c.c 소변이 붉어요 (26/F)  BP 120/80, PR 95, RR 18, BT 37.2°

정신이 약간 혼미해 보이는 여성이 아침에 소변이 검붉게 나왔다며 내원. 어제 밤에 자살을 하려고 수면제를 수십 알 먹었음. 소변에 clot (-), 처음부터 끝까지 검붉음. Dysuria (-) 다리랑 엉덩이만 많이 아픔.

소변 양이 오늘 아침 매우 적었음.

Past history: 우울증 (5년전), 불면증(5년전).   Medication: 우울증 약 및 수면제

P/E: CVAT (-/-), 엉덩이 부위 압통. PTPE (-/-)

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염두에 둔 진단명: rabdomyolysis ,  감별할 진단명: acute tubular necrosis, acute interstitial nephritis

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

사진은 혈뇨와 전혀 관련없고 오늘 저녁으로 먹고싶은 피자

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. rhabdomyolysis  

- 정의: 골격근이 파괴되어 근육섬유의 myoglobin 유출이 endogenous nephrotoxin으로 작용하여 AKI

- 원인: 심한 운동, 약물(statin), 외상, 경련, 감염

- 증상: 쇠약, 통증, 부종, 근경련, 일부 무증상, dark or cola urine

- 치료: 수액(1^st line), 이뇨제(loop diuretics, thiazide는 고칼슘혈증 유발하므로 쓰면 안됨), 투석

2. Acute tubular necrosis

- 원인: sepsis, ischemia, direct toxic injury.

- 케이스 환자와는 관련 없지만, Prerenal azotemia가 지속되는 경우에 ATN으로 진행 가능.

- 검사: 요현미경검사에서 muddy brown granular cast. 나머지 검사는 AKI 소견에 합당.

3. Acute interstitial nephritis

- 원인: drug(거의 모든 약물이 유발 가능), infection, idiopathic, sarcoidosis.

- 특징: 약물 섭취와 양적 관계가 있는 것이 아니다. 같은 약물 또는 비슷한 약물에 노출되면 재발한다.

- 증상: rash, fever, eosinophilia이지만 triad를 모두 보이는 사람은 10%. 잠복기는 사람마다 다양

- 검사: Cr 상승. Eosinophiliuria, eosinophilia, WBC/RBC/WBC cast in urine. 드물게 단백뇨.

- 치료: 특별한 치료는 없음. 약 중단, steroid trial

제가 개인적 공부 목적으로 만든 자료이고, 검증이 되지 않은 자료입니다.
상황에 맞추어 더 적절한 채점 기준 및 코멘트를 생각해보시면 될 것 같습니다.
친구들과 연습해보시라고 파일 첨부합니다.

hematuria.pdf

c.c 손이 떨려요   51세 남환.  V/S BP 130/76 PR 67 RR 11 BT 36.6

오른 손의 떨림으로 내원. (onset: 1YA). 텔레비전을 볼 때 손을 올려두면 떨음. 걸음 느려지고 목소리도 원래는 쩌렁쩌렁했었는데 바뀜. 손글씨도 작아진 편. 기억력은 좋음. Dizziness (+, 일어설 때), sweating(-)

Past history: 당뇨병 (6년)           Family history: 아버지가 손을 많이 떠는 편.

P/E: 오른손 안정 떨림. 오른팔 톱니바퀴 경축. Rapid alternating test에서 우측 팔의 현저한 떨어짐.

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감별할 진단명

Parkinson’s disease, Essential tremor, Diabetic neuropathy

설명                            황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

케이스 설명

1. Parkinson’s disease

-진단(다음 중 2개 이상이며, tremor at rest와 bradykinesia중 하나는 반드시 있어야함)

tremor at rest, bradykinesia, rigidity, loss of postural reflexes, flexed posture of neck/trunk/limb, freezing

-원인: loss of melanin-containing neurons & presence of lewy bodies in substantia nigra.

