반응형

저는 비임상과 고년차 전공의 경험이 있고 이미 국시를 합격하였지만.. 시간이 꽤 흘러서 기초랑 약물 등 임상 지식은 매우 휘발된 상태였습니다
글을 읽으며 각자의 상황에 맞추어 준비하시기 바랍니다
1. 준비 과정
5월 : UW 박치기 시작 - 하루 50-100문제 정도 풀고 있었고 3300문제 정도여서 원래 페이스대로면 2달 안에 1독을 끝내는 상황이었습니다
7월: 건강상 이유로 약 2달간 그로기 상태가 됩니다... 7월 중순 이후로는 집중 자체를 못해서 하루 10문제...? 정도 풀었던 것 같습니다 
8월-9월: 어차피 공부 못할거 풀타임으로 일하고 하루 10문제정도 풀고 잠자고 쉬고 (건강상의 문제 지속)의 반복으로 거의 공부는 손을 못 댄 상황이었습니다 하루 10문제씩이지만 일단 1독은 해두었는데 도대체 뭘본지 기억도 안나고 시험보러 갈 자신도 없는 상황
10월: 정신을 좀 차리고 1월초로 날짜를 지정합니다. 어쩔 수 없이 Uworld를 다시 한바퀴 돌립니다. 이전에 한 번 봐서 그런지 생각보다 보기는 쉬웠습니다. 결론적으로 저는 UW 두 바퀴를 시험 2주전까지 끝내고 정리본까지 만들었습니다.
저는 sketchy가 너무 제스타일이 아니었는데, biochem과 microbiology immunology는 어떤 인도 선생님께서 정리한 자료 도움을 많이 받았습니다 (아래 텔레그램 링크첨부). 덕분에 first aid는 펼쳐보지도 않았네요
결론적으로는 dedicated period는 파트타임 일하면서 3개월 정도인 것 같습니다. 그 전에 공부한 시간이 있어서 정확히 3개월이라고 보기는 어렵겠네요
https://tgstat.com/channel/id1257523507
시험 2주전: NBME를 free 120 먼저 풀고 그다음 31->28 순으로 풀었습니다
Free 120 : 72%
NBME 31: 80%
NBME 30: 81%
NBME29: 77%
NBME 28: 79%
시험 전날에는 NBME 기출사진들 모음집을 보았고 시험 당일에 여기서 5문제 이상 나온 것 같습니다. 심지어 보고 가서 정답을 알기에 5초컷 한 문제도 있었네요! 꼭 보고 가시기 바랍니다 (인터넷에 텔레그램 또는 구글 드라이브 링크가 돌아다닙니다)
Ethics는 한 블럭당 4-5문제 나오는 것 같은데 Mehlman ethics랑 Dirty medicine의 1시간짜리 case review가 도움이 많이 되었습니다. 아래 링크 남깁니다.

https://mehlmanmedical.com/free-stuff/

FREE STUFF – MEHLMANMEDICAL

mehlmanmedical.com

https://www.youtube.com/watch?v=0OsS8Hj0aAY&list=PL5rTEahBdxV5szNYtMDCm7YuiG51WUnZV&index=15

 
 
