1. 정의

- 34주 미만의 미숙아에서 호발하는 질환으로, 뇌실막하 종자 바탕질 (subependymal germinal matrix)에서 출혈이 시작되며 (germinal matrix hemorrhage, GMH), 뇌실 내 (intraventricular hemorrhage, IVH) 그리고 심한 경우 뇌 실질까지 출혈이 진행될 수 있다.

- 발생 빈도와 출혈 정도는 재태주령 및 출생 체중과 역비례한다. 

- 출생 1일 미만에 50%, 2일까지 75%, 그리고 3일까지 90% 발생한다. 자궁 내에서 발생하기도 하고, 7일 이후에 발생하는 지발형인 경우에 중증 출형의 빈도는 감소한다. 

2. 위험 요소

- 초극소저체중 출생아, 산모의 진통, 주산기 가사, 소생술, 기흉, 인공환기, 경련, 고혈압, 뇌혈류를 증가시키는 혈관 내 요인들이 위험요소로 작용한다.

3. 뇌실 내 출혈의 병태생리

- 혈관 내 요인 : 허혈된 뒤에 재관류 되거나, 뇌혈류의 과도한 변화, 뇌혈류의 증가 (고혈압, 빈혈, 과탄산혈증) 또는 뇌 정맥압의 증가에서 뇌손상이 일어난다.

- 혈관 요인 : germinal matrix의 모세 혈관은 비교적 약한 혈관이어 손상받기 쉽다.

- 혈관외 요인 : 미숙아이므로 혈관 외 조직의 지지력이 부족하며, 섬유소 용해활성도 (fibrinolytic activity)가 과도한 것도 한 몫을 한다.

4. 주요 후유증

- 측뇌실 출혈성 경색 (periventricular hemorrhagic infarction, PVHI)과 출혈 후 수두증 (posthemorrhagic hydrocephalus)가 발생할 수 있다.

- GMH/IVH에서 수일 혹은 수주에 걸쳐 뇌실 확장이 발생한다. 출혈로 인한 거미막염 (arachnoiditis)로 뇌척수액의 흡수 부전, aqueduct, foramen of Magendie 혹은 Luschka의 혈전으로 인한 폐쇄가 그 원인이 된다. 이로 인ㅇ하여 수두증이 발생하면 압력 상승으로 인하여 측뇌실 주위부의 혈류 감소에 의해 저산소증 및 유리 철에 의한 산소 라디칼의 생성 증가로 인하여 뇌 손상이 이차적으로 발생할 수 있다. 신생아는 아직 두개골이 융합되어 있지 않아 두위의 증가로 증상이 나타난다. 

5. 임상 양상

- 다량의 출혈이 있을 경우 혼수, 호흡 곤란, 무호흡, 발작, 제뇌 자세 (decerebrated position), 동공 고정, 이완성 사지 마비 등의 증상을 보일 수 있다.

- 이 외에도 대천문의 급격한 팽창, 대사성 산증 및 적혈구 용적율의 감소 등이 관찰될 수 있다.

- 신경학적 증상은 수 주에서 수 시간에 걸쳐서 천천히 나타난다. 의식 수준이 저하되며, 움직임의 둔화, 근육 긴장도의 저하, 비정상적으로 뻣뻣한 무릎 각도, 안구의 비정상적 움직임 혹은 고정이 관찰된다.

- 하지만 미숙아에서 GMH/IVH 가 있더라도 증상이 없는 경우가 50-68%에서 발견되고 있다.

- 갑자기 hematocrit이 떨어진다던지, 수혈을 하더라도 hematocrit이 증가되지 않는 경우 GMH/IVH를 의심해 보아야한다.

6.  진단

- 뇌 초음파 검사로 진단할 수 있다. 특히 위험요소가 높은 극소저체중 출생아와 조산아의 경우 출생 3일 이내에 그리고 1주일째 검사시 90%이상 진단 가능하다. 대천문이 열려 있기 때문에 초음파를 통해 뇌 영상을 얻을 수 있다. 

- 1주일까지 검사를 해서 뇌 출혈이 발견되지 않더라도 생후 1개월, 그리고 퇴원 시 초음파 검사를 시행해야 한다. 뇌실내 출혈이 발견될 경우 1주일마다 4주간 출혈 후 수두증의 발생 여부를 확인한다.

- CT나 MRI는 미숙아를 대상으로 하기 힘들다.

7. 뇌실내 출혈의 단계

- 4단계로 보통 나눈다.

1단계 : GMH without IVH

2단계 : IVH without ventricular dilatation

3단계 : IVH without ventricular dilatation

4단계 : IMH with parenchymal hemorrhage

8. 예방 및 치료

- 산전에 스테로이드를 투여하는 것은 신생아 호흡곤란 증후군 (RDS뿐)만이 아니라 뇌실내 출혈의 예방에 효과적이다. 

- 중증의 GMH/IVH의 예방에 indomethacin의 예방적 투여가 효과적이라는 보고가 있다.

- 고농도 수액은 천천히 주고, 저혈압과 고혈압을 예방해야한다. 초미숙아에서는 자극을 최소화해야한다.

- GMH/IVH 진단시 뇌관류압을 유지하는 것이 중요하고 혈압을 적절히 유지해아한다.

- 뇌실 확장의 정도에 따라서 치료 방침이 다른데, 1단계는 4주간 관찰하며, 2단계에서는 지속적으로 척수 천자를 하고 약물 요법을 한다. 3단계에서도 척수 천자와 뇌실 천자로 뇌 감압을 시도하고 ventriculoperitoneal shunt 수술을 할수도 있다. 4단계에서는 2단계의 치료를 지속하고 뇌실 크기의 증가가 없을 경우 향후 1년간 관찰한다.

