c.c 손이 떨려요(55/M)  BP 105/65, PR 90, RR 14, BT 36.5°

잠이 어제부터 안 와서 내원. 불안하고 양손이 떨린다. 안절부절 못하는 모습 보임.

4일 전 가족들과 외식 후 구토를 3번, 하루 10차례 묽은 변을 보아서 약 삼일간 고생하였음.

Past history: 간경변증으로 복수 조절 위해 저염식중. Medication: 이뇨제

Alcohol: 원래는 하루 3병씩 먹었으나 간경변 이후로 노력중. 4일 전 외식 자리에서 1병 마심.

P/E: 복수 출렁출렁. 간이 딱딱하고 불규칙한 표면이 만져짐. Asterixis와 구분 안되는 tremor관찰.

 황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

감별할 진단명

Hepatic encephalopathy, hyperthyroidism, alcohol withdrawal

설명                            황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

케이스 설명

1. Hepatic encephalopathy

- 유발 인자

1) Increased nitrogen load: GI bleeding, excess dietary protein, azotemia, constipation

2) electrolyte and metabolic imbalance: hypokalemia, alkalosis, hypoxia, hyponatremia, hypovolemia

3) Drugs: narcotics, tranquilizers, sedatives, diuretics

4) Miscellaneous: infection, surgery, superimposed acute liver disease, progressive liver disease

- Clinical stage

Table Reference

https://www.memorangapp.com/flashcards/116817/8-16+Complications+of+Cirrhosis+Part+I+%26+II/

- Management: protein restriction, antibiotics(neopycin, rifaximin), lactulose

2. 케이스 설명

구토, 저염식, 이뇨제 복용중인 환자로 탈수로 인해 암모니아가 충분히 배설되지 않아 발생하였을 가능성이 있다. Stage 1에 해당하므로 원인 인자(탈수) 교정을 위해 수액 치료를 하고, 호전이 없을 시 lactulose 관장 등을 고려한다.

제가 개인적 공부 목적으로 만든 자료이고, 검증이 되지 않은 자료입니다.
상황에 맞추어 더 적절한 채점 기준 및 코멘트를 생각해보시면 될 것 같습니다.
친구들과 연습해보시라고 파일 첨부합니다.

tremor (3).pdf

c.c 손이 떨려요   51세 남환.  V/S BP 130/76 PR 67 RR 11 BT 36.6

오른 손의 떨림으로 내원. (onset: 1YA). 텔레비전을 볼 때 손을 올려두면 떨음. 걸음 느려지고 목소리도 원래는 쩌렁쩌렁했었는데 바뀜. 손글씨도 작아진 편. 기억력은 좋음. Dizziness (+, 일어설 때), sweating(-)

Past history: 당뇨병 (6년)           Family history: 아버지가 손을 많이 떠는 편.

P/E: 오른손 안정 떨림. 오른팔 톱니바퀴 경축. Rapid alternating test에서 우측 팔의 현저한 떨어짐.

 황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

감별할 진단명

Parkinson’s disease, Essential tremor, Diabetic neuropathy

설명                            황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

케이스 설명

1. Parkinson’s disease

-진단(다음 중 2개 이상이며, tremor at rest와 bradykinesia중 하나는 반드시 있어야함)

tremor at rest, bradykinesia, rigidity, loss of postural reflexes, flexed posture of neck/trunk/limb, freezing

-원인: loss of melanin-containing neurons & presence of lewy bodies in substantia nigra.

Striatum에 도파민 감소

-증상: 목소리가 작아짐. 가면양 얼굴. Dysarthria. Micrographia. Resting tremor. Cogwheel rigidity. Gait

Disturbance(shuffling, freezing, 더 자주 넘어짐, 보폭이 작아지고 양 발 사이의 간격 좁아짐).

Postural instability.