2. 시험 보고 느끼는 공부 방법
시험 공부를 어떻게 시작할지 잘 모르겠는 분은 first aid니 BnB니 여러 공부 자료가 있지만 그냥 Uworld만 박치기 해도 큰 상관 없는 것 같습니다. Uworld 두 번 돌리면서 해설을 꼼꼼히 보니 해설만으로도 공부 자료가 한가득 나오고 NBME 풀고 STEP1 합격하는데 전혀 문제가 없습니다. 다만 도움이 필요한 부분에 대해서는 Youtube에 무료 자료인 Dirty Medicine을 추천합니다.
사실 여러 후기를 정독하신 분들은 알겠지만 중간중간 NBME 풀어서 70% 정도 나오면 언제든 시험보러 가도 상관 없는 것 같습니다. STEP1은 Uworld만 풀면 자신이 없지만 시험장 가면 아니 내가 무슨 공부를 했지? 왜 Uworld랑 문제 스타일이 다르지? 하며 자신 없어지는 건 똑같습니다. 결국 시험장에서도 NBME와의 경향성을 믿으며 열심히 찍고 나오게 됩니다. 어차피 PASS만 받으면 되니 다른 선생님들의 집단 지성을 믿고 시험을 치르는 수밖에 없습니다.
막상 시험장 가면 Uworld style의 문제가 아닌... 임상이랑 연계될 수 있는 biochem, micro 문제가 나옵니다. 심지어 비중도 높지 않은 것 같습니다. 따라서 기초적인 지식보다는 (eg 이 효소는 무엇을 cofactor로 쓰냐.. 등등) 병이나 임상 증상과 많이 연계되는 부분이 시험에 나올거라 예측하고 공부하는게 효율적이실 것 같습니다  (eg 이병이 이 효소 부족해서 나타나는 병인거 알지? 그런데 난 그다음거 물어볼거임)
Uw micro나 biochem 문제 style로 달달 외우다가 가면 약간 허무할수있습니다
또한 시간 관리를 잘 하시기 바랍니다. 평소 UWorld, NBME 모두 1분 이내 푸는 습관을 들이시는 편이 좋습니다. 저는 Uworld는 40분 이내에 1세트 풀고 NBME는 42-45분 (50문제) 걸렸음에도, 시험장에서 두 세트 정도는 다 풀고 딱 3분 남았습니다. 다른 세트는 문제 리뷰하면 시간이 다 가거나 5-15분 남았네요. 평소 저보다 시간이 오래 걸리는 분들은 시간관리를 하는 연습을 하고 가시는 것을 추천합니다. 시험장에서는 남는 시간만큼 쉬는시간에 추가되니 나중에 일찍 탈출 또는 긴 휴식을 가지는데 사용하시면 되겠습니다.
모 찌라시에 따르면 step1에 dummy 문제들이 섞여 있다고 알고 있는데 저는 뭐가 더미인지 많이 헷갈린 편이었습니다. 더미라는 확신이 확실히 들면 찍고 넘어갈텐데 저같이 그렇지 못한 분들이 있으니 시간 관리 잘 하는 습관을 들이는 것이 좋을 것 같습니다.
 
*체력 관리: 저는 약 3개월간 건강상 이유로 넉다운 되면서... 체력 관리에 매우 큰 어려움을 겪었습니다. 시험 3주를 남기고는 일과 병행하면서 공부하는데 너무 힘들고 과연 시험장에서 장장 7시간의 시험을 치를지 확신이 없어서 아침/저녁으로 시험 시간에 깨어있자는 마음으로 한시간-한시간 반씩 운동했습니다. '차라리 앉아서 공부하고 싶다'하는 마음이 들정도의 강도로 했는데 결과적으로 시험장에서 체력관리 및 깨어있는 것에 큰 도움이 된 것 같습니다. 바이오리듬 재설정에 어려움이 있으신 학생샘이나 휴식중인 의사샘은 그냥 시험 시간에 깨어있자는 마음으로 운동을 해도 도움이 된다고 말씀드리고 싶습니다.

3. 시험장
- 준비물: 여권, scheduling permit (메일로 PDF로 오며 pdf를 열어서 잘 살펴보면 시험장에 이걸 print 해가야 한다고 써져 있습니다), 3M 귀마개, 간식, 커피(별5개)
- 시험 장소: 양재 프로메트릭 센터 (비봉빌딩 6층) - 아래 도면도 있습니다

 
- 시험시장 오픈: 약 7시 50분-8시에 직원분들 출근하십니다. 'STEP 시험 보러 오셨나요?' 하고 물어보시는데 usmle step 1,2를 그냥 step 시험으로 부르시는 것 같습니다. 그렇다고 하고 입장하시면 됩니다.
입장은 8시 10분부터 시작하고 지금 안하면 8시 40분에 해야한다고 안내 주셨습니다. 여권이랑 scheduling permit 들고 있으면 됩니다. Scheduling permit에 숫자 쓰라고 안내 주시기 때문에 종이로 가져가시는 게 좋을 것 같습니다. 
직원분들 오시면 복도에서 대기공간으로 안내 주시고 이것저것 안내 주신 다음에 직원분들 책상이 있고 라커와 음식 두는 선반이 있는 곳으로 안내해 주십니다. 
라커는 열쇠넣고 잠그는 식이고 나중에 study material 꺼내려면 직원분들 안내 하에 꺼내야 합니다. 저는 혹시몰라 종이로 가져갔는데 펼쳐볼일 없었습니다. 음식 선반은 깊이는 20-25cm정도 되는 것 같고 입구는 A4 반으로 접은것보다 살짝 큰 것 같습니다. 기억에 의존해서 잘 기억은 안나는데 스벅 아메리카노 그란데나 250ml 텀블러 정도는 들어갈 크기로 보였습니다. 쉬는시간에 다시 쏙 들어와서 여기서 간식 가져가는 것도 가능합니다. 다시 간다면....커피를 단것과 안단것 두 개를 가져가서 쉬는시간에 마셨으면 참 좋았을 것 같다는 생각이 드네요. 
쉬는 시간에는 위 사진에서 대기라고 써진 곳에서 쉬게 되며 다른 수험자를 마주칠 수 있습니다. 밥도 저기서 알아서 먹어야 합니다. 샌드위치 같이 냄새 안나고 빨리 먹을 수 있는 게 눈치안보이고 편한 것 같아요. 본인 스타일 (남 눈치 보는지 안보는지 등)에 맞추어 간식은 잘 챙겨가시기 바랍니다.
 