- 요추 천자는 뇌척수액을 제거하여 뇌실 확장이 진행되는 것을 예방한다. 서서히 진행하는 communicating 형의 뇌실 확장에 효과적이다.  

1. 시기에 따른 감별

- 생후 24시간 이내라면 ABO 부적합, Rh 부적합, 패혈증 등을 의심하여야 한다. 따라서 감염에 대한 검사, 혈액형 검사를 하게 될 수 있다.

- 생후 2-3일에 나타나는 흔한 원인은 생리적 황달로, 태아 적혈구의 생존일이 성인적혈구보다 짧아서 파괴가 증가되어 나타나는 황달일 수 있으며, 간의 기능 미숙 (일과성 빌리루빈 포합 부전, 간새포의 빌리루빈 섭취 장애), 장간 순환의 증가 등에 의해서 나타나는 경우를 생리적 황달로 본다. 생리적 황달은 혈청 빌리루빈 수치 10-12 mg/dL를 넘지 않고, 미숙아에서는 약간 오래 증가할 수 있으며, 간접 빌리루빈이 증가하는 것이 특징이다.

생후 2-3일에 나타나는 드문 원인으로 familial nonhemolytic icterus (Crigler - Najjar 증후군)이 있을 수 있다.

- 3일 -7일 내에 나타나는 황달은 감염, 즉 패혈증 또는 TORCH 감염 (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes virus)등을 의심해야한다. 또는 두혈종이 있던 아이는 혈액이 흡수되며 황달을 이 시기에 보일 수 있다.

- 1주일 이후에 황달이 나타나는 경우 패혈증, 담도 폐쇄, 간염, 갈락토오즈혈증, 약물에 의한 용혈성 빈혈을 감별해야한다. (하지만 갈락토오즈 혈증은 신생아 대사 검진에 포함되어있으므로 정말 이 시기에 발견될지 의문이다.)

- 생후 1개월 이상 지속되는 황달로는 간염, 선천 매독, cytomegalic inclusion disease, inspissated bile syndrome, 톡소플라즈마 감염 (toxoplasmosis), 담도 폐쇄, 갈락토오즈혈증, 선천성 갑상샘 저하증, 위날문 협착, 총정맥 영양 등이 있다. (선천성 갑상샘 저하증도 신생아 검진에 포함되지만 놓치는 경우가 있을 수도 있을 것 같다. 흠!)

2. 병적 황달의 특징

1) 생후 24-36시간 이내에 황달이 나타난다.

2) 혈청 빌리루빈이 24시간 이내에 5mg/dL 이상 증가한다.

3) 만삭아에서 빌리루빈이 12 mg/dL, 미숙아에서는 10-14 mg/dL 이상이다.

4) 황달이 생후 10-14일 이상 지속된다.

5) 생후 시간에 관계없이 직접 빌리루빈이 2mg/dL 이상이다.

- 병적 황달이란 신생아 용혈성 질환, 신생아 감염, 선천 담관 폐쇄 등의 기저 질환으로 인해 발생하는 황달을 이야기한다.

다음의 증상을 동반하는 경우 병적 황달을 의심한다. :  용혈성 빈혈의 가족력, 간비대, 창백, 지라비대, 광선치료로 감황 실패, 구토, 무기력, 잘 먹지 못함, 무호흡, 과도한 체중감소, 서맥(bradycardia), 저체온증, 활력징후의 이상, 백색 변 (light-colored stool), 빌리루빈이 검출되는 짙은색 소변, 핵황달의 징후

3. 생리적 황달의 원인

- 빌리루빈의 양이 많아지는 경우에 발생한다. 용혈성 빈혈, 적혈구증가증, 적혈구의 생존일 감소, 장간순환 증가 등이 그 예이다.

- 간내 효소(transferase)의 기능 감소로 인해 발생할 수 있다. 이를 일으키는 상황은 유전적 부족, 저산소증, 감염, 저체온증, 갑상선 기능장애 등이 있다.

- 배출을 위해 glucuronic acid conjugation을 필요로하는 약물 또는 다른 성분이 간내 효소 (transferase)의 경쟁 또는 억제로 인해 발생할 수 있다.

- 효소의 부족, 결핍이나 간세포의 빌리루빈 섭취가 감소할 수도 있는데 이는 유전적 결핍이나 미숙으로 인해 나타난다.

4. 황달의 합병증 - 핵황달

1) 정의

- 불포합 빌리루빈이 뇌세포, 특히 기저핵에 침착되어 나타나는 신경 증후군이다. 포합 빌리루빈은 아무리 크게 증가해도 핵황달을 일으키지 않는다.

- 만삭아에서는 혈장 빌리루빈 농도가 25 mg/dL 이상인 경우에 발생하나, 국소저체중 출생아에서는 8-12 mg/dL 인 경우에도 발생 가능하다.

- 용혈성 질환인 경우 빌리루빈치가 25-30 mg/dL 이상인 환아의 1/3에서 나타난다.

2) 임상 양상

- 급성기 : 긴장도 저하, 기면, 식욕부진, 활동성의 저하, 모로 반사 소실, choreoathetoid cerebral palsy, high frequency central neural hearing loss, palsy of vertical gaze, dental enamel hypoplasia 등을 보인다.

- 만성기

1년 내에 근긴장도 저하, active DTR, obligatory tonic neck reflexes, delayed motor skill 을 보인다.

1년 이후에는 운동 장애 (choreoathetosis, ballismus, tremor), upward gaze, sensorineural hearing loss를 보인다.

5. 황달의 치료

크게 광선 치료와 교환 수혈로 볼 수 있는데, 보통 교환수혈은 광선치료가 실패할 때 시작한다.