Striatum에 도파민 감소

-증상: 목소리가 작아짐. 가면양 얼굴. Dysarthria. Micrographia. Resting tremor. Cogwheel rigidity. Gait

Disturbance(shuffling, freezing, 더 자주 넘어짐, 보폭이 작아지고 양 발 사이의 간격 좁아짐).

Postural instability.

-전신 증상:

GI) constipation

sensory symptoms) pain, paresthesia, numbness, hyposmia

GU) bladder problem, sexual dysfunction

Neuro) sleep fragmentation, RLS, RBD, depression, anxiety, delusions, hallucinations, dementia

Others) orthostatic hypotension, fatigue

-치료: levodopa, dopamine agonists, selective MAOB inhibitors(selegiline, rasagilie), anticholinergic agents,

NMDA antagonists

수술적 치료로 thalamotomy, pallidotomy, deep brain stimulation

2. Side effects of Levodopa

-peripheral: nausea/vomiting, cardiovascular dysfunction, 다리 부종

-Central: drowsiness, hallucination, mental change, impulse control disorder

 
제가 개인적 공부 목적으로 만든 자료이고, 검증이 되지 않은 자료입니다.
상황에 맞추어 더 적절한 채점 기준 및 코멘트를 생각해보시면 될 것 같습니다.
친구들과 연습해보시라고 파일 첨부합니다.

tremor (2).pdf

C.c 살이 자꾸 빠져요 52/M BP 140/90, PR 70, RR 15 BT 36.5

1개월 안에 4kg 빠짐. 키 177cm, weight 68kg

운동은 일주일에 원래 3번 하는데 살이 빠지고서부터 피곤해서 운동을 못 가고 있음.

최근 목소리가 굵어졌고 신발을 한 치수 키워서 신고 있음. 외모가 변했다는 이야기를 들음.

시력이 나빠진 것 같음 (침침).

Polyuria (+), thirst (+), 입마름 (+) sweating (+)

Past history: none

P/E: 시야가 좁아져 있음. 갑상샘 비대.

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염두에 둔 진단명: diabetes mellitus, hypertension이 동반된 acromegaly

사이시험

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환자에게 필요한 검사를 쓰시오.

IGF-1, pituitary MRI, fasting glucose level & HbA1c

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 설명

Acromegaly 말단 비대증

-원인: pituitary tumor, pituitary adenoma 등

-증상: 손 발 크기 증가, 턱 튀어나옴, 목소리 굵어짐

-질환: hypertension, 관상동맥질환, 부정맥, colonic polyp (대장암 발생도 증가), sweating, goiter, 당뇨병

-진단: IGF-1(screening test), OGTT(확진 검사, GH suppression이 안됨)

-치료: 수술적 제거(TSA), 약물치료(octreotide, bromocriptine)

-f/u: OGTT, IGF-1

제가 개인적 공부 목적으로 만든 자료이고, 검증이 되지 않은 자료입니다.
상황에 맞추어 더 적절한 채점 기준 및 코멘트를 생각해보시면 될 것 같습니다.
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weight loss (2).pdf

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c.c 아기가 작아요(10세 여아)

Vital sign 100/57 PR 90 RR 16 BT 36.6

키 122.3 cm (<3 percentile), 몸무게 24.3 kg (~10 percentile)

또래에 비해서 키가 자라지 않아서 내원. 먹기는 최근 들어서 더 식욕이 불어서 왕성하게 잘 먹음.

가족 중에 키가 작은 사람은 없으며, 늦게 자란 사람은 없음.

성장판이 닫혔는지 궁금해서 정형외과에 가보았을 때 성장판은 있으나 골연령이 13세라는 말을 들음.

아팠던적/주산기 문제 등 없음. 최근에 키가 안 큰다고 한약을 한 달 간 먹어 보았으나 효과 없었음.

생리는 9살 때부터 시작. 유방 tanner 4 pubic hair tanner 3.