- 시험 환경: 시험장에 컴퓨터가 많고 다른 수험자가 많아서 마우스 클릭 소리와 기계 들어가는 소리가 매우 크게 들려서 3M 귀마개가 없으면 정말 집중이 어려울 수 있습니다. 저는 소음에 민감한 편이 전혀 아닌데도, 들어가자마자 바로 3M 귀마개 끼고 시작했습니다. 
다른 수험자들은 오후 시험 시작도 있고 시험 시작 시간이 제각각인 편이어서 이동이 많습니다. 옆 수험자들/앞 수험자들이 이동하는 것에 영향을 덜 받고 싶으면 벽보는 자리 배정되는 편이 가장 좋습니다. 저는 8시 15분정도 입장해서 16분 시험 시작하였는데, 구석 자리를 배정받고 싶으시다면 아침 일찍 가시기 바랍니다. 아침에 오면 차곡차곡 구석 자리부터 채워주시고, 양옆에 usmle 수험자분들 배정되어서 비교적 편하게 시험보실 수 있습니다.
들어가면 보드판이랑 마커펜을 주는데 입장 코드를 받아 적으라고 합니다. 시험 시작할 때 입장 코드 쓰고 ctrl+C 해두면 나중에 쉬는시간 후에 돌아와서 ctrl+V만 하면 돼서 매우 편합니다. 꿀팁꿀팁
시험 시작은 튜토리얼과 함께 시작하는데 nbme에서 무료로 제공하는 튜토리얼과 똑.같.으니 꼭 한번 보고 가시고 마지막 페이지에서 스피커 음량 체크 (헤드폰이 따로 있습니다)만 하고 넘기시면 될 것 같습니다. 이것도 빨리 넘기면 쉬는시간에 포함되니까요. 유코에 보면 어떤 분께서 첫세트를 튜토리얼인줄알고 날렸다는데 사실 전혀 헷갈리지 않게 생겼습니다 그냥 첫세트는 딱 켜자마자 문제 나오고 uworld 인터페이스랑 똑같이 생겼으니 너무 헷갈릴 걱정 안하고 가셔도 됩니다.
쉬는 시간은 저는 2-3-2로 가져서 약 1시쯤에 밥먹고 3시쯤 마쳐서 뛰쳐나오니 3시15분정도였습니다. 시험이 참 길어서 마지막 세트는 몸이 근질근질 하더라구요. 그냥 시험 빨리 치는게 좋으신 분들은 아침에 가서 오후에 일찍 나오는 것도 좋은 것 같습니다.
저는 첫번째 쉬는시간은 남은 소량의 커피 (아 더가져갈걸) 마시면서 10분정도 쉬고 화장실 다녀오고, 두 번째 쉬는시간은 20분 이상 할애해서 밥먹었습니다. 1시반 입장하는 시험러들이 있어서 이 때 나가면 1시반 입장이 끝날때까지 직원들이 바빠서 바디체크 못해주는 일이 생기므로 쉬는시간이 여유롭지 않은 분들은 참고하시기 바랍니다.
 

4. 시험 결과
2주 뒤 수요일 (무조건 수요일, 월요일/금요일에 봐도 수요일) 9시 50분 쯤 메일 옵니다. PDF 클릭하면 다운받고 아래와 같은 화면 볼 수 있습니다.

 
혹시 더 궁금하신 점은 덧글 남겨주시면 참고해서 글에 추가해 보겠습니다
시험 준비하시는 선생님들 모두 화이팅 하시고 PASS 기원합니다.