1) 광선 치료

가시광선을 쬐면 간저 빌리루빈이 감소하게 된다. 이 때 특정 파장의 빛, 420-470mm 의 빛이 가장 효과적이라고 한다. 푸른 빛인데 특수 의학 기계로 하는 것이 가장 효과적이다 (기계 매우 비싸다.) 간혹 집에서 해보겠다고 파란 형광등을 시도하는 어머니들이 있다고 들었는데... 효과노노... 파장까지 맞추지 않는 이상... 사실 아이가 신경학적 후유증을 안고 사는것보다는 신생아 중환자실에 보애는게 낫지 않나 싶다.

광선 치료의 적응 수치는 다음과 같다

24시간 이내일 때는 병적인 것이므로 광선치료가 선호되고, 24-48시간 이내에는 15-18 이상일 경우 광선 치료를 시작하며, 49-72시간 이내에 18-20 이상일 때, 72시간을 넘어서는 20 이상일 때 광선치료를 시작한다.

2) 교환 수혈

빌리루빈 뇌증을 보이거나, 정해진 수치보다 5 mg/dL 이상이면 즉시 교환 수혈 실시한다.

24-48시간 이내에 20 이상, 48-72시간 이내 25 이상, 72시간 이후 25 이상일 때 교환수혈을 실시한다.

발생 가능한 합병증으로는 산증, 전해질 불균형, 저혈당, 혈소판감소증, volume overload, 부정맥, 괴사성 장염, 감염, GVHD, 사망 등이 있다.

1. 정의

태변 흡인은 주로 만삭아 및 과숙아에서 발생하고 (약 10-15% 정도), 34주 미만에서는 드물다. 실제로 태변 착색된 양수를 보일 때 약 5% 정도가 태변 흡인 증후군으로 이행하고 이 가운데 약 30%가량 기계 환기를 필요로 하게된다. 

자궁 내에서 태아가 태아 곤란증, 즉 저산소증이 초래되면 태아의 장 허혈에 의해서 장 운동이 항진되고 항문이 이완되며 자극으로 인해 태내에서 태변이 배설될 수 있다. 또한 태아 곤란증에 의해서 헐떡 호흡 등으로 태아의 기도 내로 태변이 흡입될 가능성이 있다. 자궁 내에서 태변의 흡인이 이루어지더라도 하부 기도 내로 태변이 들어가게 되는 것은 출생 직후에 시작된다. 이 때 기도 폐색과 화학적 폐렴에 의하여 호흡곤란 증상이 심하게 나타날 수 있다. 

2. 양수 검사와 임상 양상

- 태변 흡인 증후군을 의심할 수 있는 소견은 양수의 색깔이다. 태변으로 착색된 양수는 모든 분만의 약 8-12%에서 발생한다. 

- 출생 전후 태아 곤란증 및 신생아 가사가 나타날 수 있다.

- 출생 시부터 기도 폐쇄로 인해 빈호흡, 흉곽 함몰, 신음 호흡, 청색증을 보일 수 있다.

- 완전 폐쇄가 될 시 원위부에 무기폐가 초래되고, 부분적 폐쇄일 경우 흉곽 팽창이 일어난다.

- 청진상  수포음이 들릴 수 있다.

- 방사선 소견상 거칠고 불규칙한 음영(atelectasis)과 양측 폐의 hyperaeration을 보인다. 횡격막이 수평화되어 보이고 흉곽 전후 직경이 확대되어 보인다. 

3. 태변 착색 양수를 보인 태아의 분만시 처치

- 예전에는 분만시 의사가 아기의 얼굴이 나오자마자 코와 구강을 흡인 청소하였으나 이는 더이상 권장되지 않는다. 이제는 아이가 활발하지 않은 경우, 즉 호흡이나 근육 긴장도가 저하되어 있거나 심박수가 분당100회 이하인 경우에 가능한 첫 호흡 전에 직접 기도 흡인을 시도한다. 이 때 산소 투여를 계속 하며 후두경을 넣고 카테터로 입과 후두강을 흡인하여 성대가 보이도록 한다. 기관내관을 기도에 삽관하고, 지속적으로 흡인하며 기도내관을 빼낸다. 태변이 거의 나오지 않을 때까지 흡인 과정을 반복하는 것이 중요하다. 성대 밑에도 태변이 있을 수 있기 때문에 기관지경 소견과 상관없이 기도를 흡인해야한다. 

- 태변으로 인하여 2차적으로 폐 표면활정제가 부족해질 수 있으므로 표면활성제를 투여한다.

4. 태변 흡인이 이루어진 신생아의 이후 관리

- 동맥혈 가스분석 (ABGA) : 태변 흡인이 있는 환아의 경우 호흡 부전의 정도와 호흡 보조의 필요성 판단을 위해 동맥혈 가스분석을 시행한다. 

- 산소포화도 감시 : 저산소증의 발생을 감시하고 예방할 수 있다. 우좌단락이 있는 경우 산소포화도의감시가 도움이 된다.

- 흉부 방사선 촬영 (Chest X-ray)

- 항생제 사용 : 흉부 방사선상 침윤이 있다면 세균성 폐렴과 구분이 어렵기 때문에 혈액 배양 검사를 하고 경험적 항생제를 시작한다.

- 산소 공급 : 저산소증을 막고, 동맥혈 산소분압이 80-90mmHg가 되도록 산소 공급을 충분히 한다. 

- 기계적 환기요법은 호흡곤란이 지속되며 PaCO2 > 60mmHg 또는 산소공급에도 불구하고 PaO2 < 50 mmHg인 경우에 고려한다. 

   공기 누출 증후군 (air leak syndrome)의 발생을 낮추기 위해 가능한한 낮은 MAP에서 저산소증, 고탄산혈증을 방지하도록 설정한다.