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염두에 둔 진단명

특발성 성조숙증

성조숙증

1) 정의: 2차 성징의 출현이 여아에서 8세, 남아에서 9세 이전에 나타나는 경우

           + 유방 발육과 음모 발현이 8세 미만에서, 초경이 9.5세 미만에서 발현될 때 그리고 남아의 경 우 고환비대 (4cc 또는 2cm 이상)이 9세 미만에서 발현될 때 성조숙증으로 간주

2) 분류: 진성 성조숙증 (시상하부-뇌하수체-생식샘 축이 조기 성숙) & 가성 성조숙증 (생식샘 자극 호르 몬과 관련 X) – 가장 많은 원인은 진성 성조숙증 중 idiopathic

3) 진단: 정의에 부합하는지 history taking, 신체진찰 및 골연령 측정, 성호르몬 농도 측정, 뇌의 기질적 병변에 의한 성조숙증 의심시 MRI 촬영

4) 치료: 특발성 성조숙증의 경우 4주마다 GnRH agonist 근육/피하주사

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아기가 작아요 CPX.pdf

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c.c 아기가 늦는 것 같아요 (24개월 남아) height 86.2(50 백분위수) weight 10.3kg (5백분위수)

Vital sign 90/60 PR 120 RR 22 BT 37.2      

40주 0일에 자연분만으로 3.3kg으로 태어난 남아. 여태껏 아픈 적 없었으며 예방접종 다 맞았음

아기가 선 것은 15개월. 지금도 서기는 하지만 엎드려 뻗친 자세에서 한참을 씨름하다가 선다. (gower’s sign). 또래 아이들은 잘 뛰어다니는데 뛰지도 못해서 걱정이 됨.

아기가 어릴 때는 더 생긋생긋 잘 웃었는데 갈수록 더 무표정해지고 잘 웃지 않음.

언어는 간단한 문장을 말하고 엄마 말은 다 알아들음.

가족 중에 (아기 어머니의) 오빠가 아주 어릴 때 쇠약해서 죽었다고 알고 있음.

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염두에 둔 진단명: muscular dystrophy, 그 외 대사근병증

                     척수 근육위축(SMA)는 영아기부터 시작, 선천 근병증은

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정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

평가 항목은 학장단 CPX 내용입니다.

Focused history를 위하여 필요 없는 내용은 자의적을 빼셔도 됩니다.

근 디스트로피 Muscular Dystrophies

골격근의 쇠약을 특징으로 하고, 임상 양상과 원인이 되는 유전자가 다양하다. 말초-근육 질환과 근 디스트로피는 다른데, 근 디스트로피는 유전성이고, 신경이 아니라 근육이 일차적으로 쇠퇴하는 것이다.

-       Duchenne muscular dystrophy (XR 유전)

           가장 익숙한 질병. 출생 시나 영아 초기부터 바로 증상이 나타나는 경우는 드물고 걷기 시작하고        나서부터 진단 가능.

           오리걸음 (waddling gait), lordosis, gower’s sign이 특징. 점차 얼굴 근육도 침범되어 무표정해짐.

           결국 심기능 상실, 호흡 부전 등으로 사망.

           10세 미만에 나타나면 Duchenne, 10세 넘어서 나타나면 Becker라고 흔히들 생각한다.

-       해당 환아에서 진단을 위해 할 검사

CK, biopsy, 분자유전검사

(최근에는 혈청 CK와 dystrophin 유전자 검사로 biopsy 없이도 확진 가능)

친구들과 연습해 보시라고 파일 첨부합니다.

아기가 느려요 CPX.pdf

c.c 손이 떨려요 (2년 전부터 시작)   18세 남환. V/S BP 118/63 PR 67 RR 15 BT 36.2

2년 전부터 시작된 오른쪽 손의 떨림으로 내원. 떨림은 점점 더 심해졌으며, 왼쪽 손으로도 퍼지고 머리, 다리 등도 떨리기 시작하여 내원. 최근들어 더 잘 잊어버리고 학교 성적이 급격히 나빠짐.