반응형

WRITTEN BY
분홍오리
배우고 싶고 나누고 싶은 밍밍이 건강, 의학 지식과 정보를 공유합니다

,
반응형

<1번문제>

 

태어난지 10시간된 남아가 담즙성 구토를 보였다. 아이는 첫 임신인 39살 산모로부터 38주에 정상 질식분만으로 태어났다. 산전 진찰은 임신 제 3분기까지 받지 않았고, 3분기에 시행한 초음파상 양수과다가 보였다. 아이는 소변은 한 번 보았지만 아직 태변은 보지 못한 상태이다. 신체 검진상 아이는 근력이 떨어져 있었으며, 얼굴이 납작하였고 혀가 컸고 귀는 얼굴의 아래쪽에 달려있었다. 눈꺼풀은 비스듬하게 치켜올라가있었다. 아이의 손은 짧았고 다섯째 손가락이 안쪽으로 휘어 있었으며 첫째 발가락과 둘째 발가락 사이의 간격이 넓은 편이었다. 아이의 배는 부드러웠고 팽만되어있지 않았으며 촉진상 움츠러들지도 않았다. 청진상 매우 큰 범수축기성 잡음이 빗장뼈의 왼쪽 아래 경계에서 들렸다. 또한 전흉부에 떨림(thrill)이 느껴졌다. 복부 단순촬영은 다음과 같다. 환아의 적절한 진단은?

 

1. 선천성 담도폐쇄증

2. 히슈슈프롱병

3. 십이지장폐쇄증

4. 유문협착증

5. 구불창자꼬임

 

 

 

 

정답은 무엇일까요?

 

 

 

 

<> 3

 

<해설>

 

보기 3번에 대한 해설

환아는 다운 신드롬의 많은 형태학적 소견을 보이고 있다. 다운 증후군은 염색체 이상에서 가장 흔하며, 지적 장애와 선천성 기형(congenital malformation)을 일으킨다. 5%의 환자에서는 소화기계 형성이상이 있을 수 있는데(gastrointestinal anomalies), 이 경우 duodenal atresia 또는 duodenal stenosis가 가장 흔하게 일어난다. 반대로, duodenal obstruction이 있는 환아의 1/3수에서는 다운 증후군이 있다.

 

Duodenal atresia는 전형적으로 태어난지 이틀 이내에 담즙성 구토를 보인다. 신체검진상 배는 팽창되어 있지 않은데 이는 가스가 duodenum까지 가지 못하기 때문이다. 환아는 양수를 삼킬 수 없기 때문에 산전 초음파 검사에서 양수 과다를 보인다. 엑스레이 상에서 위와 십이지장의 first portion에 가스가 차 있는 것을 볼 수 있는데, 이것이 double bubble sign이다. 또한 그보다 하행 장에는 가스가 차 있지 않은 것을 확인할 수 있다. 이러한 환아에 대한 조치로는 경구 식이를 지연시키고 NG tubedecompression을 해주고 수술적 치료를 할 수 있다.

 

수술전 심장에 대한 평가는 매우 중요한데, 이는 다운증후군의 50%에서 선천성 심장 기형이 있기 때문이다. 특히 많은 심장 기형은 VSD, ASD이다. 이 환아의 경우 holosystolic murmur가 있는데 이는 VSD의 전형적 증상이다.

 

보기 1번에 대한 해설

선천성 담도폐쇄를 보이는 대부분의 환아는 출생시 증상이 없고, 건강해보인다. 황달과 흰색 변은 생후 약 두달경에 나타나기 때문에 이 경우에서는 옳은 진단으로 볼 수 없다.

 

보기 2번에 대한 해설

다운 증후군과 관련된 다른 소화기계 기형으로는 congenital aganglionic megacolon (Hirschsprung disease)imperforate anus가 있다. 이러한 환아의 경우 담즙성 구토와 태변 배출의 지연을 보일 수는 있다. 하지만 이 환아의 경우 생후 약 10시간정도밖에 지나지 않았으므로 태변의 배출을 조금 더 기다려볼 수 있다. Distal colonic obstruction이 있을 경우 엑스레이에서 소장과 대장이 팽창된 것을 볼 수 있는데, 이 경우와는 맞지 않으므로 진단에서 배제 가능하다.

보기 4번에 대한 해설

유문협착증의 특이적 증상은 생후 3에서 6주 사이에 식사 후에 비담즙성 구토를 하는 것이다.

 

보기 5번에 대한 해설

구불창자꼬임은 복통, 복부팽만, 변비의 증상을 나타낸다. X-ray상에서 coffee bean sign을 보인다. 이 질병은 주로 나이든 환자에서 나타나고 소아에서는 매우 드문 질환이다.