   PEEP은 4-6mmHg로 조절한다. 너무 높을 경우 공기 저류의위험이 있다. 저항이 증가하고 폐 유순도가 정상이면 낮은 호흡수, 중등도의 압력 설정이 유효할 수 있다. 

   폐 간질염 형태의 경우 높은 호흡수가 필요하고 이 때는 흡기 시간을 짧게 하여 호기가 유효하도록 설정해야한다. 

   고빈도 인공환기요법 (high frequency)의 경우 고식적 인공환기요법에 반응이 없거나 공기누출증후군이 있다면 효과적일 수 있다.

5. 태변 흡인 증후군의 합병증

- 공기 누출 증후군 (air leak syndrome), 신생아 지속적 폐동맥 고혈압증 (PPHN)이 합병증이다.

- 태변 흡인 증후군의 10-20%에서 종격동 기종 또는기흉이 발생한다. 

- 지속성 폐동맥 고혈압증(PPHN)은 태변 흡인 증후군과 약 35%에서 관련된다. PPHN 발생시 곧바로 iNO 흡입 치료 (흡입 산화질소 치료)를 시작한다.

- 폐고혈압의 진단은 심장 초음파로 한다.

1. 정의

출생체중이 1kg 미만인 미숙아를 이야기한다. 전체 출생아의 약 5%에 해당한다.

2. 초극소 저체중 출생아에서 특이적으로 나타나는 의학적 문제

- 미숙성 : 채혈, 정맥주사 루트 확보의 곤란, 채혈에 의한 빈혈, 피부의 미숙성, 감염의 문제

- 호흡계 : 호흡곤란증후군 (respiratory distress syndrome, RDS), 기관지폐 형성이성증, 무호흡, 흉곽이나 호흡근의 미성숙에 의한 호흡 부전

- 순환계 : 심부전증, 동맥관 개존증, 심근의 미숙성

- 중추신경계 : 핵황달, 뇌실내출혈, 뇌실주위 백질연화증, 미숙아 망막증

- 수분과 전해질 불균형 : 비핍뇨성 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 불감수분소실 과다에 의한 고나트륨혈증과 탈수, 후기 저나트륨혈증, 후기 

- 소화기계 : 괴사성 장염, 태변 관련 장 폐색, 마비성 장폐색, 일과성 담즙정체 (cholestasis)

- 대사계 : 저체온, 고혈당증, 일과성 고지혈증, 고타이로신혈증, 고페닐알라닌혈증, 일과성 부신피질 기능부전 (저혈압, 저나트륨혈증), 구루병 (저인혈증, 비타민 D 부족)

- 감염, 면역 : 수혈에 의한 이식편대 숙주질환, 거대세포바이러스감염, 감염 위험 증가

- 영양 : 저단백혈증, 미량원소 부족

3. 초극소저체중출생아의 급성기 관리

- 보온 및 보습, 체온조절 : 저체온은 저혈당, 무호흡, 대사성 산증을 초래한다. 고습도 보육기를 사용한다. 

- 수분 및 전해질관리 : 초극소저체중 출생아의 경우 불감성 수분손실로 인하여 고장성 탈수, 고나트륨혈증, 순환 혈액량 감소, 세포내 탈수, 장기 기능저하를 초래한다. 혈관 내에서 세포간질로 수분 및 혈장성분이 누출되어 교질 삼투압 저하, 혈액량 감소 및 저혈압을 보일 수 있다. 수액 투여량이 과다할 경우 호흡곤란증후군(RDS)이 악화되고 뇌출혈, 폐부종, PDA, 심부전, 만성 폐질환이 증가할 수 있다. 

- 수액 투여량은 체중, 전해질, 심박수, 혈압, 심초음파, 소변량, 소변 비중 등으로 측정한다. 

- 혈청Na 농도는 135-145mEq로 유지한다. 145mEq/L 이상이면 수액 투여량을 증량한다. 

- 출생 초기에는 고칼륨혈증이 초래될 수 있으므로 칼륨을 제한하지만 생후 3-6일에 소변량이 늘면서 칼륨 농도가 4-5 mEq/L 이하가 되면 칼륨 투여를 시작한다. 

4. 영양 및 혈당 관리

- 초극소저체중출생아는 내인성 당생성율이 6-8 mg/kg/min으로 추정된다. 혈당 감시를 하며 혈당을 유지해야하고, 40-60 mEq/dL 이상,120-150 mgdL 이하로 조절한다. 

- 저혈당증 역시 초극소저체중 출생아에서 잘 발생하며 약 7-57%에서 발생한다.

- 고혈당증은 초극소저체중출생아(ELBW)에서 80% 이상에서 발생하는 흔한 문제이다. 이는 혈당치가 신장의 당뇨발생 역치 (150 mg/dL) 이상일 때 발생하고, 치료는 고혈당을 초래하는 요인인 당 주입 속도를 늦추는 것이다. 혈당이 250 mg/dL를 넘어가면 인슐린 투여하여 100-150 mg/dL로 조절한다. 조기 정맥영양을 시행할 경우 아미노산 부족과 인슐린 저하로 인한 고혈당증을 감소시킬 수 있다. 

- 경정맥영양은 가능한 조기에 시작한다. 장관 영양을 조기에 실시할 시에 장 호르몬의 분비와 장운동 등 장관 성숙을 촉진할 수 있다. 

5. 호흡기계의 이상과 관리

- 초극소저체중출생아는 호흡곤란 증후군이 오기 쉬운데, 이 때 적극적인 인공환기요법과 폐표면활성제의 투여가 중요하다. 기계환기에서는 일회 환기량을 낮게 유지하고 흡기시간을 짧게 한다. 

6. 순환계 이상과 관리

- rule of thumb : 평균 혈압이 재태주령보다 낮은 경우이다. 