먹는 약: 우울증이 있어서 우울증약을 먹고 있음. 화가 나면 잘 참지 못함.

FHx: 아버지 50세이고 치매.

악화 인자: sustained abduction of the arms, with flexed elbows and palms facing downward

Dysarthria (+) fatigue (+) dyspepsia (+)

P/E) Motor exam – generalized hypertonia, wing-beating tremor

눈 – kayser-fleischer ring in both eyes

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염두에 둔 진단명: Wilsons’s disease

Wing beating tremor는 multiple sclerosis, tumors, or stroke에서도 나타날 수 있다고 한다.

케이스 참고

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmicm1312190

케이스 설명

0. Wilson’s disease

- 정의 : ATP7B gene의 돌연변이로 인해 나타나는 상염색체 열성 질환.

- 병태생리: ATP7B gene 유전자에 돌연변이가 생기면 biliary copper excretion에 문제가 생기고, 체내에 구리가 쌓이게 된다. 구리가 체내에 침착되며 산화 손상을 주게 된다. 간에서 구리는 처음에는 metallothionein에 붙어 있다가, 이 물질이 더 이상 구리를 수용하지 못하게 되면 간 손상이 시작된다.

- 특징: low ceruloplasmin.

- 증상

간 질환: hepatitis, cirrhosis, elevated serum aminotransferase levels, jaundice, hepatic encephalopathy,    hepatic failure

신경 질환: dystonia, incoordination, tremor, dysarthria, dysphagia, Autonomic disturbances(orthostatic            hypotension, sweating abnormalities, bowel, bladder, and sexual dysfunction), Memory loss,      migraine-type headaches, seizure, 집중력 떨어짐.

           sensory abnormality/muscular weakness는 나타나지 않음.

정신 질환: behavioral disturbance, loss of emotional control(temper tantrums, crying bouts), depression,            hyperactivity, loss of sexual inhibition

기타 증상: spontaneous abortions, amenorrhea, Cholelithiasis, nephrolithiasis, osteoarthritis, Microscopic            hematuria, Fanconi syndrome, Kayser-Fleischer rings

- 진단: reference – Harrison’s internal medicine, 19^th

Kayser-fleischer ring은 진단적 가치가 있으나, serum ceruloplasmin이 낮다고 다 진단할 수 있지 않음.

Urine copper measurement 역시 진단적 가치가 있고 중요. (levels >1.6 μmol (>100 μg) per 24 h)

진단의 gold standard는 liver biopsy이고, 정량적으로 copper를 생검물에서 잰다.

- 치료: penicillamine + pyridoxine. Trientine(less toxic)

신경학적 증상이 있을 경우 tetrathiomolybdate (TOC), 그 외 다른 약제 쓰면 신경학적 증상이 악화됨

tremor case.pdf

친구들과 연습해보시라고 자료 올립니다.

2021.01.03    65세이므로 AVR이 더욱 적합합니다. TAVI -> AVR로 수정하겠습니다

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c.c 기절했어요 75/M 이름 김변비 160/122 PR 62 RR 12 BT 36.3

똥을 싸다가 기절해서 정신을 차려보니 화장실 바닥에 누워있어서 놀라서 병원에 달려옴. 실신 직전 땀이 나고 가슴이 조이는 느낌이 들었다. 이전에도 지하철에서 역을 놓칠 뻔해서 일어나다가 쓰러졌으나 잠시후 의식이 들어서 집에 간 적이 있음.

스트레스에 대해서 물어볼 시: 최근에 자식들 몰래 연금으로 비트코인을 하다가 날려서 조마조마함

DOE(+), occasional angina (aggravated after meal & exercise), palpitation (-), dry cough (+) constipation (+)

Headache (-), seizure (-), gait abnormality (-)

Social history: 일주일에 소주 두 병, 담배는 하루 반갑 x 10년, 예전에는 하루 두 갑 x 30년

Past history: DM, dyslipidemia, HTN (+ 각 질병에 따른 Medication)

P/E: paradoxical splitting of S2, systolic ejection murmur(crescendo-decrescendo type), bilateral crackles in the bases (lung), no jugular vein distension.