 

 

 

<2번문제>

 

생후 이틀된 환아가 구토를 주소로 내원하였다. 환아는 신경질적이었고, 잘 자지 못했고 내원 당일에도 몇번의 구토와 무른변을 보았다. 환아의 어머니는 산전 진찰을 잘 받지 않았던 편이었으며, 자궁내 성장지연의 기록이 있었다. 신체검진상, 환아는 고성의 울음을 냈고 땀을 흘리고 있었다. 환아는 약간 숨이 가빴으며 이따금씩 재채기를 하였다. 기형을 의심할만한 특징은 신체검진상 없었고 다른 신체검진은 정상이었다. 환아의 증상은 산전에 노출된 무엇 때문일 간능성이 가장 높은가?

 

1. 발프로산

2. 페니토인

3. 알코올

4. 코카인

5. 헤로인

 

정답은 무엇일까요?

 

 

 

 

 

 

 

<정답> 5

 

<해설>

남용되는 대부분의 약물은 태아와 산모 둘 다에게 중독을 일으킬 수 있다. 특이 이 중 아편제는 태아에게 가장 극적인 영향을 미친다. 태아에게 가장 많이 노출되는 아편 제제는 헤로인과 메타돈이다 (heroin and methadone). 메타돈은 헤로인에 중독된 산모에게 처방되어 태아에서 금단증상이 일어나는 것을 막는다. 헤로인과 메타돈은 기형적 외관이나 태아의 선천 기형과 관련은 없지만 산전 노출은 자궁내 성장지연을 일으킬 수 있고, macrocephaly, sudden infant death syndrome, neonatal abstinence syndrome (NAS)등을 일으킬 있다.

 

neonatal abstinence syndrome (NAS) 생후 몇일 내에 발병하게 되고 irritability, a high-pitched cry, poor sleeping, tremors, seizures, sweating, sneezing, tachypnea, poor feeding, vomiting, diarrhea 특징으로 한다. 금단증상은 태어나고 48시간 이내에 나타나게 되고 메타돈의 금단 증상은 생후 48에서 72시간 사이에 나타나게 된다. 일부에서는 생후 한달까지도 금단증상이 지연되기도 한다. NAS 치료는 대증치료로, 환아가 자도록 도와주거나 자주 먹이거나 하는 것들이 있겠다. 약물적 치료는 대증적 치료로 환아의 금단증상으ㄹ 조절할 없을 시도된다. 모르핀이 투여될 있고 금단증상을 줄이기 위해 tapering 있다.

 

1 보기에 대한 해설

발프로산에 대한 태아의 노출은 신경관 결손의 위험도를 높일 있으며 심장 기형을 일으킬 있다. 또한 구개순 (cleft lip), narrow Bifrontal diameter, midface hypoplasia, broad and depressed nasal bridge, long philtrum 등의 기형적 얼굴의 원인으로 작용할 있다.

 

2 보기에 대한 해설

페니토인에 대한 산전 노출은 fetal hydrantoin syndrome 원인이 있다. Fetal hydantoin syndrome 손톱과 손가락의 hypoplasia, 기형적 얼굴, 정신지체의 임상 징후를 보인다. 성장결핍 역시 보일 있다.

 

3 보기에 대한 해설

Fetal alcohol syndrome (FAS) 성장결핍, long & smooth philtrum, small palpebral fissures, thin upper lip, 정신 지체와 같은 CNS abnormalities 특징으로 한다. 금단 증상은 산모가 출산 직전에 술을 마시지 않는 나타나지 않는다.

 

4 보기에 대한 해설

코카인에 대한 산전 노출은 jitteriness, excessive sucking, hyperactive Moro reflex 나타날 있다. 금단증상은 아편류의 금단증상만큼 심하지 않다. 행동, 집중력, 지능에 대한 장기적 영향을 보일 있다.

 

 

반응형

WRITTEN BY
분홍오리
배우고 싶고 나누고 싶은 밍밍이 건강, 의학 지식과 정보를 공유합니다

,
반응형

*USMLE 문제를 한글로 번역한 것입니다 *

 

태어난지 13일된 남아가 정기 방문차 내원하였다. 아이는 38주에 질식분만으로 태어났다. 분만은 순조로웠고, 분만후 아이는 엄마와 함께 집으로 갔다. 아이는 퇴원후 잘 먹고 있었고, 정상적으로 자라고 있었다. 아이는 2시간 간격으로 15분간 모유수유를 하며, 활력징후는 정상이었다. 검진상, 대천문은 열려있었으며 부드럽고 납작하였다. 동공반사는 정상이었고, 양쪽 눈꺼풀이 약간 부어있었으며 양쪽 결막에 충혈이 있었다. 점액농즙성의 (mucopurulent) 분비물이 보여 검사를 위해 체취되었다. 환아를 위한 다음 조치는?