- 초극소저체중 출생아에서 저혈압의 원인은 저혈량증 (hypovolemia) 심근 수축력 저하, 좌심실 박출량의 감소, 전신혈관의 저항성 감소 (패혈증 등에서), 부신피질붑전증 (adrenal insufficiency - 저혈얍, 저나트륨혈증, 저혈당, 요량감소, 부종) 등이 있다. 저혈압의 치료는 수액 공급과 함께 dopamine, dobutamie, epinephrine, hydrocortisone 등을 공급하는 것이다. 

- 동맥관 개존증을 예방하기 위하여 초극소저체중 출생아는 출생 후 24시간 이내에 예방적으로 indomethacin을 투여하기도 한다.

7. 소화기계 이상과 관리

- 초극소저체중 출생아는 수유 장애가 있을 수 있는데 장운동의 기능이 미숙하다.

- 고빌리루빈 혈증이 초래될 수 있는데, 혈청 빌리루빈 농도를 10mg/dL 미만으로 유지하는 것이 중요하다. 광선 치료로 고빌리루빈혈증을 예방하거나 치료할 수 있다. 치료 기준은 빌리루빈이 5 mg/dL 초과할 때이다. 교환수혈은 빌리루빈 수치가 10-12 mg/dL 초과일 때 시작한다.

8. 혈액계의 이상과 관리

- 혈소판은 20,000-50,000 이상으로 유지한다.

- 수혈시에는 거대세포바이러스 음성 혈액이나 백혈구 제거 수혈용 필터를 사용한다.

- 방사선 조사 혈액은 이식편대숙주질환을 예방 가능하다.

9. 감염증의 관리

- 조기 패혈증에서는 배양 결과를 기다리면서 경험적 항생제 (ampicillin + gentamicin)을 시작한다. 

- 후기 패혈증이거나 병원 감염인 경우 vancomycin + amikacin, cefotaxime, piperacillin/tazobactam (tazocin), meropenem 등을 시작한다. 호전이 없는 경우 항진균제 (amphotericin-B, fluconazole)을 추가하기도 한다. 중증 감염시 보조 치료로 면역 글로불린, 신성동결혈장, Antithrombin-III를 사용할 수 있다. 

10. 중추신경계 이상과 관리

- 신경계가 미숙하여 움직이거나 간호 처치 등을 할 때 갑작스럽게 혈압이 상승하여 뇌실주위/뇌실내 출혈이 발생할 수 있다. 하지만 지속적으로 낮은 평균혈압은 오히려 뇌실내출혈과 뇌실주위 백질연화증의 위험을 증가시킨다. 저혈압 자체보다는 저혈압 치료 중 혈압이 급속히 증가된 경우 이미  저산소성 손상을 입은 약한 혈관 벽이 파열되면서 뇌출혈을 일으킬 수 있다. 

- 뇌신경 보호를 위하여 적절한 산소 분압 및 평균 혈압을 유지한다. 진정제, minimal handling, 비침습적 관리로 혈압의 급격한 변동을 최소화한다.

- 검사로는 뇌 초음파, 뇌 MRI 등을 시행할 수 있다.

11. 초극소 저체중 출생아의 특이 질환 및 징후

- 생후 6-8주 경에 말초 부종을 동ㅅ반하는 후기 저나트륨 혈증이 생길 수 있는데 이는 나트륨의 부족으로 발생한다. 

- 태변 관련 장 폐색이 발생할 수 있다. 생후 1-2주경 후에 초기 태변 배출 후 장폐색 증상이 발생하는데, 증상은 대변배설횟수 감소, 복부 팽만, 오심, 구토 등이다. 이는 태아의 태변은 상대적으로 점도가 높은 데 반해 장 운동은 미숙하기 때문에 발생한다. 치료는 금식 및 적절한 수분 공급이며, 비위관을 통해 위장관 감압을 시켜주어야한다. 수용성 조영제로 관장을 할 수도 있다 (enema). 치료가 지연될 시 장 천공, 장 수술, 수유지연 및 성장 장애를 보일 수 있다. 

- 미숙아는 괴사성 장염 (necrotizing enterocolitis)가 잘 생긴다. 방사선 소견은 pneumatosis intestinalis, 간문맥 공기음영 등을 보이며 혈액검사상 CRP 증가, 혈소판 감소 등의 염증 소견을 보인다. 1-2주 후에 장천공이 발생할 수 있다.

- 국소 장천공은 RDS와 잘 동반되며 indomethacin, hydrocortisone 투여와 연관된다. 이 때 NEC의 전형적인 방사선 소견이 없고 경한 국소 및 전신증상만이 있을 수 있다. 검사상 NEC보다 경한 염증 소견을 보인다. 

- 미숙아는 장내 세균이나 내독소 등의 세균성 인자가 소화관의 점막 장벽을 넘어 혈관이나 림프관을 통해 다른 장기에 침입할 수 있다. 위험 요인으로는 장기간 금식, 영양 불량으로 인한 면역 기능의 저하, 장간 혈류를저하시키는 다양한 스트레스로 인한 장관 점막 장벽 기능의 저하, 비정상적 장관 세균총, 장관 영양상태 악화, 장 위축증이 해당된다. 이 경우 패혈증, 균혈증, 장염 등이 나타날 수 있으며, 염증물질 방출로 인해 간기능 장애, 담즙정체성 황달이 나타날 수 있다. 치료는 감염의 치료로 항생제이고, 장관 영양을 소량이라도 유지하는 것은 악화를 방지한다. Probiotics로 장내 세균총을 정상화할 수도 있다.