-전신 증상:

GI) constipation

sensory symptoms) pain, paresthesia, numbness, hyposmia

GU) bladder problem, sexual dysfunction

Neuro) sleep fragmentation, RLS, RBD, depression, anxiety, delusions, hallucinations, dementia

Others) orthostatic hypotension, fatigue

-치료: levodopa, dopamine agonists, selective MAOB inhibitors(selegiline, rasagilie), anticholinergic agents,

NMDA antagonists

수술적 치료로 thalamotomy, pallidotomy, deep brain stimulation

2. Side effects of Levodopa

-peripheral: nausea/vomiting, cardiovascular dysfunction, 다리 부종

-Central: drowsiness, hallucination, mental change, impulse control disorder

 
제가 개인적 공부 목적으로 만든 자료이고, 검증이 되지 않은 자료입니다.
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tremor (2).pdf

c.c 손이 떨려요 (2년 전부터 시작)   18세 남환. V/S BP 118/63 PR 67 RR 15 BT 36.2

2년 전부터 시작된 오른쪽 손의 떨림으로 내원. 떨림은 점점 더 심해졌으며, 왼쪽 손으로도 퍼지고 머리, 다리 등도 떨리기 시작하여 내원. 최근들어 더 잘 잊어버리고 학교 성적이 급격히 나빠짐.

먹는 약: 우울증이 있어서 우울증약을 먹고 있음. 화가 나면 잘 참지 못함.

FHx: 아버지 50세이고 치매.

악화 인자: sustained abduction of the arms, with flexed elbows and palms facing downward

Dysarthria (+) fatigue (+) dyspepsia (+)

P/E) Motor exam – generalized hypertonia, wing-beating tremor

눈 – kayser-fleischer ring in both eyes

 황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

염두에 둔 진단명: Wilsons’s disease

Wing beating tremor는 multiple sclerosis, tumors, or stroke에서도 나타날 수 있다고 한다.

케이스 참고

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmicm1312190

케이스 설명

0. Wilson’s disease

- 정의 : ATP7B gene의 돌연변이로 인해 나타나는 상염색체 열성 질환.

- 병태생리: ATP7B gene 유전자에 돌연변이가 생기면 biliary copper excretion에 문제가 생기고, 체내에 구리가 쌓이게 된다. 구리가 체내에 침착되며 산화 손상을 주게 된다. 간에서 구리는 처음에는 metallothionein에 붙어 있다가, 이 물질이 더 이상 구리를 수용하지 못하게 되면 간 손상이 시작된다.

- 특징: low ceruloplasmin.

- 증상

간 질환: hepatitis, cirrhosis, elevated serum aminotransferase levels, jaundice, hepatic encephalopathy,    hepatic failure

신경 질환: dystonia, incoordination, tremor, dysarthria, dysphagia, Autonomic disturbances(orthostatic            hypotension, sweating abnormalities, bowel, bladder, and sexual dysfunction), Memory loss,      migraine-type headaches, seizure, 집중력 떨어짐.

           sensory abnormality/muscular weakness는 나타나지 않음.

정신 질환: behavioral disturbance, loss of emotional control(temper tantrums, crying bouts), depression,            hyperactivity, loss of sexual inhibition

기타 증상: spontaneous abortions, amenorrhea, Cholelithiasis, nephrolithiasis, osteoarthritis, Microscopic            hematuria, Fanconi syndrome, Kayser-Fleischer rings

- 진단: reference – Harrison’s internal medicine, 19^th

Kayser-fleischer ring은 진단적 가치가 있으나, serum ceruloplasmin이 낮다고 다 진단할 수 있지 않음.

Urine copper measurement 역시 진단적 가치가 있고 중요. (levels >1.6 μmol (>100 μg) per 24 h)

진단의 gold standard는 liver biopsy이고, 정량적으로 copper를 생검물에서 잰다.

- 치료: penicillamine + pyridoxine. Trientine(less toxic)

신경학적 증상이 있을 경우 tetrathiomolybdate (TOC), 그 외 다른 약제 쓰면 신경학적 증상이 악화됨

tremor case.pdf

친구들과 연습해보시라고 자료 올립니다.