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염두에 둔 진단명: Aortic Stenosis

감별해야 할 진단명: Aortic stenosis, 상황실신, 기립성 저혈압, Vasovagal syncope, 히스테리 실신

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환자에게 시행할 검사를 쓰시오

EKG, Echocardiography, tilt test

환자에게 근본적으로 필요할 것으로 생각되는 치료를 쓰시오

AVR

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 설명

0. 대동맥판 협착증

- 원인: 노화, rheumatic fever

- Risk factor: 고령, 당뇨병, 흡연, 고지혈증, 남성(atherosclerosis 위험인자 공유)

- 자연 경과: LV 배출로 폐쇄 à LVH à 증상 (syncope, angina pectoris, DOE)

- Sx: triad(syncope, angina pectoris, DOE), 돌연사, CHF(m/c cause of death)

- 진찰 소견: S1 normal, S2 paradoxical splitting (호기에 split 들릴 때), systolic ejection murmur(우측 2^nd ICS와 흉골 좌연에서 잘 들림, 목으로 방사되는 소견), S4(atrial gallop)

- Tx: 중증 대동맥판 협착증인 경우 nitrate가 흉통 호전에 도움. Diuretics, 혈관확장제는 주의.

           TAVI: 경피적으로 대동맥 판막을 삽입, 고령이나 심기능저하 환자에서 선택적으로 시행

           대동맥판 치환술

- 수술 치료의 적응증: 중증의 대동맥 협착증(판막 1cm2 미만, 평균 압력차 40mmHg 이상, 최고 속도 4m/sec 이상)에서 증상이 있고, 운동부하검사에서 증상 혹은 저혈압이 발생하고, 좌심실 구혈율이 50% 미만인 경우

연습하시라고 자료 첨부합니다.

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syncope.pdf

c.c 소변을 많이 봐요 (42/F)  BP 182/100, PR 77, RR 18, BT 37.0°

소변을 많이 보고, 물을 많이 마시고, 밤에도 2-3번 소변을 봄. 한 5년 전부터 그랬는데, 요 근래 건강 프로그램 보다가 당뇨가 아닌가 싶어서 옴. 워낙 피곤하고, 기운이 없는데다가 커피를 좋아해서 하루 4잔 마심. 스트레스에 대해서 물어보면 최근들어 더욱 울적하다고 대답. 원래는 기분이 좋았었고, 며칠 밤을 새도 피곤하지 않았고, 업무 성과도 좋았는데 회사에서 금전 문제로 사고를 한 번 치고 정신병원에 가서 조증을 진단 받고 리튬 복용중.

Fatigue (+), lethargy (+), weight change (-) edema (-) abdominal pain (-) headache (-), palpitation (-), chest pain (-)

Extremities: 다리가 자주 경직되고, 손빌이 저림.

Past history: HTN (4년 전).  Family history: 아버지가 심장 질환으로 작년에 스텐트

Drug: 고혈압약 4가지 종류 다 먹는데도 잘 조절이 안 됨. (리튬은 anxiety 물어볼 시 대답)

P/E: 전부 노말, PTPE (-), abdomen unremarkable

황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

염두에 둔 진단명: Primary aldosteronism, nDI

DDx 할 진단명: DM, simple caffeine overuse, primary aldosteronism, nDI caused by lithium intake

검사: 공복혈당, serum aldosterone to plasma renin ratio(screening), electrolyte (특히 Ca, K), 24hr urine volume/osmolality 검사 (이후 수분제한검사로 nDI 확진), urinalysis

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

사진은 케이스와 전혀 관련없는 에비츄

케이스 참조

http://www.turner-white.com/memberfile.php?PubCode=hp_apr04_primary.pdf

http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0037/ea0037EP1211

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4201409/

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. Primary aldosteronism

- 정의: RAAS system의 균형에서 벗어나서 aldosterone 혼자 왕창 분비되는 상태. Renin↓

- 원인: bilateral cortical nodular hyperplasia (m/c, 60%), adrenal adenoma(aldosterone-producing)

- 임상 양상: diastolic HTN, hypokalemia (skeletal weakness, leg cramps, fatigue, limb paralysis, paresthesia), hypocalcemia (손발저림, 감각 이상, tetany), glucose intolerance

Hypokalemic nephropathy로 인해 polyuria, polydipsia, nocturia, azotemia가 생김. Edema가 없는 것이 특징적. 하지만 proteinuria, renal failure가 많이 생김.