12. 수유 저산소혈증

- feeding apnea, feeding desaturation/bradycardia로 불리는 것으로 미숙아에서 병 수유를 너무 빨리 시작할 경우 잘 생긴다. 이는 병 수유시 빨고 삼키는 동안 호흡이 저하되며 나타난다. 이는 아이가 성숙하면서 호전되며, 성숙 전까지 자주 쉬어가면서 수유하고 수유 동안 산소를 공급하거나 조기 서맥이 심할 경우 수유 전에 아트로핀을 투여하기도 한다. 

분만실에서 남아가 호흡곤란을 보였다. 환아는 산모의 전자간증으로 인해 제태연령 28주에 질식분만으로 태어났다. 신체검진상 환아는 호흡이 빨랐고 늑골간, 늑골하 뒤당김을 보였고, 콧구멍을 벌렁거렸다. 양 폐야에서 거친 숨소리가 들렸다. 지속적 양압 환기가 환아에게 제공되었고, 환아는 신생아 중환자실에 입원되었지만 호흡곤란이 악화되어 기도삽관되었다. 위의 팽창을 막기 위해 입위관이 삽입되었고, 흉부 단순촬영 사진을 찍었다. 미숙아인 점 외에도, 환아의 호흡곤란을 일으킬 수 있는 위험요소는 다음중 무엇인가?

1. 산전 스테로이드

2. 자궁내 성장지연

3. 산모의 당뇨

4. 산모의 고혈압

5. 지속된 양막파수

정답은 무엇일까요?

<답> 3

<해설>

3번 보기에 대한 해설

환아의 증상으로 보아 가장 적절한 진단은 신생아 호흡곤란 증후군 (RDS, respiratory distress syndrome)이다. 신생아 호흡곤란 증후군은 폐가 충분히 성숙하지 못한 데다가 계면활성제(surfactant)가 부족하기 때문에 발생한다. 신생아 호흡곤란증후군은 제태연령과 역의 관계가 있는데, 가장 중요한 위험 인자는 미숙아이다. 신생아 호흡곤란증후군의 위험도를 증가시키는 다른 요인으로는 남아, perinatal asphyxia, 산모의 당뇨, 진통 없이 시행한 제왕절개 등이 있다. 산모의 당뇨는 폐의 계면활성제 생산의 성숙을 지연시킴으로써 RDS의 발생 확률을 증가시킨다. 산모의 고혈당은 태아의 고혈당을 일으키는데 이는 결국 태아의 고인슐린혈증의 원인이 된다. 순환하는 고농도의 인슐린은 cortisol의 작용을 방해하고 계면 활성제의 필수 성분인 ngomyelin의 성숙을 막는다.

RDS의 증상은 출생시 호흡, retractions, grunting, nasal flaring, 청색증을 특징으로 한다. 초기 소생술과 호흡 보조에도 불구하고, 환아의 호흡부전은 악화될 수 있으며 삽관이 필요할 수 있다. X-ray상에서는 diffuse reticulogranular pattern ("ground-glass opacities")와 air bronchograms을 보이는 것이 특징이다. 치료는 산전에 corticosteroid를 투여하는 것이고 외부에서 계면활성제를 투여하여 호흡을 돕는 것이다.

1번 보기에 대한 해설

RDS의 치료는 산전 코르티코스테로이드 투여 및 계면활성제 투여와 호흡 보조이다.

2, 4, 5번 보기에 대한 해설

자궁내 성장지연, 산모의 고혈압, 지속된 양막 파열로 인한 chronic intrauterine stress는 RDS의 위험을 감소시킨다.

* 위험 인자*

다른 위험인자로는 다태아 중 두 번째 출산아, 중증의 Rh 부적합증, 임부 출혈, 빠른 진행의 분만, 한냉 스트레스, 임부의 과거 RDS 출산력, 백인 인종 등이 있다.

*빈도 감소시키는 요인*

임부에서 부신 피질 호르몬의 접종, 조기 양막파수, 임부의 임신 중독증, 임부의 고혈압증, 만성 자궁 내 스트레스, 만성 자궁 태반 부전증, 임부에서 opiate와 같은 특수 약물 중독, 자궁 내 발육 부전, 부당 경량아 등이 있다. 모두 스트레스가 발생하는 요인과 관련이 있는데 아무래도 스트레스 발생시 corticosteroid가 더 생길 것을 예상할 수 있으니 폐성숙에 도움이 되는 것 같다.

* 진단 *

임상 경과, 흉부 X선 검사, 동맥혈 가스분석 겨로가로 진단한다.

1) 출산 전후 폐성숙도 진단

L/S ratio가 2 미만 (일반적으로 36주 이상에서는 L/S ratio가 2 이상)인 경우, foam stability test (Shake test), stable microbubble rating(<20) 으로 진단할 수 있다.

2) 흉부 X선 검사

폐포 허탈로 인한 과립상 음영 (diffuse granular density)이 ground glass appearance로 보인다. 공기기관지조영상(air-bronchogram)도 보일 수 있는데 이는 허탈된 상부 기관지엽에서 폐포 강으로 공기가 들어나지 못하여 기관지엽이 늘어나 있는 상태이다.  심한 경우에는 전폐야가 total white-out양상을 보인다.

3) 동맥혈 가스분석에서 저산소증, 고탄산혈증, 산증, 낮은 산소 포화도를 보일 때 진단 가능하다.

4) 임상적으로는 미숙아일 때, 생후 6-8시간 이내에 호흡곤란 증세 출현과 생후 24-48시간 이내에 증상이 악화될 때, 생후 2-3일간 점차 산소 의존도가 증가할 때, PaO2가 낮을 때, 과잉 탄산증이 있을 때 진단 가능하다.

*치료*

치료는 인공 폐표면활성제를 기도에 투여하는 것이다.

그 외에도 가스교환 교정, 대사성 산증 교정, 순환부전 교정, 체온 유지, 열손실 방지, 수액 공급, 배꼽 혈관 도관술 등을 실시할 수 있다.