 

1. 세폭타심(cefotaxime) 정맥주사

2. 에리스로마이신(erythromycin) 경구투여

3. 에리스로마이신 연고

4. Silver nitrate 안내투여

5. 비루관(nasolacrimal duct) 마사지

 

정답은 무엇일까요?

 

 

 

<정답> 2

 

<해설>

 

2번 보기에 대한 해설

신생아 결막염의 가장 흔한 원인은 클라미디아, 임질균, 화학물질이다. 감별진단은 임상 양상을 통해 이루어질 수 있다.

 

Neonatal conjunctivitis

 

 

Age of onset

Findings

Treatment

Chemical

First 24 hr of life

. Frequently occurs after application

of silver nitrate prophylaxis

. Mild conjunct ival irritation/

of life symptoms resolve in 24 hr

 

.Tearing

Supportive management;

Symptoms resolve in 24 hr

Gonococcal

Day of life

2-5

 

. Marked eyelid swelling

. Profuse purulent discharge

Intravenous or

Gonococcal intramuscular ceftriaxone

or cefotaxime

Chlamydial

Day of life 5-14

. Mild to moderate swelling of

Eyelids

. Thickened, injected conjunctivae

Day of life

(chemosis)

. Watery or mucopurulent eye  discharge

. Blood-stained eye discharge is

 

highly characteristic

.Conjunctival pseudomembrane

Oral erythromycin

 

3가지 가장 흔한 원인 중, 임질균에 의한 결막염이 가장 파괴적이고 각막 천공을 유발할 수 있다. 치료되지 않는 경우 아이가 시력을 잃을 수 있다.

 

이 아이의 임상증상과 신체 검진상 결막염은 Chlamydia trachomatis 균에 의한 것일 확률이 높다. 따라서 환아는 erythromycin을 투여받아야한다. Erythromycin 치료를 받는 경우에 hypertrophic pyloric stenois 위험도가 높다.

 

1번 보기에 대한 해설

 

Ceftriaxone의 IM, IV 주사는 임균으로 인한 결막염이 있을 때의 치료이다. Ceftriaxone은 고빌리루빈 혈증이 있는 환아에서는 핵황달의 위험을 높일 수 있으니 주의해아한다.

 

3번 보기에 대한 해설

 

국소 에리스로마이신 도포는 클라미디아 결막염에 대한 효과적인 치료가 아닐 뿐더라 인후두의 감염을 해결하지 못한다. 국소 에리스로마이신은 gonococcal conjunctivitis에 대한 neonatal prophylaxis로 적절하다. 또는 다른 박테리아로 인한 결막염의 치료로 적절하다.

 

4번 보기에 대한 해설

 

국소 silver nitrate 도포는 neonatal opthalmic prophylaxis로 사용된다. 국소 에리스로마이신 연고와는 달리, silver nitrate는 penicillinase-producing Neisseria gonorrhea에 대한 prophylaxis로 좋다.

 

5번 보기에 대한 해설

 

nasolacrimal duct obstruction이 있는 환아에서 적절한 치료이다.

반응형

WRITTEN BY
분홍오리
배우고 싶고 나누고 싶은 밍밍이 건강, 의학 지식과 정보를 공유합니다

,
반응형

*USMLE 문제를 한글로 번역한 것입니다.*

 

<1번 문제>

 

태어난지 12일된 여아가 황달과 잘 먹지 못하는 것을 주소로 응급실에 내원하였다. 아기는 질식분만으로 36주 4일에 출생되었으며, 출생시 산모는 조기양막파수가 있었다. 출생 5일 뒤 아기는 퇴원하였으며 이틀째까지는 별 문제가 없다가 황달을 보였고 잘 먹지 못하였다. 처음에 아기는 2-3시간 간격으로 20-30분간 모유를 먹었으나, 내원 이틀 전부터는 밥을 먹기 위해서 깨어나지 않았으며 평상시보다 더 졸려보였다. 아이가 깨는 경우에는 심하게 울었고 달래기 어려웠다. 아이는 비혈액성, 비담즙성 구토를 오늘만 세 번 하였지만 열은 없었다.

 

신체 검진 결과는 다음과 같다

체온 : 35도, 혈압 78/52, 맥박 150, 호흡 42회/분

숨구멍은 팽창되어있었으며, 공막 황달을 보였고 점막은 건조하였다.