- 검사 소견: plasma aldosterone ↑ Plasma renin↓, hypokalemia, hypokalemic metabolic alkalosis, hypernatremia

- 진단: serum aldosterone to plasma renin ratio (screening) à salt or saline loading test (확진 검사 – aldosterone 분비가 억제되지 않음을 관찰)

  Abdomen CT, MRI로 mass 확인

- Tx: 심한 hypokalemia는 KCl IV로 교정. Unilateral adrenal adenoma는 수술적 절제이지만, bilateral adrenal hyperplasia는 약물적 치료 (spironolactone, triamterene, amiloride)

2. Diabetes insipidus workup

증상 확인 à 24hr urine output > 50mL/kg (다뇨 확인) à 24hr urine osmolarity

           If over 300 mosmol/L, solute diuresis

           If less than 300mosmol/L, water diuresis à DI

DI 확인 step: water deprivation test

Or  Basal plasma AVP 측정

           If > 1pg/mL, nephrogenic DI

           If < 1pg/ml, Brain MRI (look for bright spot) à DDx between primary polydipsia/pituitary DI

Reference

Robert M. Carey  and Shetal H. Padia. Endocrinology: Adult and Pediatric, Chapter 108, 1871-1891.e6

파일 첨부합니다! 친구들과 연습해보시고 내용도 다시 되짚어보세요

polyuria.pdf

다른 CPX 케이스는 제 블로그에서 CPX 검색하시면 됩니다!

c.c 대변에서 피가 나와요 (29/F)  BP 98/55, PR 110, BT 39.0°

일주일 전에 배가 아프고 설사를 하고 열이 나서 (no rectal bleeding, no N/V) 동네 의원에서 항생제 처방 받고 먹은 뒤 나아졌음. 하지만 어제 저녁부터 3차례 피가 섞인 loose stool을 보아서 응급실에 내원.

3개월 전 결혼하였고, 신혼여행으로 필리핀 다녀옴. 직업은 가정주부. 피임은 안 하고 있음. 마지막 생리는 5주 전.

신체 검진: 얼굴 창백, dehydrated. Generalized abdominal tenderness, splenomegaly 2cm, painful hepatomegaly 1cm.

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염두에 둔 진단명: Salmonellosis

DDx 할 진단명: salmonellosis, shigellosis, IBD

히스토리 할 때는 반드시 ectopic pregnancy 감별해야함. Pelvic examination으로 blood가 vaginal origin이 아님을 알아내야함.

검사: Stool leukocyte & culture, Blood culture, CBC, imaging studies (X-ray, CT)

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 참조

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4712198/

 사진은 글의 내용과 전혀 관계 없는 에비츄 

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. Salmonellosis

- 병인: G(-) nonencapsulated aerobic rods. S. typic, S. paratyphi, S. schottmuelleri, S. hirschfeldii

- 임상 양상: fever, chill, malaise, diarrhea à constipation & abdominal pain, cough, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, rose spot (50%, 1주 전후 나타남), relative bradycardia (소장, 대장 점막의 peyer’s patch 통해서 bacteremia 거쳐 liver, spleen, BM, LN 등 RES에서 증식하는 것이 특징)

- 검사 소견: leukopenia, normocytic anemia, abnormal LFT, BM에도 typhoid cell

- 진단: B/U/S로 외우기 (1주에 blood culture, 2주에 urine culture, 3주에 stool culture)