호흡 관리는 산소를 PaO2 50-70mmHg로 유지하는데 이는 미숭아 망막증, 기관지 폐 이형성증의 합병증을 예방하기 위해서 산소를 너무 올리지 않는 것이다.

FiO2 60%에서 PaO2가 50mmHg로 유지되지 않을 때 CPAP을 걸게 된다.

동맥혈 pH가 7.2 미만, PaO2 50 미만 (70-100% 산소 농도의 CPAP에서), PaCO2 > 60, 지속적 무호흡증이 있을 경우에는 기관내 삽관을 실시한다.

*감별진단*

GBS에 의한 pneumonia, 신생아 일과성 빈호흡과 감별해야한다.

신생아 호흡곤란의 다른 감별진단에 대한 글은 여기서 참고하시면 됩니다.

http://goldenduck.tistory.com/48

분만실에서 갓 태어난 여아가 호흡 곤란을 보였다. 환아는 첫 모유수유 후에 숨막혀했고, 기침을 하였으며, 모유를 뱉어내었다. 환아는 제태연령 41주에 정상 질식분만으로 태어났다. 산모는 산전 진찰을 제 시기에 모두 받았고 산모는 건강하였으며, 산전 혈액검사는 정상이었다. 임신 제 2삼분기와 3삼분기에 실시한 초음파 검사상 양수 과다증이 관찰되었다. 분만 전에 인위적으로 양막을 터뜨렸을 때 양수는 맑은 색깔이었다. 환아의 출생 이후 아프가 점수는 1분에 9점, 5분에 9점이었다. 환아는 빈맥, 빈호흡, 저산소증을 보였다. 신체 검진상 환아는 다량의 구강 분비물을 보였고, 호흡 곤란과 복부 팽만을 나타냈다. 우측 폐의 아랫엽에서 악설음이 들렸다. 환아의 항문은 정상이었다. 입위관이 삽입되었고 기관내 삽관이 진행되었다. 제정맥에 카테터가 삽입되었다. 환아의 흉부 단순촬영 소견은 다음과 같다. 다음 중 환아의 진단으로 가장 적절한 것은 무엇인가?

1. 양측 후비공폐쇄

2. 선천적 횡격막 탈장

3. 식도 폐쇄 및 식도기관루

4. 식도폐쇄

5. 태변 흡인 증후군

정답은 무엇일까요?

<정답> 3

<해설>

3번 보기에 대한 해설

식도와 기관의 기형은 흔한 편이며 약 1/3500의 확률로 나타난다. 제태연령 4-5주에 형성이 부적절할 경우 다양한 양상의 식도 폐쇄와 식도기관루가 발생할 수 있다. 가장 흔한 종류는 근위부 식도 폐쇄가 있으면서 원위부 식도가 기관과 샛길을 형성하는 것이다.

산전 초음파 상에서 양수 과다증이 발견되었는데 이는 식도 폐쇄로 인해 환아가 양수를 삼키지 못하기 때문에 발생한다. 이런 경우 출생 직후의 증상은 침을 과도하게 흘리는 것과 첫 모유 수유 후에 숨이 막히는 증상, 기침, 역류 등이다. X-ray상에서 입위관이 proximal esophagus까지는 보이지만 그 이후로 통과할 수 없는 것으로 보아 식도 폐쇄일 가능성이 높다. 식도기관루가 존재하는 경우 공기가 위장관으로 들어가게 되는데, 따라서 위와 장은 숨을 쉴 때마다 팽창될 수 있으며 이는 기계환기 환아에서 더욱 심하다. 또한 위액아 원위부 식도로 역류할 수 있는데 이 경우 식도기관루 때문에 이 위액이 기관지를 통해 폐로 넘어갈 수 있고, 결과적으로 aspiration pneumonia (흡인 폐렴) 를 유발할 수 있다. 환아의 악설음과 X-ray상 RLL의 infiltration은 폐렴을 시사한다.

실제로 기도와 식도의 기형이 있는 환아중 약 반수가 다른 기형을 가지고 있기 때문에 척추질환, 항문폐쇄, 심장질환, 식도기관루, 신장질환, 사지에 대한 평가가 이루어져야한다.

1번 보기에 대한 해설

Bilateral choanal atresia는 특징적으로 모유수유시 청색증과 호흡곤란이 나타나지만 아이가 울면 호전되는 양상을 보인다.

2번 보기에 대한 해설

Congenital diaphragmatic hernia는 생후 청색증과 호흡곤란을 보인다. 산전 진찰시에는 식도가 눌려서 양수과다증이 관찰될 수는 있다. 하지만 복강내 장기가 흉곽으로 밀려올라가면서 scaphoid-appearing abdomen이 보인다. 게다가, X-ray상에서 심장이 치우쳐있으며, 장이 흉곽에 있고, 배에는 가스가 없는 것을 확인할 수 있다. 환아의 경우 X-ray상 장이 복강내 잘 있는 것을 확인할 수 있다.

4번 보기에 대한 해설

기관식도루가 없는 단일 식도폐쇄는 드물고 수유시 급작스런 호흡곤란을 보이지 않는다.

5번 보기에 대한 해설

예정일이 지나 출생된 아이는 자궁 내에서 태변을 배출할 위험이 증가한다. 태변 흡인은 호흡 곤란을 일으킬 수 있고, 신생아가 이미 자궁 내에서 태변으로 오염된 양수를 먹었다면 x-ray에서 폐의 infiltration을 관찰할 수 있다. 하지만 양수가 깨끗한 색깔이었으므로 이 보기의 가능성은 떨어진다.