경부 강직은 없었고, 아기의 얼굴, 목, 가슴까지 황달이 있었다.

다른 신체 검진 모두 정상이었다.

 

신경학적 검사 결과 아이는 무력했고 근긴장도는 떨어져있었다.

혈액검사와 빌리루빈 수치 결과를 기다리고 있는 상황이고, 이 때 즉시 해야하는 검사는 무엇인가?

 

1. 혈액 배양과 요추 천자

2. 두부 전산화단층촬영

3. 말초혈액도말과 망상적혈구 비율

4. 모유수유의 일시 중지

5. 프로칼시토닌 농도 측정

 

정답은 무엇일까요?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<정답> 1

 

 

<해설>

 

1번 보기에 대한 해설

신생아 황달에서 감별해야하는 흔한 원인은 모유수유황달, 모유황달, 혈액학적 이상, 패혈증이다. 환아의 증상은 황달이지만, 동시에 잘 먹지 못하고 무기력하며 구토와 저체온을 보인다. 이러한 증상은 신생아 패혈증, 특히 신생아 뇌수막염에서 관찰할 수 있다.

 

신생아 뇌수막염은 임상적으로 다양한 증상을 보이고 증상이 명확하지 않거나 비특이적일 수 있다. 더 나이든 아이들과는 달리, 뇌수막염의 전형적 증상인 목 경직을 보이지 않는다. Kernig sign과 Brudzinski's sign 역시 신생아에서 매우 드물다.

 

Clinical manifestations of neonatal sepsis (including meningitis)

Present in >50% of cases

Temperature instability

(fever >38 C or hypothermia <36 C)

Poor feeding

Irri tability or lethargy

Present in 25%- 50% of cases

Respiratory distress

Vomiting

Seizures

Jaundice

 

Present in<25% of cases

Apnea

Cyanosis

Bulging fontanelle

 

신생아 중증 감염의 조기 증상 중에는 섭식 패턴의 변화와 활동이나 깨어있는 시간의 감소도 포함된다. 밥을 안먹거나 잠에서 깨지 않을 정도로 활동성이 떨어진 아이나 밥을 잘 안 먹는 아이는 반드시 패혈증에 대한 감펼이 필요하다. 더 나이든 아이의 경우 열이 나겠지만, 신생아의 경우는 열이 나거나 저체온증을 보일 수 있다. 정상적으로 37주 이후에 분만된 아이들은 열이 날 가능성이 더 높지만 조산아의 경우 36도 미만의 저체온증을 보일 확률이 더 높다.

 

환아의 증상이 패혈증의 증상에 가장 들어맞는다고 본다면, 환아는 패혈증에 대한 full workup을 필요로 한다. CBC, blood culture, lumbar puncture, urinalysis, urine culture가 필요하다. 이 환아의 경우 매우 상태가 나빠보이고, 치료받지 않은 신생아 패혈증은 morbidity와 mortality를 높이기 때문에, 혈액배양을 위한 피가 채취된 이후 바로 경험적 항생제가 투여되어야한다. CSF도 반드시 채취되어야한다. 신생아의 경우 뇌압이 높아져 있다고 하더라도 요추 천자를 했을 때, fontanelle 때문에 brain herniation이 일어날 확률이 매우 낮다. CT는 반드시 필요한 검사는 아니다.

 

2번 보기에 대한 해설

응급 CT검사는 트라우마로 인한 뇌내 출혈을 감별할 수 있다. 두경부 외상의 경우에도 무기력함과 구토, 잘 먹지 않는 증상 등을 보일 수는 있지만 이 경우 저체온과 황달이 있으므로 패혈증이 더 의심된다.

 

3번 보기에 대한 해설

PBS와 reticulocyte count는 hemolysis로 인한 황달이 의심되는 환아에서는 필수 검사이다. 하지만, 이 환아의 경우는 용혈로 인한 빈혈이 아닐 가능성이 높다.

 

4번 보기에 대한 해설

만약 모유수유 황달이라고 하더라도 모유 수유를 잠시 중단하는 것은 치료가 아니다. 모유수유 황달의 경우 생후 3주정도에 나타나고, 신생아가 장에서 bilirubin 흡수가 늘어나서 생기는 것인데, 이 경우 생긴 고빌루빈혈증은 모유수유가 중단될 정도로 심각한 것이 아니므로 모유수유를 지속하는 것이 맞다.