           Blood culture는 1주에 90% 그러나 이후 양성률 떨어짐, urine은 2-3주에 30% (2주째에 분리 잘됨), stool은 2-3주에 80% (+)

           Most sensitive test: BM culture (4-5주에 90%), Serologic test: Widal test(2-3주)

- Tx: fluoroquinolone(DOC), 3^rd cepha, azithromycin, TMP-SMX

- Complication: 폐렴, 흉막 삼출, meningoencephalitis, 간염, 담낭염, 간농양, severe bleeding, 장천공 (2-3주경 최고 발생), leukopenia, DIC

- 재발: 치료 끝난 후 약 1-2주 후에 전형적 증상이 다시 발생한다. 이전 치료가 잘 들었다면 동일 치료제로 치료.

- 증상: diarrhea (sudden onset, voluminous, watery), abdominal pain, nausea, vomiting, bloating, malaise, fatigue, weight loss, fever(occasional)

- 진단: stool PCR, Stool에서 oocyte 찾는 것, immunofluorescence 등

- Tx: self-limited disease이고 2-3주이면 낫는다(면역 저하자에서). AIDS 환자에서 antiretroviral therapy를 하면 된다. 치료가 필요한 경우 Nitazoxanide

2. Shigellosis

- 병인: G(-), Shigella dysenteriae/flexneri/boydii/sonnei (앞이 가장 증상 심하고 뒤가 가장 약함)

- 증상: (잠복기는 12시간부터 2일까지) 복통, 발열 구토. Watery diarrhea à bloody mucoid diarrhea, urgency, tenesmus. 장 외 증상으로 HUS, reactive arthritis

- 진단: stool culture, CBC differential count. Serology는 도움이 되지 않음.

- 치료: 수액과 전해질 공급, ciprofloxacin (DOC), erd cepha. 장운동 억제제와 steroid는 금기.

Reference

Philip A. Chan M.D., M.S. Ferri's Clinical Advisor 2018, 17-24.e7

Aldo A.M. Lima  and Richard L. Guerrant. Goldman-Cecil Medicine, 350, 2133-2135.e2

파일 첨부합니다!

hematochezia.pdf

다른 CPX 자료는 제 블로그에서 CPX 검색하시면 됩니다.

c.c 설사를 해요 (40/M)  BP 92/54, PR 88, RR 15, BT 36.7°

한 달 전에 복통, 구토로 응급실 진료를 받고, 일주일 전에는 갑자기 시작된 수양성 설사 (without blood, mucus, tenesmus, fever)로 진료를 받고 퇴원하였는데, large volume watery diarrhea가 다시 시작되어 내원. 하루에 5번 화장실에 감.

Social history: 출장이 잦은 회사원. 두 달 전부터 아내와 이혼 소송중에 있음. 15일 전 태국 다녀옴. Smoking 0.5 x 12 였으나 2년 전 끊음. Alcohol 3병/주 였으나 2년 전 치료받으면서 끊음.

Weight loss -7kg (in 2 weeks, 178cm – 58kg). Fever (-), melena/hematochezia (-/-) urgency/tenesmus (-/-) fatigue (+), weakness (+), dizziness

Past medical history: 2년 전에 비전형 결핵으로 고생하였음.

신체 진찰: Cachexic. dry oral mucosa, decreased skin turgor, bilateral upper quadrant abdominal tenderness, hypoactive bowel sound, rebound tenderness (-). DRE unremarkable. 목과 겨드랑이에 2cm 림프 몇 개.

