sweat (-), alopecia (-), photosensitivity (-)

알레르기는 없지만 봄에 심해지는 알레르기성 비염 있음. 동생이 아토피.

신체진찰상 눈(사진) 구강 궤양 있음. 생식기 궤양 있었음. 귀 뒤 림프절 진찰에서 림프 부어있음.

눈 깠을 때 여포 (-)

눈 진찰시

c.c 머리가 터질듯이 아파요 (2주 전부터 시작)

62세 여환. V/S BP 176/130 PR 80 RR 18 BT 38.2

2주 전부터 시작된 이통과 (이마 부근에서 시작하여 머리로 퍼지는 듯한)두통으로 동네 병원 방문시 중이염으로 항생제 처방받았음. 항생제(cephalexin) 5일간 처방받아서 복용하였으나 두통 악화되고 7일 전부터는 눈이 잘 보이지 않으며 오늘 갑자기 두통이 극심해지고 머리가 터질 것 같아서 내원. 잘 안들림

이가 아파서 잘 씹지 못해서 못 먹음. 방금 응급실 치과의사가 이빨에 농양(?) 이 있다고 했음.

Neck stiffness (+) photophobia (+) Nausea (+) fever (-), double vision (+)

담배 ) 0.5갑씩 40년간 피워오고 있음, 술은 약주,

Neurologic exam 상에서 left 6^th cranial nerve palsy, papilledema, 시야 좁아짐

No facial asymmetry, pronator drift, motor weakness, sensory abnormalities

2018/04/16 - [Medicine/OSCE CPX] - 친구들과 연습해볼 수 있는 체중 감소 CPX case (채점표 포함, 파일 첨부)

2018/04/17 - [Medicine/OSCE CPX] - 친구들과 연습해볼 수 있는 두드러기 CPX! (채점표, 파일 포함)

2018/04/18 - [Medicine/OSCE CPX] - 친구들과 연습해볼 수 있는 가려움증 CPX (채점표, 파일 포함)

2018/01/15 - [Medicine/OSCE CPX] - 친구들과 연습해볼 수 있는 cpx 문제! (자체제작) 채점표 포함

더 많은 cpx 문제는 위 글에서 확인할 수 있다!

황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

c.c 아기가 보채요 (8개월 남아)

Vital sign 80/50 PR 120 RR 22 BT 37.2

8개월 영아가 4시간동안 젖을 먹이려고 하면 울고 움직이지 않아서 내원.

어제 오른쪽 다리에 예방접종을 맞고 나서 잘 움직이지 않았는데, 좀처럼 움직이지 않더니 4시간 전부터 밥도 먹지 않고 울기만 해서 내원

변은 어제 저녁에 마지막으로 봄. 기저귀를 갈려고 하면 자지러지게 울어서 확인하지 못하고 있음.

태어난 후 황달이 지속되어서 담도가 막혀 있다는 이야기를 들었고, 수술을 받았는데 실패해서 간이식을 해야 한다고 들었다.

무슨 예방접종을 맞았냐고 하면 잘 모르겠다고 함. 다쳤을 가능성에 대해서 물어보면 화냄.

신체 검진에서 오른쪽 허벅지 부위의 부종과 redness, 열감 있었고 촉진시 아이가 과민 반응

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사진은 본문의 내용과 살짝 관계있는... 보채는 에비츄

염두에 둔 진단명: Rickets (fracture), acute OM, 아동 학대

Kasai operation을 받았던 환아이고, 선천 담도 폐쇄가 있었음을 알 수 있다. 수술이 실패해서 간이식을 해야 하므로 간부전이 있고, 이 경우 구루병이 생길 수 있다.

굳이 구루병이 아니더라도 주사를 여러 번 맞으면서 격한 움직임에 fracture는 충분히 있을 수 있는 감별진단이라고 생각한다.

여기에 더해 아기가 8개월에 맞은 백신이 무엇인지 궁금해할 법도 한데 보호자는 대답을 못한다.

보통 246 스케줄로 맞지 않던가 음... 그래서 이것도 단순히 vaccination을 잘 했다고 했을 때 믿지 말고 무슨 백신인지 궁금해할 법도 하다고 생각한다.

c.c 두드러기가 났어요 (18세 남자)

부루펜 알러지와 dermographism이 있는 환자로, 6개월 전에 진통제(loxoprofen)을 처방받고 일주일 후 가려운 두드러기가 나기 시작하여 전신으로 점차 퍼졌다. 이는 약으로 약간 호전되었으나 술, 운동으로 악화되는 두드러기가 지속되어 내원.

BP 121/75 PR 74

신체검진) 피부 – mild dermographism, 폐 청진에서 작은 소리의 wheezing 그외 모두 정상

가끔 기침, 밤에 더 많이 함

FHx: 엄마는 aspirin allergy 동생은 food allergy

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 사진은 두드러기와 전혀 관련없는 에비츄

염두에 둔 진단명: Cholinergic Urticaria

2018/01/15 - [Medicine/OSCE CPX] - 친구들과 연습해볼 수 있는 cpx 문제! (자체제작) 채점표 포함

또다른 문제를 원한다면 위 링크로!

c.c 살이 자꾸 빠져요 (1주일 안에 4kg 빠짐)

29세 남환. Neck pain (+), shortness of breath (+), fever, cough, 전신 통증 à 24시간 뒤 악화되며 palpitation, sweating, dizziness, hand tremor, headache, vomiting, 숨찬 증상, 피로, 전신 무력감 à 불안, 초조 증세도 더해짐

안구 관련 증상 없음. 일주일 전 귀 아프고 목 아프고 감기 앓았었음

Vital sign: 혈압 150/75, 체온 40도, 맥박 135회, 호흡수 29회

갑상선 부위 압통, 특히 오른쪽. No goiter, no bruit. 피부는 촉촉하고 뜨거우며 떨림이 관찰되었다.

안구진찰 정상, 심음 청취상 tachycardia 그외 정상,

 황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

                                                    사진은 내용과 관계없는 에비츄....

weight loss case.pdf

인쇄해서 연습해 보시라고 파일 첨부합니다!

ROS는 최소한 계통별로 하나 이상은 물어본다는 느낌으로 채점하면 되실 것 같습니다.