생후 하루된 여아가 신생아실에서 정기 검사를 받고 있다. 여아는 만삭으로 24세 산모로부터 정상 질식분만으로 태어났다. 1분 아프가 점수는 7점, 5분 아프가 점수는 8점이었다. 산전에 산모는 무증상 새균뇨가 있었고 이는 항생제로 치료되었다. 산모는 임신기간동안 멀티비타민제제를 복용하였다. 아이의 신체점진상 유선 비대 소견을 보였다. 대음순은 약간 부어있었으며 질출혈이 관찰되었다. 다음 조치로 적절한 것은 무엇인가?

1. 구강 도말

2. 부신 영상촬영

3. 난소 영상촬영

4. 요중 코르티코스테로이드 전구체 측정

5. 관찰

정답은 무엇일까요?

<정답> 5

5번 보기에 대한 해설

유선이 비대되며, non-purulent vaginal discharge (leukorrhea), milduterine withdrawal bleeding이 관찰될 수 있다. 이는 경태반으로 모체의 에스트로겐에 노출되며 나타나는 정상 생리학적 반응이다.

1번 보기에 대한 해설

과거에는 buccal smear가 터너 증후군 진단을 위해서 사용되었지만 이제는 유전자 검사가 사용되고 있다.

2,4 번 보기에 대한 해설

부신 imaging과 urinary corticosteroid precursor 측정은 congenital adrenal hyperplasia를 진단하기 위한 검사이다. 여아의 경우는 남성화된 생식기를 보이거나, clitoromegaly를 보인다.

3번 보기에 대한 해설

4번 보기에 대한 해설

난소 초음파 촬영이나 호르몬 검사 (FSL, LH)검사는 유아기 이후에 유방발육을 보이는 환아에서 유용하다.

생후 5일된 여아가 생후 첫번째 정기검진상 내원하였다. 환아는 첫 임신인 산모에게 만삭에 정상 질식분만으로 태어났다. 환아는 3일전에 퇴원하였고, 1-3시간 간격으로 15분씩 모유수유를 하고 있었다. 환아는 하루에 5-6번 기저귀를 적셨으며, 매일 3-4번 황색 무른 변을 누었다. 환아의 출생체중은 3.4kg이었고, 지금 체중은 3.26 kg이었다. 신체검진상, 환아는 정신이 명료하고 앞 숫구멍이 열려있었고 부드럽게 만져졌으며 편평했다. 환아의 점막은 건조하지 않았으며 모세혈관 재충만시간은 2초 미만이었다. 손발의 껍질이 벗겨지고 있었으며 말단 청색증이 있었다. 환아의 기저귀는 다음과 같다. 이 환아에 대한 다음 조치는 무엇인가?

1. 식이를 이대로 지속하고 관찰한다.

2. 수액을 정주한다.

3. 혈액검사로 전해질을 확인한다.

4. 모유수유 외에도 분유를 먹일 것을 권장한다.

5. 소변검사를 시행한다.

정답은 무엇일까요?

<정답> 1

<해설>

1번 보기에 대한 해설

이 만삭 신생아의 경우 신체검진상 정상이다. 손발의 피부가 건조하고 벗겨지는 것은 신생아가 출생 후 자궁 외의 건조한 환경에 적응하는 과정이다. 기저귀에 분홍색으로 묻어나는 것은 uric acid crystal 이다. 요산 분비는 출생시에 높고 청소년기가 되면 줄어들어 성인의 수준으로 유지된다. Uric acid crystal은 모유수유를 막 시작한 첫주에 나타나거나, 몇 달 후 아이가 밤새 잠을 자고 일어나서 아침에 소변을 볼 때 흔히 관찰된다.

환아의 몸무게가 출생시보다 4%정도 감소되기는 하였으나, 정상적으로 신생아는 생후 5일내 출생 체중의 5%가량이 줄어들 수 있는데 이는 수분이 빠지기 때문이다. 체중 감소는 모유 수유만 하는 아이에서 뚜렷하게 관찰되는데, 어머니의 모유량이 아이에게 충분할만큼 많아지면서 증상이 호전된다. 이 경우 자주 모유를 주는 것이 권장되며 아이의 탈수에 대해서 산모에게 충분히 교육을 해야한다.

탈수가 있는 경우 경우 점막이 건조하고, 숫구멍이 움푹 들어가있고, 소변량이 감소된다. 일반적으로는 생후 첫주에는 하루에 적시는 기저귀의 개수는 출생후 일수와 동일해야한다. 출생 후 일주일이 지나면 정상적으로 아이는 하루에 기저귀를 6개 이상 적셔야한다. 출생 체중은 생후 10에서 14일 사이에 회복뒤어야한다.

2번 보기에 대한 해설

수액 정주는 경구로 제대로 식이를 할 수 없는 탈수된 아이에게 실시된다. 이 아이의 경우 탈수가 심하지 않으므로 수액을 정주하는 것은 부적절하다.

3번 보기에 대한 해설

혈청 전해질 중에서도 특히 혈청 나트륨은 탈수의 지표로 사용될 수 있다. 출생 체중의 7% 넘게 체중이 감량되거나 탈수되어보이는 아이의 경우 생명에 위혐을 가할 정도로 hypernatremic dehydration이 진행되어있을 수 있다. 하지만 이 환아의 경우 탈수 되어있지 않으므로 전해질 검사는 불필요하다.

4번 보기에 대한 해설

분유는 모유수유를 적절히 진행함에도 불구하고 7% 넘게 체중 감소가 있는 아이에서 권장된다.

5번 보기에 대한 해설

Urinary uric acid crystal의 경우 아주 드물게 purine metabolism의 장애 (Lesch-Nyhan syndrome)일 가능성은 있지만 대부분은 정상이라고 안심시키고, 아이가 잘 먹고 잘 자라고 소변을 정상적으로 보고 있다면 더 이상의 검사가 필요없음을 알려주어야한다.