 황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

염두에 둔 진단명: AIDS 환자에서 cryptosporidium 감염

DDx 할 진단명: IBS, IBD, giardiasis,

검사: Stool leukocyte & culture, stool stain (for bacteria & parasite), colonoscopy, CBC

바로 필요한 처치는? Hydration

정답은 아니고 제가 만든 문제입니다! (채점 항목까지)

참고만 하세요

케이스 참조

https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(16)30516-X/fulltext

케이스 설명                황금오리가 되고 싶은 분홍오리 http://goldenduck.tistory.com

1. AIDS

- 병인: HIV-1 (드물게 HIV-2) virus에 의해 CD4-T cell이 기능하지 못하게 되어 면역력 저하

- 진단: HIV infection이 있으면서 CD4 cell count is <200 or <14% of total lymphocyte인 경우에 진단

Screening: ELISA, 확진: Western blot, 가장 빠르게 결과를 알 수 있는 방법은 p24 antigen assay

- Symptoms: Nonspecific. 증상이 없을 수도 있다. 기회 감염으로 인해 알게됨 (strongyloidiasis, toxoplasmosis, cryptococcosis, histoplasmosis, cytomegalovirus, herpes simplex, mycobacterial disease, candida, cryptosporidia spp. Diarrhea, pneumocystis jiroveci pneumonia, kaposi’s sarcoma, primary brain lymphoma, invasive cervical carcinoma etc.) 그 중 흔한 것은 호흡기계에서는 PCP, TB, bacterial pneumonia, fungal pneumonia, CNA에서는 toxoplasmosis, TB, GI에서는 cryptosporidiosis, isosporiasis, CMV, 그 외에 lymphoma, kaposi’s sarcoma 등이 있다.

- Tx: 치료는 CD4 cell count와 관련 없이 시작해야한다. 초치료 병합요법(HAART)으로는 NRTI 2가지, NNRTI 1가지/ NRTI 2가지 + PI 1-2가지를 사용한다.

           Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) 류로 tenofovir, zidovudine, lamivudine, abacavir          등을 사용한다.

           protease inhibitor로는 saquinavir, amprenavir, indinavir, nelfinavir 등을 사용한다.

           Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) 로는 nevirapine, delavirdine, efavirenz,   etravirine, rilpivirine 등을 사용한다.

           integrase inhibitor 로는 raltegravir, elvitegravir, and dolutegravir 를 사용할 수 있다.

2. Giardiasis

- Giardia lamblia 감염에 의해서 생기는 설사병. 기생충 감염으로 인한 설사의 가장 흔한 원인. 여행 다녀와서 1-2주 이후까지 문제가 되는 설사병이라면 기생충 감염일 확률이 높음. 대부분의 세균 감염은 살모넬라같은 독한 녀석이 아니라면 그 전에 나음…

- 증상: diarrhea, abdominal cramps, weakness or malaise, nausea, weight loss, anorexia, abdominal distension, vomiting

열과 혈변은 흔한 증상은 아님. 잠복기는 1-2주이며 loose, foul-smelling stool이 특징이며 배가 불러오르고, 경련성 통증을 호소한다.

- 진단: 예쁜 람블편모충의 cyst를 변에서 확인하는것. Enzyme immunoassay를 시행할 수도 있음.

- Tx: Metronidazole

Image from Goldman-Cecil Medicine. (Nash, Theodore E.; Hill, David R.... Published January 1, 2016. Pages 2135-2138.e2. © 2016.)

3. Cryptosporidiosis

- Cryptosporidium parvum감염에 의해 생기는 질환이다. AIDS, 면역 저하와 크게 관련이 있다. 오염된 물로 전파된다.

- 증상: diarrhea (sudden onset, voluminous, watery), abdominal pain, nausea, vomiting, bloating, malaise, fatigue, weight loss, fever(occasional)

- 진단: stool PCR, Stool에서 oocyte 찾는 것, immunofluorescence 등

- Tx: self-limited disease이고 2-3주이면 낫는다(면역 저하자에서). AIDS 환자에서 antiretroviral therapy를 하면 된다. 치료가 필요한 경우 Nitazoxanide

Reference

Philip A. Chan M.D., M.S. Ferri's Clinical Advisor 2018, 17-24.e7

Aldo A.M. Lima  and Richard L. Guerrant. Goldman-Cecil Medicine, 350, 2133-2135.e2

케이스 파일 첨부합니다.

diarrhea.pdf

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