 

5번 보기에 대한 해설

Procalcitonin은 CPR와 유사한 acute phase reactant로, 박테리아의 독소에 반응하여 분비되는 물질이다. 반면에, 바이러스 감염의 경우에는 procalcitonin의 농도가 높지 않다. 이 아이의 경우 박테리아에 의한 감염일 확률이 더 높다. 하지만 Procalcitonin 레벨을 측정하는 것으로 뇌수막염이나 패혈증이라고 진단을 내릴 수 없으므로, 검사를 내보낼 수는 있겠지만 가장 필요한 검사로 보기에는 부적절하다.

 

<2번 문제>

 

태어난지 이틀된 남아가 황달로 내원하였다. 환아는 임신인 건강한 24 여성으로부터 태어났다. 환아의 어머니는 균형잡힌 식이를 하였으며 임신기간동안 비타민을 복용하였다. 환아는 엄마의 젖을 빨지 못하였다. 신체검진상 환아는 황달이 있었고, 공막황달과 혀를 보였고 목소리로 울었다. 근력은 정상이었지만 다른 아이에 비해 움직이는 편은 아니었다. 혈액검사는 다음과 같다.

 

Total bilirubin    15.3 mg/dL

Direct bilirubin   0. 7 mg/dL

TSH            11.0 uU/mL

Thyroxine (T4), serum    0.6 u/dL

 

환아의 증상의 원인으로 가장 적절한 것은?

 

1. Thyroxine 생성 결함

2. 요오드 결핍

3. 범뇌하수체저하증

4. 갑상선 형성부전

5. 경태반 TSH 수용체 항체

 

정답은 무엇일까요?

 

<정답> 4

 

<해설>

 

4 보기에 대한 해설

 

Congenital hypothyroidism

Etiology

Thyroid dysgenesis (most common)

Clinical manifestations

l  Majority of infants asymptomatic

l  Symptoms include lethargy, hoarse cry, poor feeding, constipation, jaundice, dry skin, large fontanelles

Diagnosis

l  TSH & free T 4 levels

l  Most infants identified by newborn screening

Treatment

Levothyroxine

 

선천적 갑상선 기능저하증에 대해서는 신생아 스크리닝이 진행되고 있다. 검사에서 신생아는 높은 RSH 농도와 감소된 T4 보인다. 환아의 증상인 황달과, activity 저하와, 먹지 못하는 증상과 목쉰듯한 울음소리는 선천적 갑상선 저하증의 전형적 증상이다. 하지만, 대부분의 선천적 갑상선 기능 저하증을 가진 환아는 증상이 없고 신생아 스크리닝 검사에서 확인된다. 선천성 갑상선 기능저하증이 가장 흔한 원인은 갑상선 형성부전 (thyroid dysgenesis – aplasia, hypoplasia, ectopic gland)이다. 질병의 경우 진단을 빨리 내려 갑상선 호르몬(levothyroxine) 조기에 투여하여야 신경 발달의 손상을 박을 있다.

 

보기 1번에 대한 해설

갑상선 호르몬을 생성하는 과정에서 다양한 결함은 선천성 갑상선 저하증의 원인이 있다. 하지만 갑상선 호르몬 생성의 결함은 갑상선 형성이상에 비해서는 흔한 원인이다. 호르몬 형성 이상은 주로 autosomal recessive 유전에 의한 것이다.

 

보기 2번에 대한 해설

산모의 요오드 부족은 신생아의 갑상선 기능저하증으로 나타날 없다. 경우 치료는 아이에게 요오드를 주는 것이다. 하지만 요오드 결핍이나 endemic goiter 선진국에서는 매우 드문 병이고 산모의 영양 상태가 임신 내내 양호하였으므로 적절한 답으로 없다.

 

보기 3번에 대한 해설

pituitary failure (panhypopituitarism) 의한 TSH 부족은 매우 심각한 상태인데, 이는 ACTH 결핍과 연관되어 있어 adrenal shock 발생할 있기 때문이다. 하지만 환아의 경우 TSH 높아져 있으므로 뇌하수체는 정상적으로 기능하고 있다.

 

보기 5번에 대한 해설

산모의 그레이브스병에서 TSH-receptor antibody 태반을 통과하여 넘어갈 있다. 영향을 받은 아이의 경우 hyperthyroidism(thyrotoxicosis) 생기는데 증상은 jitteriness, tachycardia, weight loss, poor feeding이다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

반응형

WRITTEN BY
분홍오리
배우고 싶고 나누고 싶은 밍밍이 건강, 의학 지식과 정보를 공유합니다

,